林靜霞，彭 鹿，劉 惠，唐 芳，劉旭生，吳一帆，王怡琨，鄧麗麗＊＊

（1. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 512000）

慢性腎臟病管理?？谱o(hù)士在疾病管理中的實踐＊

林靜霞1，彭 鹿1，劉 惠1，唐 芳1，劉旭生1，吳一帆1，王怡琨2，鄧麗麗1＊＊

（1. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 512000）

目的：探索慢性腎臟?。–KD）管理?？谱o(hù)士在疾病管理的作用。方法：2010年起成立 CKD慢性病管理中心，組建以腎科醫(yī)生、腎臟?？谱o(hù)士和營養(yǎng)師為團(tuán)隊,建立規(guī)范,明確崗位職責(zé),優(yōu)化隨訪流程,開展多元化的健康指導(dǎo)，培養(yǎng)內(nèi)行病人達(dá)到全程遞進(jìn)管理，利用信息化建立患者檔案資料。結(jié)果：?？谱o(hù)士在慢性腎臟病的管理中，既增加了患者的隨訪率，也增加了患者的滿意度，提高患者自我管理的意識和能力，提高患者生存質(zhì)量，獲得較好的臨床效果，同時也提高了?？谱o(hù)士的影響力。結(jié)論：CKD管理?？谱o(hù)士作為健康促進(jìn)者教給患者疾病管理相關(guān)知識，其角色和作用在疾病管理中的實踐中顯得尤為重要，更能從專科角度發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題，為CKD患者提供了有效的幫助和延續(xù)護(hù)理，提高病人的疾病自我管理能力,延緩疾病的進(jìn)展和惡化。

慢性腎臟病管理 ?？谱o(hù)士 疾病管理 慢性腎臟病

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指腎臟損傷或腎功能下降，病史大于或等于三個月的一類疾病的總稱。21世紀(jì)初，美國及澳大利亞開展的健康普查結(jié)果顯示，兩國CKD患病率分別為11%、16.2%[1,2]，在中國，北京、上海、廣州三大城市調(diào)查了成人CKD患病率約為11.8%-13.0%[3]。中國目前CKD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，初步結(jié)果顯示，40歲以上人群CKD的患病率約為8%-9%，不良的生活方式既是CKD的重要起因，亦是CKD進(jìn)展的重要原因[4]。因此，從改變患者生活方式入手，培養(yǎng)患者的自我管理能力對于CKD的防治至關(guān)重要，而在疾病自我管理模式中，CKD管理專科護(hù)士作為健康促進(jìn)者教給患者疾病管理相關(guān)知識，而CKD患者則成為全程管理中的實施者，促進(jìn)疾病康復(fù)顯得尤為重要。我們從2010年起借鑒國內(nèi)外慢病管理的經(jīng)驗，結(jié)合我院及腎病專科發(fā)展需求，組建以腎科醫(yī)生、CKD管理?？谱o(hù)士和營養(yǎng)師為團(tuán)隊,建立、培養(yǎng)到實踐，使CKD管理?？谱o(hù)士在疾病管理中發(fā)揮其護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平的作用愈加顯著，真正起到直接護(hù)理者、協(xié)作者、教育者、研究者、管理者的作用[5]，提升護(hù)士的專業(yè)價值，推動著我科專科護(hù)理的內(nèi)涵發(fā)展。并取得一定效果，現(xiàn)報告如下：

1 一般情況

1.1 CKD管理?？谱o(hù)士工作內(nèi)容（表1）

1.2 CKD慢病門診具體運(yùn)作模式（表2）

2 CKD慢性病管理門診工作實踐

以培養(yǎng)患者的自我管理理念，通過多種形式對慢病患者反復(fù)宣教、持續(xù)隨訪，并定期對其知識、態(tài)度、行為、生活質(zhì)量、臨床指標(biāo)進(jìn)行評估，堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷改善運(yùn)行模式，建立規(guī)范，我們開展了一系列工作，主要包括：

表1 CKD管理?？谱o(hù)士工作內(nèi)容

表2 CKD慢病門診具體運(yùn)作模式

2.1 制定規(guī)范

通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過專家討論形成了具有中醫(yī)特色的慢病管理規(guī)范，包括中西藥物治療方案、食療方案、運(yùn)動方案、生活方式指導(dǎo)方案、慢病門診醫(yī)護(hù)人員工作制度、患者隨訪制度。

2.2 建立團(tuán)隊

由多名主任和?？漆t(yī)師出診，配備專職醫(yī)生2名、CKD管理?？谱o(hù)士2名，研究生多名，義工，邀請營養(yǎng)師、心理醫(yī)師協(xié)助管理，共同組成管理團(tuán)隊，對CKD病人高危因素、常見癥狀和并發(fā)癥實施管理和指導(dǎo)。

2.3 建立信息管理系統(tǒng)

與醫(yī)院信息科配合，開發(fā)了集臨床數(shù)據(jù)錄入、病歷資料采集、隨訪提醒、結(jié)果導(dǎo)出與分析功能為一體的“慢病管理信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)患者資料的電子化管理。

