●　肖洪莉

美國(guó)“家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)”概述及啟示

●肖洪莉

美國(guó)自閉癥循證研究，家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)是一種有效的干預(yù)方法。這種干預(yù)方法主要針對(duì)2—9歲自閉癥兒童，通過讓家長(zhǎng)負(fù)責(zé)部分或全部的干預(yù)訓(xùn)練，以提升自閉癥兒童的溝通、游戲及自立能力，減少問題行為。整個(gè)干預(yù)以家庭為中心，包括評(píng)估、確定干預(yù)目標(biāo)、制訂干預(yù)計(jì)劃、家長(zhǎng)培訓(xùn)、家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)及監(jiān)督評(píng)價(jià)6個(gè)過程，充分發(fā)揮家長(zhǎng)的累積性作用。

美國(guó)；家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)；啟示

自閉癥是一種廣泛性發(fā)展障礙，存在明顯的言語障礙和刻板行為，缺乏社會(huì)互動(dòng)，需早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)。如今，國(guó)內(nèi)的治療方法包含應(yīng)用行為分析療法、圖片交換系統(tǒng)、地板時(shí)光療法及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等，均以專業(yè)人員實(shí)施為主，缺乏家長(zhǎng)的有效參與。許多研究表明，家長(zhǎng)在孩子發(fā)展過程中發(fā)揮著累積性作用，尤其是在孩子的社會(huì)互動(dòng)、人際交往能力方面。家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)，彌補(bǔ)了現(xiàn)有干預(yù)的不足，實(shí)現(xiàn)了家長(zhǎng)的充分參與。本研究就美國(guó)自閉癥兒童的家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)作系統(tǒng)介紹。

一、家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的概述

美國(guó)國(guó)家自閉癥干預(yù)專業(yè)發(fā)展中心發(fā)布的《2014年幼兒及青少年自閉癥干預(yù)的循證實(shí)踐報(bào)告》中，家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)為27種循證實(shí)踐之一［1］，獲得廣大研究者和干預(yù)者的關(guān)注，并廣泛用于自閉癥的治療中。該方法主要是家長(zhǎng)負(fù)責(zé)部分乃至全部的干預(yù)訓(xùn)練，提升自閉癥兒童的溝通、游戲及自立能力，減少問題行為。而家長(zhǎng)則在家庭或社區(qū)等日常環(huán)境中，由相關(guān)專業(yè)人員通過講授、討論、榜樣示范、實(shí)踐指導(dǎo)或反饋等多樣的方法提供一對(duì)一或小組的培訓(xùn)活動(dòng)。循證研究案例中指出，該方法主要運(yùn)用于2—9歲的自閉癥兒童，促進(jìn)其社會(huì)溝通技巧、共同注意、游戲互動(dòng)能力發(fā)展或教授輔助溝通系統(tǒng)的使用，減少自發(fā)性言語，改善指令聽從、飲食、攻擊性和破壞性行為等問題。在家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)中，以家庭為中心是整個(gè)干預(yù)活動(dòng)的核心，而專業(yè)人員與家長(zhǎng)、主要照料者之間的合作是有效干預(yù)的基礎(chǔ)，家長(zhǎng)在合作中扮演主要決策者和實(shí)施者，以實(shí)現(xiàn)兒童的最優(yōu)化發(fā)展，同時(shí)，對(duì)緩解家長(zhǎng)的親職壓力和提高自我效能感也有積極意義。

二、家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的實(shí)施特點(diǎn)

目前，家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)已廣泛應(yīng)用于各國(guó)自閉癥的矯治中，并逐步拓展到其他障礙兒童干預(yù)中，如唐氏綜合征兒童的社會(huì)性交往行為，且已取得良好效果。家庭執(zhí)行式干預(yù)在自閉癥干預(yù)中具有以下特點(diǎn)。首先，家長(zhǎng)在自閉癥幼兒的干預(yù)中扮演重要的角色。家長(zhǎng)在自然環(huán)境中創(chuàng)造干預(yù)機(jī)會(huì)，或解決實(shí)際生活中的行為問題，實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果的社會(huì)化意義，提升家庭功能，實(shí)現(xiàn)特殊家庭的社會(huì)融合。其次，整合各式干預(yù)策略，不是簡(jiǎn)單結(jié)合，而是針對(duì)幼兒能力、家長(zhǎng)特質(zhì)、家庭需求等因素，以自然式干預(yù)或者回合式教學(xué)法為基礎(chǔ)，有機(jī)整合其他干預(yù)策略的結(jié)果。最后，家長(zhǎng)在早期干預(yù)（2—9歲）中的作用要大于其他年齡段。這從側(cè)面反映出家長(zhǎng)在兒童早期干預(yù)的重要意義。整體上，家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)是家長(zhǎng)實(shí)施的，旨在促進(jìn)兒童發(fā)展，完善家庭功能。但由于相應(yīng)的家庭適用性干預(yù)工具缺乏，家長(zhǎng)的個(gè)體差異大，干預(yù)實(shí)施的難度系數(shù)大，干預(yù)持續(xù)性也難以保證，尤其是社會(huì)資源不足的家長(zhǎng)。

