尚倩倩，王 蕾，陳兆善，郭 睿，王憶勤，燕海霞＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071）

159例原發(fā)性高血壓病合并靶器官損害患者脈圖參數(shù)分析＊

尚倩倩1，王 蕾1，陳兆善2，郭 睿1，王憶勤1，燕海霞1＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071）

目的：本研究主要探討原發(fā)性高血壓病合并不同靶器官損害患者脈圖時域參數(shù)的變化規(guī)律。方法：應(yīng)用ZBOX-Ⅰ型中醫(yī)脈象數(shù)字化分析儀記錄159例原發(fā)性高血壓病病患者和65例正常人的脈圖，比較原發(fā)性高血壓病合并心、腎、血管等不同靶器官損害患者以及原發(fā)性高血壓病病合并單器官損害、兩器官損害、三器官損害患者脈圖時域參數(shù)的差異。結(jié)果：原發(fā)性高血壓病病心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3、h4、h3/h1、w/t明顯高于健康對照組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病合并心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于健康對照組（P＜0.05）。原發(fā)性高血壓病合并腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3/h1、h4/h1、w/t明顯高于心臟損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并腎臟損害組脈圖參數(shù)h1、h3、h5明顯高于心臟損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于心臟損害組（P＜0.05）。原發(fā)性高血壓病并兩器官損害組脈圖參數(shù)h1、h3、h4明顯低于單器官損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并三器官損害組脈圖參數(shù)h4/h1、h3/h1明顯低于單器官損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并兩器官損害組脈圖參數(shù)w/t明顯高于單器官損害組（P＜0.05）。結(jié)論：原發(fā)性高血壓病患者不同靶器官損害患者脈圖參數(shù)能反映其動脈粥樣硬化、外周阻力增大的特點；原發(fā)性高血壓病患者靶器官損害數(shù)量增加，脈圖參數(shù)呈現(xiàn)相應(yīng)變化。中醫(yī)脈圖參數(shù)可為原發(fā)性高血壓病靶器官損害的診斷和防治提供參考。

原發(fā)性高血壓病 靶器官損害 脈象 血管彈性

高血壓病是目前最常見的心血管疾病[1]。研究表明，高血壓病患病率在過去20年中不斷上升，從1991年的17.7%上升至至2009年的30.80%[2]。目前，中國心血管病死亡占總死亡的41%，每年死亡350萬人，據(jù)估算，2012年中國有高血壓病患者2.66億，但治療率和控制率分別低于40%和10%[3]。各級別或各危險層次原發(fā)性高血壓病患者中有一半患者有靶器官損害，但無任何癥狀。李巖等對北京地區(qū)2 240例高血壓患者的心電圖研究顯示左心室肥厚而無癥狀的發(fā)生率為11.8%[4]；據(jù)上海瑞金醫(yī)院調(diào)查住院高血壓病患者無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患病率為21.28%；長期高血壓病可引起大、中動脈粥樣硬化，導致心、腦、腎、血管等重要臟器結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，嚴重危害人類健康。研究顯示，盡早檢測出高血壓病患者的靶器官損害，采取積極有效的措施進行干預，能有效逆轉(zhuǎn)心臟及血管受損程度，減少原發(fā)性高血壓病合并心、腦及腎臟等靶器官損害的發(fā)生[5-7]。

研究顯示，高血壓病可導致血管僵硬度增加、血管彈性降低、動脈中層增厚，同時出現(xiàn)動脈粥樣硬化，最終導致心、腦、腎等靶器官功能損害[8]。脈診是中醫(yī)臨床最具特色的一項診斷方法。脈象的形成與心臟、血管，以及中醫(yī)氣血密切相關(guān)。中醫(yī)脈診中常用的寸口診法可以看作是心臟搏動所形成的脈搏波在橈動脈處顯現(xiàn)的部位（深淺）、速度（快慢）、振幅（強度）、周期（節(jié)律性）和波形（形態(tài)）的綜合反映[9]。因此，本研究推測原發(fā)性高血壓病患者出現(xiàn)靶器官損害時會反映在脈象特征變化上。

