鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜治療Vancouver B1型假體周圍骨折的臨床療效

檀臻煒,姚一民,婁延舉,陳一平,李興鑫,汪丙昂

鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜治療Vancouver B1型假體周圍骨折的臨床療效

檀臻煒,姚一民,婁延舉,陳一平,李興鑫,汪丙昂

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折Vancouver B1型的治療策略及臨床療效隨訪。方法2005年1月～2014年6月我科應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜治療10例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折Vancouver B1型患者,對其臨床資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果10例均得到有效隨訪,無感染、內(nèi)固定松動斷裂、髖關(guān)節(jié)脫位、再骨折等并發(fā)癥,至末次隨訪骨折均愈合,髖膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折Vancouver B1型的有效辦法,值得推廣應(yīng)用。

鎖定鋼板;鈦纜;股骨假體周圍;骨折

目前人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)非常成熟,每年接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日益增多,而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的例數(shù)也隨之增多,其中初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折(perprosthetic femoral fracture,PFF)的發(fā)生率也越來越高,國外文獻(xiàn)報道發(fā)生率達(dá)到了 2.5%～27.8%[1］,PFF已經(jīng)超過感染、關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率,僅次于關(guān)節(jié)松動而成為全髖關(guān)節(jié)翻修的第二大原因[2］。自2005年1月以來,我科采用鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜治療 10例Vancouver B1型的假體周圍骨折,取得了比較滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例10例,均為2005年1月～2014年6月我科收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折Vancouver B1型患者,其中女3例,男7例,年齡52～71歲,平均62.5歲,均存在明顯骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)置換原因：6例因股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA),4例因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)(FHA);骨水泥型假體3例,生物型假體7例。致傷原因：1例車禍,其余9例均為自行跌傷致PFF;骨折發(fā)生時間：關(guān)節(jié)置換術(shù)后14月至5年,平均2.1年。術(shù)前三維CT顯示無明顯假體松動、無明顯骨量丟失,術(shù)中證實(shí)均為假體固定牢固無松動的B1型骨折。

1.2 治療方法 患者取側(cè)臥位,均采用持續(xù)硬膜外麻醉并置管,以骨折斷端為中心,在股骨外側(cè)行縱行切口,充分顯露股骨段假體及骨折斷端,仔細(xì)檢查骨折斷端是否合并假體松動,檢查確定假體無松動及骨量丟失后,予以手法復(fù)位骨折,用持骨器固定復(fù)位好的骨折端,并用鋼絲環(huán)扎臨時固定。取合適長度的股骨鎖定鋼板并安放于股骨外側(cè),先行普通螺釘適當(dāng)加壓骨折斷端,使鋼板盡量貼服于股骨;在假體遠(yuǎn)端行雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,在假體近端行單皮質(zhì)鎖定螺釘固定。在假體近端再行環(huán)扎2～3組鈦纜,以增加骨折近端的內(nèi)固定牢固程度。術(shù)中觀察骨折斷端的活動度,確保骨折斷端無微動。

術(shù)后第2 d即可在口服止痛藥后,行髖膝關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉,術(shù)后第2 w開始進(jìn)行主動屈髖及外展肌力康復(fù)訓(xùn)練。所有患者術(shù)后早期臥床休息,避免負(fù)重;6～8 w后復(fù)查平片并扶雙拐部分負(fù)重下康復(fù)訓(xùn)練;8～12 w復(fù)查骨折愈合良好后,逐步棄拐完全負(fù)重下康復(fù)訓(xùn)練。所有患者在術(shù)后均進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松和預(yù)防深靜脈血栓的治療。

2 結(jié)果

本組10例均得到有效隨訪12～36個月,平均18.5個月,至末次隨訪時,所有骨折均愈合,平均愈合時間為4.5個月,無感染、內(nèi)固定松動斷裂、髖關(guān)節(jié)脫位、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。至末次隨訪時,髖膝關(guān)節(jié)功能良好,Harris髖關(guān)節(jié)評分為 86～95分,HSS膝關(guān)節(jié)評分為 80～92分。