三、家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的實(shí)施過程

以家庭為中心是整個(gè)干預(yù)的核心，主要包括評(píng)估、確定干預(yù)目標(biāo)、制定干預(yù)計(jì)劃、家長(zhǎng)培訓(xùn)、家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)及監(jiān)督評(píng)價(jià)6個(gè)過程。

（一）評(píng)估

專業(yè)人員通過日常觀察、家訪、電話、視頻等形式系統(tǒng)收集評(píng)估資料。評(píng)估內(nèi)容涉及：1.需求評(píng)估。包括自閉癥兒童能力發(fā)展需求及家長(zhǎng)干預(yù)策略需求。前者從自閉癥兒童現(xiàn)有能力水平進(jìn)行評(píng)估，如語言能力、適應(yīng)性行為、攻擊性行為、教育安置和附加服務(wù)等。后者則需家長(zhǎng)填寫家庭信息表格，精確判斷家庭需求，如家長(zhǎng)的康復(fù)期望值、亟待學(xué)習(xí)的干預(yù)策略等。2.家庭資源評(píng)估。包括環(huán)境資源和人力資源。前者包括家庭現(xiàn)有硬件設(shè)施、社區(qū)環(huán)境等，后者側(cè)重于照料者的文化背景及其現(xiàn)有干預(yù)策略、家庭日?；顒?dòng)、家庭社會(huì)互動(dòng)模式等。

（二）確定干預(yù)目標(biāo)

專業(yè)人員根據(jù)收集的資料，綜合判斷兒童及家長(zhǎng)的干預(yù)需求，親子互動(dòng)模式、頻率、性質(zhì)及其效用，家庭基本情況，及相關(guān)的家庭社會(huì)支持狀況等。

隨之，家長(zhǎng)及相關(guān)專業(yè)人員合作召開個(gè)案會(huì)，根據(jù)上述情況判定兒童的干預(yù)目標(biāo)，制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃。家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)目標(biāo)與一般干預(yù)目標(biāo)不同，不僅包括兒童目標(biāo)，更要考慮到家長(zhǎng)及家庭目標(biāo)。

（三）制定干預(yù)計(jì)劃

干預(yù)計(jì)劃主要由兩部分組成：1.家長(zhǎng)培訓(xùn)計(jì)劃。專業(yè)人員與家長(zhǎng)共同制定個(gè)別化培訓(xùn)計(jì)劃。制定時(shí)須考慮培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的核心是家長(zhǎng)實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，家長(zhǎng)培訓(xùn)是確保干預(yù)執(zhí)行忠誠(chéng)度的關(guān)鍵一環(huán)，培訓(xùn)計(jì)劃是指導(dǎo)家長(zhǎng)培訓(xùn)有序進(jìn)行的重要保證。2.兒童干預(yù)計(jì)劃。一般采用菜單式干預(yù)計(jì)劃模式，當(dāng)自閉癥兒童達(dá)到某一目標(biāo)時(shí)，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)及干預(yù)策略。同時(shí)，允許在保證干預(yù)忠誠(chéng)度的前提下，做針對(duì)性調(diào)整?？傮w上，干預(yù)計(jì)劃須做到具體明確，以便后續(xù)的跟蹤評(píng)估。

（四）家長(zhǎng)培訓(xùn)

干預(yù)計(jì)劃確定后，專業(yè)人員通過結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練教授家長(zhǎng)如何實(shí)施干預(yù)方案，內(nèi)容主要依據(jù)干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)計(jì)劃而定，包括生活中教授孩子的具體策略和方法。專業(yè)人員需提供有效的干預(yù)技術(shù)及信息，使家長(zhǎng)能夠獨(dú)立運(yùn)用相關(guān)技術(shù)減少孩子的問題行為，間斷性強(qiáng)化孩子的良好行為，提高孩子非語言和言語溝通能力及游戲技巧能力。培訓(xùn)模式主要包含實(shí)踐技能培訓(xùn)、個(gè)人培訓(xùn)或后續(xù)跟蹤指導(dǎo)，前兩者聚焦于日常生活，通過合作督導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)或范例分析、自我反思、角色扮演和反饋性教學(xué)和問題解答等形式教授家長(zhǎng)具體可行的干預(yù)策略和方法。后者則主要根據(jù)家長(zhǎng)的掌握情況，適時(shí)撤除或增加某方面的支持。