本課題組擬分析原發(fā)性高血壓病合并不同靶器官損害患者脈圖參數(shù)，為探討通過檢測中醫(yī)脈象評估原發(fā)性高血壓病患者靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害奠定基礎(chǔ)，為原發(fā)性高血壓病病靶器官損害的防治提供參考依據(jù)。

表1 健康對照組和高血壓病合并單個臟器損害者在例數(shù)、性別、年齡方面的 比較（-x±s）

表2 健康對照組和高血壓病合并單臟器、多臟器損害組在例數(shù)、性別、年齡方面的比較（-x±s）

1 臨床資料

本研究采用的病例由上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)四診信息化實驗室的科研人員于2014年11月-2015年8月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院的心內(nèi)科門診及住院部收集。病例均符合原發(fā)性高血壓病診斷標準和本研究的納入和排除標準。本研究納入高血壓病合并靶器官損害患者159例，其中單器官損害組共87例（心臟損害組41例，腎臟損害組28例，血管損害組18例），兩臟器損害組51例，三臟器損害組21例。另采集65例正常人脈象信息作為健康對照組，均來源于上海中醫(yī)藥大學的健康教職員工及參加2010年“張江杯”老年健身球賽的運動員，經(jīng)當年體檢排除各類器質(zhì)性疾病，性別不限，年齡為40-70歲?；举Y料見表1、表2。

2.2 原發(fā)性高血壓病并靶器官損害評價標準

2.2.1 心臟損害

左室肥厚是高血壓導致心臟損害的一個重要標志。左心室肥厚測定，應(yīng)用超聲心動圖儀，于胸骨旁左室長軸切面在二維圖像上測得舒張末期左室內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVDd）、舒張末期間隔厚度（Diastolic Interval Thickness，IVST）、左室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall，PWT），根據(jù)Devereux校正計算左室質(zhì)量，左室質(zhì)量指數(shù)（Left Ventricular Mass Index，LVMI）=左室質(zhì)量/體表面積。正常情況下，男性LVMI＞125 g·m-2，女性LVMI〉120 g·m-2。

2.2.2 腎臟損害

所有患者均禁食12 h以后，晨起抽空腹靜脈血，測血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum Creatinine，Scr），留24 h尿混勻液取2 mL，測24 h尿微量白蛋白（Urine Protein, Upro）[11]。腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）=186 ×（Scr / 88.4）-1.154 ×（Age）－0.203×（0.742 if female）×（1.210 if black），GFR≥90：腎小球濾過率正?；蛟黾?，GFR在60-89之間：腎損害、腎小球濾過率輕度下降；GFR在30-59之間：腎小球濾過率重度下降；GFR在15-29之間：腎小球濾過率嚴重下降；GFR＜15：腎衰竭。根據(jù)內(nèi)科學的標準，以BUN、Scr、Upro、尿酸升高、GFR下降及影像學檢查共同作為慢性腎臟損害診斷標準[12]。

2.2.3 血管損害

采用ALOKA型彩色多普勒超聲診斷儀a210，使用血管高頻探頭，頻率為10 MHz，由專人操作。根據(jù)2007年歐洲高血壓/歐洲心臟病協(xié)會（ESH/ESC）高血壓病指南，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（Intima-Media Thickness，IMT）＞0.9 mm認為內(nèi)-中膜增厚，局部隆起突出于動脈管腔＞0.5 mm或IMT＞1.5認為有粥樣斑塊。根據(jù)超聲診斷檢測結(jié)果，以所檢頸動脈內(nèi)膜增厚、頸動脈斑塊形成作為血管損害的診斷標準[13]。

靶器官受損指標，證明有一個或多個診斷指標受損即可。有兩個或兩個以上靶器官損傷為多靶器官損傷。

2.3 納入標準

納入標準包括：①符合原發(fā)性高血壓病西醫(yī)診斷標準的患者；②年齡18-90歲；③同意簽訂知情同意書。

2.4 排除標準

排除標準包括：①年齡＜18歲或＞90歲；②繼發(fā)性高血壓病；③心臟以外的近期活動性病變（包括6個月內(nèi)發(fā)生的腦血管病變、消化道出血、支氣管哮喘、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等）；④應(yīng)激狀態(tài)（包括妊娠、手術(shù)、外傷等）；⑤臨床采集資料不全者；⑥拒絕配合者。