典型病例：患者,男,66歲,因右股骨頸骨折行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(生物型假體)。THA術(shù)后2年因自行摔傷致假體周圍骨折,術(shù)前判斷假體無松動且無明顯骨量丟失,術(shù)中證實(shí)為Vancouver B1型。采用鎖定鋼板內(nèi)固定加鈦纜進(jìn)行固定,術(shù)后4個月骨折完全愈合(圖1～3)。

3 討論

3.1 假體周圍骨折的原因分析 隨著近年來國內(nèi)人工關(guān)節(jié)技術(shù)水平的發(fā)展和手術(shù)規(guī)范化程度的提高,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、脫位等發(fā)生率明顯下降,而PFF已成為僅次于假體松動而需行再次手術(shù)的重要原因。PFF一般發(fā)生在術(shù)后半年至數(shù)年,分析其原因主要有：(1)THA術(shù)后假體周圍的應(yīng)力改變是假體周圍骨折發(fā)生的理論基礎(chǔ)[3］。特別是在骨水泥型假體中,骨水泥在股骨髓腔內(nèi)填塞很難達(dá)到均勻,柄部近端骨水泥較多、固定較牢,而柄遠(yuǎn)端骨水泥較少、固定相對不牢,這樣人工股骨柄與股骨髓腔內(nèi)的固定情況就出現(xiàn)了比較固定和相對活動的兩部分,在動靜交界處形成了力的支點(diǎn),當(dāng)下肢承受突然旋轉(zhuǎn)外力或其他外力時容易導(dǎo)致骨折[4］。而且髖關(guān)節(jié)置換患者年齡年輕化的趨勢較明顯,中老年患者置換后活動量明顯大于高齡的老年患者,置換術(shù)后長時間長距離行走甚至跑跳可引起股骨柄遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中而易引發(fā)骨折。本組3例骨水泥型假體中,有2例股骨柄遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)骨水泥明顯較少。(2)THA術(shù)后假體周圍骨質(zhì)變化是造成假體周圍骨折的重要因素。THR術(shù)后假體周圍骨質(zhì)變化主要是應(yīng)力遮擋效應(yīng)[5］、局部應(yīng)力集中及老年骨質(zhì)疏松發(fā)展等因素的共同結(jié)果。應(yīng)力遮擋效應(yīng)、局部應(yīng)力集中都會導(dǎo)致假體周圍局限性骨壞死和骨溶解[6］,導(dǎo)致骨質(zhì)密度和強(qiáng)度降低,加上老年患者存在骨質(zhì)疏松癥而未進(jìn)行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療,也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的加重和骨密度的進(jìn)一步減低,容易出現(xiàn)低能量骨折。(3)跌倒或外傷后局部應(yīng)力驟然加大、集中是PFF的直接因素。老年患者因骨質(zhì)疏松癥、肌力不平衡、血壓波動等因素導(dǎo)致易跌倒,跌倒時因人體解剖特點(diǎn)和下肢生物力學(xué)的因素,髖部尤其是股骨近端局部應(yīng)力驟然加大、集中,造成假體周圍骨折。本組患者除1例車禍外傷外,均為自行摔傷后而引起的骨折。