（五）家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃

家長(zhǎng)根據(jù)干預(yù)方案，在日常生活情境中對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行有影無形的干預(yù)，使訓(xùn)練趨于常態(tài)化。［2］

1.干預(yù)的原則

（1）嵌入式原則

干預(yù)的生態(tài)化，將干預(yù)融入日常生活。嵌入式原則在不影響家長(zhǎng)基本日常生活的前提下，在任何地點(diǎn)、任何時(shí)間均可實(shí)施干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)干預(yù)的預(yù)期目標(biāo)，并促進(jìn)家庭功能的最大化發(fā)揮以及親子關(guān)系的和諧化。［3］

（2）泛化原則

同一內(nèi)容在不同情景和不同時(shí)段的教授與運(yùn)用。自閉癥的顯著特點(diǎn)是抗拒環(huán)境的變化，適應(yīng)社會(huì)困難。［4］泛化原則指干預(yù)在空間、時(shí)間兩個(gè)維度上不停變化，在一定程度上有利于克服自閉癥的環(huán)境刻板，提升孩子適應(yīng)與遷移能力。

（3）多樣化原則

教學(xué)策略與教學(xué)方式的多樣化。自閉癥的刻板表現(xiàn)多樣，如對(duì)某一物品或某一程序過度執(zhí)著。在教育訓(xùn)練活動(dòng)中，訓(xùn)練人員易忽視這一問題，造成兒童繼發(fā)性刻板，導(dǎo)致生活適應(yīng)能力低下。在不同維度、不同情景、不同訓(xùn)練人員的多樣化干預(yù)模式下，通過接觸環(huán)境刺激，活化大腦，促進(jìn)自閉癥兒童各項(xiàng)能力的發(fā)展。

（4）全員性原則

父親、母親均需參與，尤其是父親的更多參與。父親的回饋對(duì)孩子的發(fā)展具有強(qiáng)有力的效能，主要包括提高兒童情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知、言語的發(fā)展。從實(shí)用主義角度講，父親傾向于使用復(fù)雜而高級(jí)的指令性語言，更有助于提高兒童的社會(huì)意識(shí)能力。從游戲角度講，父子游戲更活躍、無序，更具創(chuàng)造性，與母子游戲存在較大差別。眾多研究亦表明父親實(shí)施干預(yù)有利于兒童象征性游戲能力的發(fā)展。同時(shí)，父親加入干預(yù)有助于緩解家庭沖突、完善家庭功能。［5］

2.干預(yù)的影響因素

（1）家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)的忠誠(chéng)度和量度

干預(yù)忠誠(chéng)度指兒童所接受到的干預(yù)與干預(yù)本身的一致性程度，包括干預(yù)方法本身的保真度和由培訓(xùn)人員傳授家長(zhǎng)、家長(zhǎng)再執(zhí)行兩個(gè)環(huán)節(jié)中的保真性。實(shí)施干預(yù)時(shí)，需提高干預(yù)本身及其執(zhí)行過程的忠誠(chéng)度。有效的家長(zhǎng)培訓(xùn)和執(zhí)行基于證據(jù)的干預(yù)方法是確保忠誠(chéng)度的核心。低忠誠(chéng)度的干預(yù)常常產(chǎn)生低效甚至無效的訓(xùn)練效果。量度指干預(yù)強(qiáng)度、密度和時(shí)長(zhǎng)等，家長(zhǎng)干預(yù)的不足和不一致也是干預(yù)效率低下的影響因素。

（2）父母的參與度

家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)將干預(yù)理念從“我們?nèi)绾巫畲笙薅壤弥委煓C(jī)會(huì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔覀冊(cè)鯓幼詈玫刂С旨议L(zhǎng)實(shí)施干預(yù)”，期盼家長(zhǎng)成為治療專家，更好地促進(jìn)孩子成長(zhǎng)，提升家庭的全面功能?？梢姡嵘议L(zhǎng)的參與度和執(zhí)行能力是有效干預(yù)的關(guān)鍵。整體上講，提高家長(zhǎng)參與度的方式主要包括提高自我效能感，增強(qiáng)制定干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)過程的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)干預(yù)效果的信心等。