3 觀察指標

3.1 脈象采集

觀察對象取正坐位或仰臥位。前臂自然向前平展，與心臟平齊，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈診，使局部氣血暢通，便于診察脈象，被采集者在采集前需靜坐3 min以上。采用ZBOX-Ⅰ型中醫(yī)脈象數(shù)字化分析儀采集左手關(guān)部脈圖。脈象采集時取7個壓力段，最佳脈壓力段采樣時間為60 s，其余壓力段采樣時間為10 s，采集頻率為720 Hz，選擇最佳壓力段脈圖備作脈圖參數(shù)分析。

3.2 脈象時域參數(shù)

脈圖時域參數(shù)[8]包括：h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1、t1、t4、t5、t、w、w/t等。脈圖的時域參數(shù)見圖1。本文重點分析脈圖幅值和相關(guān)比值。

4 統(tǒng)計學方法

將全部數(shù)據(jù)輸入計算機，采用Microsoft Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)管理，雙人雙遍錄入并核對。采用IBM SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以-x ±s表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用非參數(shù)檢驗。健康對照組和原發(fā)性高血壓病病靶器官損害四組以及健康對照組和單臟器損害組、兩臟器損害組、三臟器損害組分別進行方差齊性檢驗；若方差不齊時，則采用非參數(shù)檢驗，運用多獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗）分析4組脈圖參數(shù)的差異。兩兩組間比較采用非參數(shù)檢驗方法中的Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 脈圖的幅值和時值

5 結(jié)果

5.1 健康對照組和單臟器損害患者脈圖時域參數(shù)的比較

健康對照組和原發(fā)性高血壓病并靶器官損害中心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組4組間采用Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗）。結(jié)果顯示，四組的脈圖參數(shù)中h1、h3、h4、h5、h4/h1、h3/h1、w/t有差異，進一步采用Wilcoxon秩和檢驗進行兩兩組間比較。

運用Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓病并心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3、h4、h3/h1、w/t明顯高于健康對照組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于健康對照組（P＜0.05）。原發(fā)性高血壓病并心臟損害組、腎臟損害組脈圖參數(shù)h1明顯高于健康對照組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并心臟損害組脈圖參數(shù)h4/h1明顯低于健康對照組（P＜0.05）。詳見表3。

原發(fā)性高血壓病并腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3/h1、h4/h1、w/t明顯高于心臟損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并腎臟損害組脈圖參數(shù)h1、h3、h5明顯高于心臟損害組（P＜0.05）；原發(fā)性高血壓病并血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于心臟損害

與靶器官損害發(fā)生率及嚴重程度密切相關(guān)。

中醫(yī)脈診是醫(yī)生用手指接觸、感知受檢者橈動脈的脈搏搏動，經(jīng)過大腦的綜合分析，提取出反映病理、生理變化的診斷信息。中醫(yī)脈診可看作是感知心臟收縮形成的脈搏波在橈動脈處所呈現(xiàn)的形態(tài)。因此，脈象特征與血管結(jié)構(gòu)、功能的變化情況密切相關(guān)，脈診對于評估高血壓患者靶器官損害有一定參考價值。

已有研究顯示，脈圖參數(shù)h3升高反映動脈血管高張力、高阻力狀態(tài)，h4增加提示外周阻力增加，h3/ h1升高表示血管張力高，w/t增高提示動脈彈性差，h5降低反映大動脈順應(yīng)性降低[17]。本課題分析了159例原發(fā)性高血壓病靶器官損害患者脈圖時域參數(shù)的差異，原發(fā)性高血壓病并心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3、h4、h3/h1、w/t明顯高于健康對照組；原發(fā)性高血壓病并心臟損害組、腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于健康對照組；原發(fā)性高血壓病并單器官損害組、兩器官損害組、三器官損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于健康對照組。本文研究結(jié)果與已有研究中高血壓患者血管僵硬度增高，血管彈性降低，動脈中層增厚，動脈粥樣硬化，最終導致心、腦、腎等靶器官功能損害的結(jié)論一致。因此，中醫(yī)脈象參數(shù)能反映原發(fā)性高血壓病患者出現(xiàn)心、腎、血管等靶器官損傷時血管彈性差、外周阻力增加的特點。