圖1 術(shù)前X片骨折移位明顯

圖2 術(shù)后第2 d骨折對位良好

圖3 術(shù)后5個月骨折愈合良好

3.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件 老年患者年高體弱,且多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病,而且二次手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)時間較長,手術(shù)風(fēng)險相對較大,充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件[7］。筆者體會是,患者入院后應(yīng)盡快進(jìn)行各項必要的檢查,術(shù)前抓緊時間請心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、營養(yǎng)科、麻醉科等相關(guān)科室會診,并積極治療各種慢性疾病,在最短的時間內(nèi)將患者身體情況調(diào)整到最佳狀態(tài)。進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前耐受力評估,積極治療原發(fā)病,加強(qiáng)支持療法,選擇好手術(shù)時機(jī)。具體措施為：對高血壓患者血壓控制在150/100 mmHg以下;糖尿病患者血糖控制在10.0 mmol/L以下,術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)用胰島素控制血糖至基本正常水平;骨質(zhì)疏松患者予以每天肌注一次鮭魚降鈣素50 IU;術(shù)后給予48～72 h鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,并繼續(xù)治療合并癥、保護(hù)心肺功能、維持水電解質(zhì)平衡。除此之外,對手術(shù)器械和植入物進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,除了準(zhǔn)備鎖定鋼板和鈦纜、鋼絲、克氏針等內(nèi)固定材料外,還要常規(guī)準(zhǔn)備加長型人工股骨柄,以防止術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動而無法單純行內(nèi)固定。還要積極與輸血科、ICU等科室聯(lián)系,以加強(qiáng)圍手術(shù)期安全。

3.3 術(shù)中注意事項及術(shù)后康復(fù)隨訪 由于本組PFF骨折類型均為 B1型,骨折部位無骨丟失或骨缺損、無股骨假體松動,因此僅需復(fù)位骨折并進(jìn)行牢靠固定[8］。此類骨折一般均為長斜形或者長螺旋形骨折,充分顯露骨折斷端后復(fù)位不難,復(fù)位后以克氏針或者鋼絲環(huán)扎臨時固定較為牢靠,然后安放股骨近端鎖定鋼板。在鋼板選擇時應(yīng)注意鋼板的長度,由于股骨假體的存在,鋼板一定要足夠長,遠(yuǎn)端以雙皮質(zhì)牢固固定,近端僅能行單皮質(zhì)固定,然后在假體近端再行環(huán)扎2～3組鈦纜,以增加骨折近端的內(nèi)固定牢固程度。在收緊鈦纜時要控制壓力在50～70 PA,壓力過小固定不牢,壓力過大又會影響骨折血供和導(dǎo)致再骨折。而且在收緊鈦纜時會進(jìn)一步使鋼板與股骨貼服,會使得已收緊的鈦纜松動,因此,要均勻收緊鈦纜,確保鈦纜都收緊并壓力適當(dāng)后,固定并剪斷多余的鈦纜。術(shù)中活動并觀察骨折斷端的活動度,確保骨折斷端無微動。術(shù)后根據(jù)患者術(shù)中骨質(zhì)條件、復(fù)位固定情況及全身情況,制定個性化康復(fù)功能鍛煉,并術(shù)后2～3個月內(nèi)加強(qiáng)門診隨訪,以進(jìn)一步指導(dǎo)患者的功能鍛煉。

綜上所述,鎖定鋼板結(jié)合鈦纜治療人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折Vancouver B1型,臨床效果良好,臨床上值得推廣。

[1］龐貴根,張濤．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的分類和治療進(jìn)展[J］．中國矯形外科雜志,2006,14(13)：995-997．

[2］Parvizi J,Vegari DN．Periprosthetic proximal femur fractures: current concepts[J］．J Orthop Trauma,2011,25:S77-S81．

[3］邱桂斌,溫進(jìn)杰,王兆偉,等.記憶環(huán)抱接骨器治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B1型假體周圍骨折 [J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,7(23)：589-590.

[4］譚志宏,肖景舟,黃遠(yuǎn)源,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥分析[J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):179.

[5］OegerH,Miettinen H,Arnala I,etal.Evaluation of periprosthetic bone sing dual energy x-ray absorptionmetry. Precision of the method and effect of operation on bone mineral density[J］.J Bone Miner Res,1996,11(10):1526.

[6］王陳立科,徐秋香,徐海濤.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥分析及處理[J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8):663.

[7］王福權(quán),駱燕禧,黃公怡,等.老年四肢骨折的內(nèi)固定治療[J］.中華骨科雜志,1991,11(4):242.

[8］周宗科,裴福興,楊靜,等．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍Vancouver B型骨折的治療[J］．中華創(chuàng)傷雜志,2006,22:803-806．

R 687.4

A

1004-0188(2016)11-1318-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.036

2016-04-10)

610021成都,解放軍452醫(yī)院骨科

汪丙昂,E-mail:wangbingang@hotmail.com