袁賢赟 吳駿 劉偉 賴蔚文

[摘要] 目的 比較經(jīng)椎旁肌入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的臨床效果，探討胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)的最佳顯露方式。 方法 選取2011年6月～2014年6月在本院就診的62例胸腰椎骨折患者，將其隨機(jī)分為治療組（24例）與對(duì)照組（38例）。治療組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)后正中入路治療。從Cobb角矯正率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛感覺(jué)程度等方面觀察兩組的療效。 結(jié)果 術(shù)后及未次隨訪顯示，兩組Cobb角均較術(shù)前顯著改善（P>0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的Cobb角比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，腰背肌鍛煉時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路固定治療胸腰段椎骨折，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；椎旁肌入路；傳統(tǒng)后正中入路

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0085-04

Effect observation of paraspinal muscle approach and traditional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar fractures

YUAN Xian-yun WU Jun LIU Wei LAI Wei-wen

Spinal Surgery，People′s Hospital of Yudu County in Jiangxi Province，Yudu 342300，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of paraspinal muscle approach and traditional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar fracture，and to explore the best exposure model of thoracolumbar fracture internal fixation surgery. Methods 62 patients with thoracolumbar fracture reated in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected and randomly divided into the treatment group（24 cases） and the control group（38 cases）.The treatment group was used paraspinal muscle approach，the control group was used traditional posterior median approach.The curative effect in two groups was observed，such as aspects of Cobb angle correction rate，operation time，bleeding volume and postoperative pain sensation degree and so on. Results Compared with before operation，the Cobb angle in two groups was significantly improved after operation and last follow-up（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups of the Cobb angle before and after the operation and the last follow-up（P>0.05）.The operation time in treatment group was shorter than the control group，bleeding volume in treatment group was less than the control group，and back muscle exercise time，get out of bed activity time was earlier than the control group，the difference was significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in visual analogue scale （VAS） score before operation（P>0.05）.1 week and 1 month after operation，the VAS score in treatment group was higher than the control group，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Paraspinal muscle approach in treating thoracolumbar fracture has advantages of less trauma，less bleeding ，simple procedure，recovery fast after operation.

[Key words] Thoracolumbar fracture；Paraspinal muscle approach；Traditional posterior median approach

胸腰椎骨折是脊髓損傷最重要的原因，占所有脊髓損傷原因的50%以上[1]。過(guò)去常用的傳統(tǒng)后路手術(shù)是從雙側(cè)棘突和椎板上廣泛剝離椎旁肌來(lái)顯露椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，常致使椎旁肌缺血壞死以及失神經(jīng)支配，因此術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)頑固性腰背疼痛、腰背肌無(wú)力等并發(fā)癥[2]，影響療效。椎旁肌間隙入路是指通過(guò)經(jīng)肌間隙入路直達(dá)螺釘入點(diǎn)的手術(shù)方案，以保留多裂肌的起止點(diǎn)，達(dá)到骨折復(fù)位內(nèi)固定。本研究比較經(jīng)椎旁肌入路與傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎骨折中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2014年6月在本院就診的62例胸腰椎骨折患者，將其隨機(jī)分為治療組（24例）與對(duì)照組（38例）。治療組，男14例，女10例；年齡32～58歲，平均45.8歲；受傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷11例，重物壓傷3例。對(duì)照組，男22例，女16例；年齡29～60歲，平均46.7歲；受傷原因：高處墜落傷28例，交通事故傷9例，重物壓傷3例。所以患者術(shù)前均行胸腰椎X線、CT和MR等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎壓縮性骨折或無(wú)后柱損傷的爆裂性骨折，且椎管占位<1/3；②選擇后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定者；③ASIA分級(jí)為E級(jí)，不需進(jìn)行椎管減壓術(shù)[3]；④手術(shù)時(shí)間在傷后2周內(nèi)；⑤隨訪時(shí)間>1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎壓縮性骨折伴有椎管狹窄，需要行椎板減壓、探查者；②手術(shù)時(shí)間在傷后2周以后者；③前后路同時(shí)使用者；④隨訪時(shí)間沒(méi)有達(dá)到1年者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組 全麻成功后患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，取以傷椎為中心的后正中皮膚做切口，長(zhǎng)約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，直至胸（腰）背筋膜層，再沿棘突旁1.5～2 cm處縱向切開腰背肌筋膜，然后從最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙中用手指進(jìn)行鈍性分離，觸及并顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突；置釘于椎體的突關(guān)節(jié)處，作少許剝離后顯露并進(jìn)釘點(diǎn)，經(jīng)C型臂透視定位并明確傷椎后，傷椎上下椎體或加傷椎置入椎弓根螺釘。安裝釘棒系統(tǒng)后行撐開復(fù)位并固定，現(xiàn)行X線透視了解骨折復(fù)位固定情況。