研究表明，高血壓前期已出現(xiàn)動脈彈性功能的降低，由之出現(xiàn)反射波傳導加速，反射點提前疊加于收縮中后期，使左心室射血負荷進一步增高，心肌代償性肥厚，中心動脈壓收縮壓升高；同時舒張壓降低，導致依靠舒張期供血的冠狀動脈灌注減少，長期發(fā)展可發(fā)生心肌損傷和心室重構(gòu)，引起不同程度的心肌纖維化，引起心肌應(yīng)變降低并導致左心室收縮功能異常[18]。左心室-彈性內(nèi)阻理論認為當左心室收縮末期彈性與有效動脈彈性的比值在理想范圍（0.3-1.3）內(nèi)時，心臟的搏動效能可達最佳；大動脈硬度增加時，機體通過增加左心室硬度，從而達到心血管耦聯(lián)匹配，雖然可確保搏出功能，但卻降低了收縮儲備，影響了左心室收縮功能[19]。脈圖參數(shù)h1主要反映左心室的射血能力和大動脈的順應(yīng)性，一般左心室收縮力強，大動脈順應(yīng)性好的狀態(tài)下，h1高大；反之則小。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病并腎臟損害組脈圖參數(shù)h1、h3、h5明顯高于心臟損害組，提示高血壓心臟損害組左心室收縮力減弱，與已有研究一致。

既往研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病主要涉及心臟左室重構(gòu)和血管重構(gòu)，前者引起的左室肥厚是高血壓常見的靶器官損害之一，而血管重構(gòu)會引起心、腦、腎、視網(wǎng)膜的并發(fā)癥[20]。高血壓病腎損害是一組由腎臟缺血性病變引起的臨床綜合征，其發(fā)病原因是長期高血壓引起腎內(nèi)小動脈和細小動脈病變[21]。在高血壓負荷壓力狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細胞最先受到影響，出現(xiàn)血管舒縮物質(zhì)、促生長因子異常，引起血管反應(yīng)性異常，血管舒縮功能失衡和血液凝血功能障礙等，進而導致腎損傷[22]。其他研究表明，高血壓病伴慢性腎臟病患者大血管功能和結(jié)構(gòu)均已發(fā)生損害，引起動脈僵硬度增加[23]。高血壓患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度的大小與血管病變的程度相關(guān)，粥樣硬化越嚴重，內(nèi)-中膜越厚，表面越不規(guī)則，其發(fā)生腦卒中的風險也越大[24]。頸動脈內(nèi)中膜的厚度變化就是頸動脈粥樣硬化改變的病理過程。在形成動脈粥樣硬化的整個過程當中，由于動脈內(nèi)膜是受累最早的部位，動脈的內(nèi)中膜發(fā)生增厚是動脈粥樣硬化產(chǎn)生的最先標志。動脈粥樣硬化所致的動脈僵硬度增加主要是由于動脈壁結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為彈力纖維鈣化、斷裂及膠原纖維增加[25]。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病并腎臟損害組、血管損害組脈圖參數(shù)h3/h1、h4/h1、w/t明顯高于心臟損害組；原發(fā)性高血壓病并血管損害組脈圖參數(shù)h5明顯低于心臟損害組，提示原發(fā)性高血壓病并發(fā)腎、血管損害時動脈粥樣硬化、動脈僵硬度增加等病理變化更為突出。

國外研究報道，高血壓病患者發(fā)生心、腦、血管意外是血壓正常者的2-6倍[26,27]。周克明等[28]對3 783例高血壓患者合并靶器官損害狀況的研究表明，39.1%的患者存在不同程度的心、腦、腎靶器官損害，其中合并一種靶器官損害的患者占34.3%，合并兩種或以上靶器官損害的患者占4.8%。高血壓病患者靶器官損害越多，其心腦血管事件發(fā)生風險就越大。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓病并兩器官損害組脈圖參數(shù)h1、h3、h4明顯低于單器官損害組；原發(fā)性高血壓病并三器官損害組脈圖參數(shù)h4/ h1、h3/h1明顯低于單器官損害組；原發(fā)性高血壓病并兩器官損害組脈圖參數(shù)w/t明顯高于單器官損害組。因此，隨著高血壓病程的發(fā)展，靶器官損害數(shù)目增加，其脈象參數(shù)呈現(xiàn)相應(yīng)的變化。

