童翠芳，周 琴，馬寧俠，薛 姣，石曉敏，杜思毅

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍燒傷中心，陜西 西安 710032）

※皮膚科護理

1例高齡慢性病患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面的護理

童翠芳，周 琴，馬寧俠，薛 姣，石曉敏，杜思毅

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍燒傷中心，陜西 西安 710032）

報道1例高齡慢性病患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面的護理經(jīng)驗。該患者右腘窩外傷致腘動脈破潰形成假性動脈瘤包塊20年，破潰23 d，破潰后有大量、黃色、膿性液體滲出?；颊邉?chuàng)面在局麻下經(jīng)3次擴創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和1次膿腫切開引流術(shù)，清除創(chuàng)面深部大量血液機化塊，并引流出大量膿性分泌物，造口治療師通過動態(tài)評估創(chuàng)面情況，分別選用了銀離子藻酸鹽敷料、水膠體油紗銀敷料以及水膠體油紗敷料，使用紅藍光的物理治療方法。經(jīng)112 d對癥治療和積極護理，創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年后，創(chuàng)面無復發(fā)。

高齡患者；假性動脈瘤；感染創(chuàng)面

假性動脈瘤(pseudoaneurysm)是動脈壁破裂后形成的搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹成為與動脈腔相通的搏動性腫塊。由于沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機化形成瘤壁，其一旦形成即隨著反復破裂出血或感染而進行性增大，如未能及時診斷和處理，常導致大出血而危及生命[1]?！吨袊】道夏耆藰藴省分赋?0歲及以上為老年人，80歲及以上為高齡老人[2]。2014年7月28日我院門診換藥中心接診1例高齡患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面，經(jīng)多學科及醫(yī)護合作，全面的評估患者疾病情況，進行對癥治療及積極護理，治療112 d患者創(chuàng)面愈合，隨訪半年高齡患者假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面無復發(fā)，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，91歲，退休干部，高血壓、心臟病、糖尿病10年，因“右腘窩外傷致腘動脈破潰形成假性動脈瘤包塊20年，破潰流膿23 d”于2014年7月28日入我院就診。體格檢查:意識清楚，體溫38.6℃，血壓 170/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。創(chuàng)面位于右腘窩,大小為 8.5 cm×4 cm×4 cm,位于 12點潛行10 cm,創(chuàng)面中間可探及3 cm竇道，下方有多個無法探及深度的竇道口，基底為25%黃色、75%紅色，質(zhì)硬，大量、黃色、膿性分泌物滲出，滲液中可見大小不等血液機化塊，有濃烈腐臭氣味，周圍皮膚腫脹，色素沉著，晦暗。患者足背動脈搏動可及，傷口持續(xù)性脹痛?；颊哂蚁轮獵T示：右膝部內(nèi)后方多個囊液性灶，可見環(huán)壁增厚，內(nèi)部有少許積氣，考慮膿腫形成，右側(cè)股動脈下段及腘動脈上段閉塞，局部伴行動脈異常顯影，提示動脈瘤形成。實驗室檢查結(jié)果：血糖 18.6 mmoL/L，白細胞 12.9×109/L，紅細胞 5.07×1012/L，血小板168×109/L?；颊呤状沃委煏r創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為:大量大腸埃希菌。患者吸煙史長達50年,平均每日1包?；颊邉?chuàng)面在局麻下經(jīng)3次擴創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和1次膿腫切開引流術(shù)，清除創(chuàng)面深部大量血液機化塊，并引流出大量膿性分泌物，傷口造口治療師根據(jù)創(chuàng)面情況選用新型敷料進行抗感染，控制滲液，輔助結(jié)合使用紅藍光治療儀，治療86 d，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示無細菌生長，經(jīng)112 d對癥治療和積極護理，創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年后，創(chuàng)面無復發(fā)。