（3）家長(zhǎng)的心理健康狀況

家長(zhǎng)是孩子早期干預(yù)的最適宜人選，家長(zhǎng)是孩子的第一社交伙伴。［6］許多特殊兒童家長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒心理問題，如怨天尤人、消極絕望。

（六）監(jiān)督評(píng)價(jià)

為確保干預(yù)的忠誠(chéng)度，專業(yè)人員將持續(xù)監(jiān)督家長(zhǎng)執(zhí)行干預(yù)的全過程，同時(shí)也監(jiān)測(cè)兒童的變化狀況。［3］根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，有效調(diào)節(jié)干預(yù)方式，實(shí)現(xiàn)干預(yù)的高效作用，但不是監(jiān)督家長(zhǎng)干預(yù)表現(xiàn)。同時(shí)，專業(yè)培訓(xùn)人員依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，了解家長(zhǎng)執(zhí)行情況。當(dāng)家長(zhǎng)能夠有效掌控訓(xùn)練內(nèi)容時(shí)，逐步減少家長(zhǎng)培訓(xùn)的頻率，直至最終完全撤除，實(shí)現(xiàn)家長(zhǎng)的獨(dú)立干預(yù)。

四、啟示

（一）結(jié)合國(guó)情，系統(tǒng)引進(jìn)家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)模式

為了促進(jìn)自閉癥干預(yù)的快速發(fā)展，我國(guó)應(yīng)立足于本國(guó)自閉癥干預(yù)發(fā)展現(xiàn)狀，充分借鑒家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)模式。系統(tǒng)引進(jìn)家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)，需加大對(duì)特殊兒童家庭的政策支持和資金投入力度，確保家長(zhǎng)有足夠的空余時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)與干預(yù)。同時(shí)，需給予專業(yè)人員支持與指導(dǎo)，保證家長(zhǎng)執(zhí)行的信效度。

（二）建立家長(zhǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)中心，加大對(duì)培訓(xùn)專員的培養(yǎng)

為了提升家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的效果，系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)是關(guān)鍵。專業(yè)人員可在家長(zhǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)中心宣傳先進(jìn)的干預(yù)理念，傳授干預(yù)的知識(shí)和技能。同時(shí)，家長(zhǎng)也可尋求系統(tǒng)的后續(xù)追蹤服務(wù)。

培訓(xùn)型專業(yè)人員是整個(gè)家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)的精髓?；谖覈?guó)特殊教育師資的發(fā)展現(xiàn)狀，需大力培養(yǎng)特教專業(yè)人員，尤其是具備培訓(xùn)能力的人才。注重專業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)與技能水平的提高，提升專業(yè)人員與各類家長(zhǎng)間的合作互動(dòng)能力。

（三）注重家長(zhǎng)的全員性參與

全員性參與是實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果的重要保證。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，家長(zhǎng)除親自實(shí)施干預(yù)策略外，還應(yīng)培訓(xùn)與孩子關(guān)系密切的相關(guān)人員，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)的全員性。

［1］曾松添，胡曉毅.美國(guó)自閉癥幼兒家長(zhǎng)執(zhí)行式干預(yù)法研究綜述［J］.中國(guó)特殊教育，2015，（6）：62—70.

［2］Whittingham K．，Sofronoff K．，Shef-field J．，et al．Stepping stones triple P：An RCT of a parenting program with parents of a child diagnosed with an autism spectrum disorder．Journal of Abnormal Child Psychology，2009，37（4）：469－480.

［3］Michelle Flippin，Elizabeth R.Crais，The Need for More Effective Father Involvement in Early Autism Intervention A Systematic Review and Recommendations Michelle Flipping Elizabeth R.Crais University of North Carolina at Chapel Hill，Journal of Early Intervention，2011，（33）：24-50.

［4］Hedda.Meadan， MichaeleneM.Ostrosky Hasan Y.Zaghlawan Seon Yeong Yu.Promoting the Social and Communicative Behavior of Young Children With Autism Spectrum Disorders A Review of Parent-ImplementedInterventionStudies.TopicsinEarly ChildhoodSpecialEducationVolume29Number 2August 2009：90-104.

［5］ErinE.Barton， AngelFettig.Parent-ImplementedInterventionsforYoungChildrenWith Disabilities A Review of Fidelity Features.Journal of Early Intervention，2013，（35）：194-219.

［6］方俊明.特殊教育學(xué)［M］.北京：人民教育出版社，2005：287.

（作者單位：華東師范大學(xué)，200030）

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