高血壓病患者的治療方案取決于同時伴隨的危險因素和靶器官損害的部位和數(shù)量。因此，在診斷是否高血壓病時，應(yīng)調(diào)查其危險因素及做必要的輔助檢查，評估其靶器官的功能狀態(tài)，使患者得到合理治療，及早預防并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)脈診的客觀化、數(shù)字化研究為原發(fā)性高血壓病靶器官損傷患者提供了可記錄和參考的數(shù)據(jù)[29]，為早期預防和治療提供更加全面、可靠的參考依據(jù)。

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Analysis of Pulse Parameters Among 159 Primary Hypertension Patients with Target Organ Damage

Shang Qianqian1, Wang Lei1, Chen Zhaoshan2, Guo Rui1, Wang Yiqin1, Yan Haixia1
(1.School of Basic Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China;

This study aimed to investigate the law of pulse parameters among 159 primary hypertension patients with different target organs damage. Pulse graphs of 159 primary hypertension cases and 65 healthy subjects were record with the instrument ZBOX-I designed by Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (TCM). Pulse parameters of patients with different target organs damage, such as heart, kidney and blood vessels, were compared; so were those with single target organ damage, two and three target organs damage. As a result, it was found that pulse figure parameters, including h3, h4, h3/ h1, w/t in the heart damage in primary hypertension group (the heart damage group), the renal damage group and the vascular lesions group were higher than those in the control group (P ＜ 0.05). The pulse figure parameter h5 in the heart damage group, the renal damage group and the vascular lesions group showed lower levels compared with the control group (P ＜ 0.05). The pulse diagram parameters, h3, h4/ h1and w/t, in the renal damage group and the vascular lesions group presented higher levels compared with the heart damage group (P ＜ 0.05). The pulse graph parameters, h1, h3, h5, in the renal damage group were significantly higher than those in the heart damage group (P ＜ 0.05). The pulse graph parameter, h5, in the vascular lesion group was significantly lower than that in the heart damage group (P ＜ 0.05). The pulse graph parameters, h1, h3and h4, in the two organ damage group showed lower levels compared with those in the single organ damage group (P ＜ 0.05). The pulse graph parameters, h4/ h1and h3/ h1in the three organ damage group presented lower levels compared with the single organ damge group (P ＜ 0.05). The pulse graph parameter, w/t, in the two organ damage group was significantly higher than that in the single organ damage group (P ＜ 0.05). It was concluded that pulse graph parameters of primary hypertensive patients with target organ damage reflected the degree of atherosclerosis and their increased peripheral resistance; in turn, the number of target organ damage in primary hypertension patients corresponded to their pulse graph parameters. TCM pulse parameters can provide a reference for the prevention, diagnosis and treatment of target organ damage in primary hypertension.

Primary hypertension, target organ damage, pulse condition, vasoactivity

10.11842/wst.2016.06.017

R241

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-03-17

修回日期：2016-03-25

＊ 國家自然科學基金委青年科學基金項目（81102729）：基于脈搏波傳播與反射理論的中醫(yī)脈象特征提取及分類識別研究，負責人：燕海霞；國家自然科學基金委面上項目（81473594）：基于血液動力學原理和方法的中醫(yī)脈象分析與血管功能狀態(tài)評價研究，負責人：燕海霞；國家自然科學基金委青年科學基金項目（81302913）：基于心血管系統(tǒng)電網(wǎng)絡(luò)模型的冠心病不同證型脈象仿真及形成機理研究，負責人：郭睿；上海市科委自然科學基金（11ZR1436600）：基于中醫(yī)脈象特征分析的高血壓患者血管彈性功能評價研究，負責人：燕海霞；上海市科委技術(shù)標準專項（14DZ0500400）：中醫(yī)四診信息采集與分析標準體系研發(fā)，負責人：王憶勤；上海市科委專項（13DZ2261000）：上海市健康辨識與評估重點實驗室，負責人：王憶勤；上海市科委青年科技英才揚帆計劃（15YF1412100）：基于多標記算法探討高血壓中醫(yī)風險預警和評估模型，負責人：徐璡。

＊＊ 通訊作者：燕海霞，副教授，碩士生導師，主要研究方向：中醫(yī)脈診客觀化、標準化研究。