1.2.2 對(duì)照組 全麻成功后患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，取以傷椎為中心的后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、深淺筋膜，在雙側(cè)棘突和椎板上廣泛剝離椎旁肌來(lái)顯露椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突，然后牽開兩側(cè)椎旁肌來(lái)暴露進(jìn)針點(diǎn)，安裝釘棒系統(tǒng)后行撐開復(fù)位并固定。常規(guī)生理鹽水沖洗手術(shù)切口并放置引流管，分層縫合。

兩組術(shù)后常規(guī)放置引流管1～2 d，應(yīng)用抗生素治療2～3 d，臥床1周后可帶腰護(hù)具下地活動(dòng)，臥床期間進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。腰背肌鍛煉幅度由小到大，早晚各鍛煉1次，每次20～30個(gè)周期，以松解腰背肌、臀肌的痙攣，增加腰背肌的抗力[4]。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，隨訪過(guò)程中采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分[5]；根據(jù)術(shù)后定期隨訪中胸腰椎正側(cè)位片，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)Cobb角的變化，同時(shí)觀察內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷釘、斷棒及復(fù)位丟失等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均16.8個(gè)月。術(shù)后患者均來(lái)院行X線復(fù)查，未出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、斷棒、斷釘?shù)炔l(fā)癥。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角的比較

兩組術(shù)后Cobb角均較手術(shù)前顯著改善（P<0.05），但與末次隨訪差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的Cobb角與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角的比較（°，x±s）

與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組末次隨訪比較，*P>0.05

2.3 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，腰背肌鍛煉時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療效果相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

2.4 兩組VAS評(píng)分的比較

兩組手術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組VAS評(píng)分的比較（分，x±s）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)胸腰椎后正中入路手術(shù)的不足

胸腰椎是整個(gè)脊柱三維自由度運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)和脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)，是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，約占全部脊柱骨折的50%[6]。傳統(tǒng)的胸腰椎后正中入路手術(shù)是從雙側(cè)棘突和椎板上廣泛應(yīng)用電凝止血來(lái)剝離椎旁肌，并顯露椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，可導(dǎo)致椎旁肌出現(xiàn)缺血壞死和失神經(jīng)支配，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)頑固性腰背疼痛、腰背肌無(wú)力等并發(fā)癥。由于內(nèi)固定需要，向外側(cè)剝離必須達(dá)到上關(guān)節(jié)突的外緣以及副突乃至橫突，往往損傷隱藏在人字脊外側(cè)的脊神經(jīng)后支和伴行血管束，引起出血和肌肉無(wú)力。這幾個(gè)因素都可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頑固的腰背痛或腰無(wú)力，這種疼痛往往影響患者的生活質(zhì)量，使胸腰椎骨折手術(shù)治療效果受到影響。在美國(guó)，腰椎手術(shù)失敗綜合征在腰椎手術(shù)中的發(fā)生率為5%～40%，平均為15%[7]。在我國(guó)的門診中也經(jīng)常遇到因行傳統(tǒng)正中切口治療的胸腰椎骨折患者，其均有一個(gè)共同的并發(fā)癥，那就是存在腰痛或腰背肌無(wú)力情況。

3.2 椎旁肌入路的主要優(yōu)點(diǎn)