2.4 授權(quán)患者并進(jìn)行“全程管理”

采用授權(quán)患者慢病照護(hù)5A模式，培養(yǎng)內(nèi)行病人，達(dá)到“全程管理”的目的。如責(zé)任制的長期隨訪，內(nèi)容：復(fù)診情況、滿意度、臨床情況；周期：定期跟蹤患者去向，按病情決定隨訪頻率；方式：電話、飛信、QQ、微信、家訪，病人采用“金字塔”管理。具體的慢病照護(hù)5A模式包括：①評估（Access）：由專人負(fù)責(zé)對其機(jī)體狀態(tài)（中醫(yī)癥狀表及SF-16表）、飲食結(jié)構(gòu)、膳食結(jié)構(gòu)、欲病狀態(tài)（驗單異常項目）等基本情況，進(jìn)行評估及記錄，建立個人檔案。②建議（Advice）：結(jié)合患者個體情況、生活方式、及危險因素評估結(jié)果給予建議，初定短期護(hù)理目標(biāo)。③同意（Agree）：充分告知病情，與患者明確治療目標(biāo)，鼓勵患者主動參與及糾正危險因素的各項干預(yù)，重點(diǎn)指導(dǎo)做好飲食記錄等家庭作業(yè)。與患者共同制定飲食、各化驗單目標(biāo)值等。④幫助（Assist）：提供專業(yè)的治療及專業(yè)健康飲食、生活方式、心理指導(dǎo)。定期舉辦互動交流活動，提供講座、病友論壇、病友活動等相互交流、鼓勵的機(jī)會。⑤隨訪（Arrange)：安排好患者復(fù)診、復(fù)查的時間，主動隨訪預(yù)約，安排專科門診時間，必要時安排營養(yǎng)師介入治療。

2.5 發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢,培養(yǎng)內(nèi)行患者

實施門診的中醫(yī)臨床路徑管理，從中醫(yī)食、住、行、藥等方面，總結(jié)并實施具有中醫(yī)特色的“八字訣”（蟻食、猴動、童心、龜欲）的飲食、運(yùn)動、情志教育，讓病人從生活方式與自我行為控制、生活態(tài)度上改變不良生活方式。

2.6 同伴教育

每兩周開展一次同伴教育門診，預(yù)約患同一病種的患者進(jìn)行面對面交流，由腎病?？漆t(yī)生主持，發(fā)揮內(nèi)行患者的作用，讓患者一起分享信息、觀念和生活技巧。

2.7 健康宣教

每周都有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行免費(fèi)的專業(yè)培訓(xùn)，課程內(nèi)容包括常見病的診療、飲食及生活護(hù)理等，課程循環(huán)進(jìn)行。

3 工作成效

3.1 提高?？谱o(hù)理的影響力

通過多年來的努力及醫(yī)院的支持，CKD?？谱o(hù)士培訓(xùn)方面已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)和條件，接收來自全國各地的進(jìn)修生，每年培養(yǎng)專科護(hù)士2-4名，培養(yǎng)護(hù)理研究生2名，使各層級護(hù)理的專業(yè)實踐能力得到提升，護(hù)理骨干每年受邀參與全國及省級學(xué)術(shù)會議并進(jìn)行專題講座，擴(kuò)大了?？谱o(hù)理方面的影響力。

3.2 ?？谱o(hù)士的工作成效在提升

慢性腎臟病患者總管理人數(shù)從零散到規(guī)范管理，實現(xiàn)信息化的統(tǒng)一管理，建立系列化的健康教育培訓(xùn)課程，每周安排培訓(xùn)課程1-2次，事先告知患者，讓患者可以安排時間參加。通過?？谱o(hù)士的努力，既增加了患者的隨訪率，也增加了患者的滿意度。說明慢性腎臟病管理?？谱o(hù)士在疾病管理中的實踐和管理模式的改變得到了病人的認(rèn)可。并且?？谱o(hù)士在隨訪過程中還制定、梳理了系列的隨訪及系列宣教手冊，《腎病科慢性疾病管理門診健康教育課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診飲食宣教手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診運(yùn)動宣教課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診內(nèi)行病人課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診宣教模具手冊》、《分類、分層次、分階段隨訪計劃》等，主編出版科普類著作3本。

3.3 充分展現(xiàn)了?？谱o(hù)士的角色和作用

CKD管理?？谱o(hù)士隨訪跟蹤、答疑解難、全程遞進(jìn)管理患者，提高患者自我管理的意識和能力，回歸生活和工作，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.4 獲得較好的臨床成效

通過?？谱o(hù)士與管床醫(yī)生的密切配合，加強(qiáng)溝通，減少了患者的臨床不適感，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，?？谱o(hù)士在臨床工作中，關(guān)注患者的情志變化，運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理，加強(qiáng)人文關(guān)懷，針對患者的體質(zhì)，辯證施護(hù)，運(yùn)用適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，緩解患者的臨床癥狀，獲得較好的臨床成效。