患者術(shù)后腰背部疼痛或腰背肌無(wú)力的并發(fā)癥與椎旁肌（最長(zhǎng)肌和多裂?。┰谛g(shù)中損傷程度密切相關(guān)，因多裂肌只受神經(jīng)根背側(cè)支的內(nèi)側(cè)分支支配，而且沒(méi)有交通支，如果想減輕對(duì)椎旁肌的損傷就必須改變手術(shù)入路。椎旁肌間隙入路既能不破壞椎旁肌在脊柱棘突與椎板的附著，保持其血管與神經(jīng)支配與棘間韌帶的完整，又能保護(hù)腰背筋膜與棘上韌帶的連接。術(shù)后腰背筋膜可以縫合，保留脊柱生理解剖結(jié)構(gòu)上的完整性，從而有效避免醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。方向前等[8]的研究表明，術(shù)后1、6個(gè)月肌間隙入路組的疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)入路組，并且患者訴疼痛部位均為手術(shù)區(qū)椎旁肌處。張鵬翼等[9]報(bào)道，對(duì)60例胸腰椎骨折進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路患者的椎體高度矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及VAS疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于后者。本研究結(jié)果同樣顯示，治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，表明椎旁肌間隙入路具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)腰背部軟組織損傷小，術(shù)后患者腰背部疼痛顯著減輕，同時(shí)又能達(dá)到與傳統(tǒng)后正中入路同樣的治療效果。椎旁肌間隙入路的手術(shù)適應(yīng)證較廣，鄒德威等[10]認(rèn)為，除了需要進(jìn)行椎板減壓的腰椎疾患，如峽部裂所致的腰椎滑脫、以間歇性跛行為主的單純椎管狹窄，后柱損傷的腰椎骨折等以外，多數(shù)腰椎疾患包括腰椎骨折都可采用。經(jīng)肌間隙入路適用于單純的胸腰椎壓縮性骨折，僅損傷前中柱的爆裂性骨折，但椎管內(nèi)壓迫<1/3而無(wú)神經(jīng)癥狀者、L3以下及過(guò)度肥胖者使用須謹(jǐn)慎[11]。

3.3 椎旁肌間隙入路的應(yīng)用體會(huì)

研究[12]表明，后正中線旁開30 mm處微動(dòng)脈數(shù)最少，而其內(nèi)外側(cè)微動(dòng)脈數(shù)量則增多，提示可能存在內(nèi)外側(cè)的微動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)，而臨床實(shí)際手術(shù)操作中也可見(jiàn)，在胸腰椎節(jié)段中，一般在棘突旁1.5～2 cm即為肌間隙最理想的位置，而肥胖和背部肌肉發(fā)達(dá)者距離相對(duì)增大。術(shù)中切開腰背筋膜后可用手指觸及此間隙并且分離，出血也較少，如果術(shù)中出現(xiàn)分離困難、出血多就要考慮顯露的間隙有錯(cuò)誤，需要重新定位。肌間隙位置明確后，根據(jù)可觸及的上關(guān)節(jié)突位置，逐步用手指進(jìn)行鈍性分離，但當(dāng)分離至小關(guān)節(jié)突外側(cè)時(shí)要注意觀察，一般腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在此區(qū)域周圍跨越，注意對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，避免損傷[13]。椎旁肌入路術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前準(zhǔn)確定位對(duì)于術(shù)中手術(shù)操作具有重要作用；②術(shù)中遇到韌性條索狀物不能強(qiáng)行分離，多為間隙內(nèi)走行的血管神經(jīng)束，應(yīng)該加以保護(hù)[14]；③到達(dá)腰背筋膜前應(yīng)向兩邊潛行分離，避免局部皮膚因皮下組織剝離過(guò)多引起切口愈合延遲和皮膚壞死；④盡量減少對(duì)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞是手術(shù)真正的目的；⑤手術(shù)操作者須有良好的臨床解剖知識(shí)，熟練掌握傳統(tǒng)椎弓根螺釘植入技術(shù)[15]。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路固定治療胸腰段椎骨折，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-09 本文編輯：李秋愿）