4 討論

專科護(hù)士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[6]。CKD管理?？谱o(hù)士作為健康促進(jìn)者教給患者疾病管理相關(guān)知識，其角色和作用在疾病管理中的實踐中顯得較為重要，在?？谱o(hù)理上作中既是臨床護(hù)理者、健康促進(jìn)者、信息傳遞者、協(xié)調(diào)和管理者、病人及家屬的知心朋友，同時也是醫(yī)師的工作伙伴，探索和優(yōu)化基于循證的中醫(yī)護(hù)理，提高?？扑?，體現(xiàn)其專業(yè)價值。而CKD患者則成為全程管理中的實施者，培養(yǎng)患者的自我管理理念，能提高患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知和自我管理能力，改變不良的生活行為，延緩腎功能的進(jìn)一步惡化，是預(yù)防和延緩CKD進(jìn)展的有效途徑。慢病照護(hù)“5A模式”干預(yù)安全性高，且具有便捷、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，符合CKD患者以自我管理為核心的發(fā)展需求[7]。CKD慢性病管理門診工作在實踐中建立規(guī)范制度、組建團(tuán)隊，采取5A管理模式，將病人分層分級實施“金字塔”式的管理，定期跟蹤患者去向，進(jìn)行及時總結(jié)和反饋病人信息，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的，綜上所述，CKD管理專科護(hù)士在疾病管理中實踐的開展，提高了團(tuán)隊合作精神，讓護(hù)士的護(hù)理與醫(yī)生的治療形成有效的互補(bǔ)，對患者進(jìn)行CKD飲食、運(yùn)動、藥物知識及自我監(jiān)測等方面的專業(yè)指導(dǎo)，為病人提供科學(xué)、系統(tǒng)、專業(yè)的護(hù)理，提高了服務(wù)效率和專業(yè)內(nèi)涵，同時也為護(hù)理質(zhì)量管理水平的進(jìn)一步提升提供了思路。

1 唐盛,龔智峰.慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展.中國臨床新醫(yī)學(xué), 2011(05): 478-481.

2 陸晨,楊淑芬,岳華.慢性腎臟病的流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀.醫(yī)學(xué)綜述, 2008(03): 370-372.

3 陽貴林,周家俊.慢性腎臟病蛋白尿中醫(yī)藥治療進(jìn)展.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, (5): 240-242.

4 劉旭生,盧富華,吳一帆.建立有中醫(yī)特色的慢性腎臟病管理模式.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2010, 11(12): 1121-1122.

5 呂巖,趙維綱,董穎越.國外糖尿病?？谱o(hù)士的角色功能與發(fā)展現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志, 2009, 44(10)： 956-958．

6 李華,黃惠根,黃蝶卿,等.?？谱o(hù)士組織護(hù)理查房的實踐與效果.中華護(hù)理雜志, 2010, 45(7)： 616-618.

7 鄧麗麗,唐芳,邱露.等,中醫(yī)膳食干預(yù)單純性血尿的臨床療效評價.臨床腎臟病雜志, 2015, 15(8): 478-480.

Practice of Specialist Nursing in the Management Chronic Kidney Disease

Lin Jinxia1, Peng Lu1, Liu Hui1, Tang Fang1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Deng Lili1
(1. Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medical , Guangzhou, 510120, China; 2. Guangzhou University of Chinese Medicine Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou,512000, China)

This study aimed to explore the role of specialist nursing in the management of chronic kidney disease (CKD). Since the establishment of chronic kidney disease management center in 2010, a management team has been built involved kidney specialists, specialist nurses and dieticians in response to setting up standards, confirming responsibilities, optimizing follow-up systems, carrying out diversified health guidance, training patients as spacialists in the whole-process management, and establishing health records for kidney patients using informatization. Specialist nursing in CKD management increased the follow-up rate, improved satisfaction of patients, self-consciousness and ability of self-management and their quality of life, which achieved favourable clinical utility and impressed patients with the influence of specialist nurses. In conclusion, specialist nurses of CKD management, as health instructors, should teach theories about disease management, whose roles were especially important in the practice of disease management. They provided asisstance and constant nursing for CKD patients by pointing out, analyzing and addressing problems from specialist aspects, and helped improve patients’ abilities of self-management to slow down the process of diseases and prevent them from disease exacerbation.

Management of chronic kidney disease, nurse specialist, disease management, chronic kidney disease

10.11842/wst.2016.06.008

R25

A

（責(zé)任編輯：姜月瀅，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫(yī)優(yōu)化方案推廣研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生；科學(xué)技術(shù)部國家“十二五”科技支撐計劃課題（2013BAI02B04）：中醫(yī)藥治療慢性腎臟病 5 期（非透析）的效果比較研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生；廣州市科學(xué)技術(shù)委員會專項課題（002）：建設(shè)國家級科技思想庫研究課題，負(fù)責(zé)人：鄧麗麗。

＊＊ 通訊作者：鄧麗麗，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：護(hù)理管理、中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理、護(hù)理科研方面的工作。