2 護理

2.1 清創(chuàng)護理 本例是高齡患者，91歲，除假性動脈瘤破潰感染創(chuàng)面，患有高血壓、心臟病、糖尿病10年，經(jīng)心臟科、血管科、內(nèi)分泌科及燒傷科等多學科醫(yī)生會診，給予治療三大基礎(chǔ)疾病以外，根據(jù)分泌物培養(yǎng)加用對大腸埃希菌敏感藥物阿米卡星、慶大霉素等抗菌藥物治療。清創(chuàng)術(shù)前講解術(shù)中配合注意事項；準備急救藥物，避免意外發(fā)生；準備必要的局部止血藥物：如藻酸鹽，膠原蛋白海綿等。在局麻下行3次清創(chuàng)擴創(chuàng)和1次膿腫切開引流術(shù)。8月12日，行擴創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)，清出大量顆粒狀血液極化塊，并探及下方傷口潛行深達5 cm，紗布填塞防止出血。8月25日，在傷口位于3點方向行膿腫切開引流術(shù)，引流出大量膿液，細菌培養(yǎng)為大量大腸埃希菌、糞腸球菌。9月18日和10月6日做2次擴充清創(chuàng)，清出大量片狀、大顆粒狀血液機化塊。3次擴創(chuàng)清創(chuàng)、1次膿腫切開引流術(shù)期間，創(chuàng)面共換藥17次，其中前5次治療頻率為每3～4 d 1次，從治療第15天起，治療頻率為5～7 d換藥1次。

2.2 傷口沖洗 患者創(chuàng)面位于12點潛行10 cm，創(chuàng)面中間可探及3 cm竇道，下方有多個囊液性灶，可見環(huán)壁增厚，內(nèi)部有少許積氣，考慮膿腫形成，右側(cè)股動脈下段及腘動脈上段閉塞，局部伴行靜脈異常顯影，提示動靜脈瘤形成。創(chuàng)面治療時，用生理鹽水由外向內(nèi)向心性清洗傷口，用30 mL注射器連接4.5號頭皮針（去針頭）抽吸生理鹽水，以每秒1 mL的流速進行渦流式水流沖洗,將患者的竇道、潛行依次進行沖洗[3]。此方法可有效清洗竇道及潛行深部的膿液，并可以防止局部使用密閉負壓吸引治療而引起動靜脈瘤破潰出血的危險。

2.3 創(chuàng)面使用新型敷料 造口治療師根據(jù)創(chuàng)面情況選用新型敷料進行抗感染，該患者創(chuàng)面上使用銀離子藻酸鹽敷料，竇道和潛行使用水膠體油紗銀，無菌紗布外敷，繃帶固定，不加壓，換藥1次/3 d。10月24日，傷口縮小至8 cm×2.5 cm×2 cm，6點潛行5 cm，少量清亮滲液，無氣味，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示無細菌生長，停用銀離子敷料，改為水膠體油紗引流，外用紗布覆蓋包扎。水膠體油紗銀用于竇道及潛行，達到引流膿液和局部控制感染作用；銀離子藻酸鹽敷料，具有高滲液吸收性和殺菌的特點，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的風險，吸收滲液后的藻酸鹽形成凝膠，能夠形成一種濕性環(huán)境，起到自溶清創(chuàng)作用，可使更換敷料變得容易，減輕患者在更換敷料時的疼痛[4]，水膠體油紗順應性好，不粘連傷口表面，使創(chuàng)面加速愈合。

2.4 物理治療 物理因子治療具有殺菌、鎮(zhèn)痛、消腫、促進傷口愈合等作用，對傷口護理具有良好的輔助療法[5]。此患者傷口治療時，選用高能窄譜紅藍光進行治療，采用矩陣集成高能半導體固態(tài)光源，有紅光和藍光2組光頭。紅、藍光主要由發(fā)光二極管（1ight-elllittiIlg diodes，LEDs）產(chǎn)生，紅光的波長為640 nm，波長帶寬10 nm，光功率≥10 000 mW。單位面積治療時光功率≥70 mW/cm2，且無明顯熱量，在穿過厚度為5 cm的敷料后還可深入人體組織10～15 mm，被人體細胞線粒體強烈吸收，通過光化學作用，促進物質(zhì)代謝、使細胞活性加強，并提高機體免疫力和創(chuàng)面內(nèi)巨噬細胞吞噬功能，促進上皮細胞、成纖維細胞的再生和損傷毛細血管的修復，從而促進傷口愈合[6]。藍光的波長為470 nm，可通過改變線粒體的功能影響細胞質(zhì)的氧化還原反應，引起細胞膜去極化、細胞質(zhì)pH值變化、鈣離子流變化等光動力系列反應，從而發(fā)揮殺滅細菌作用，促進感染創(chuàng)面的愈合[6]，治療時患者疼痛減輕，創(chuàng)面不斷縮小。

3 體會

3.1 多學科及醫(yī)護合作，全面評估患者疾病情況，制定治療方案 本例患者高齡，假性動脈瘤包塊20年，破潰流膿，還存在股動脈及腘動脈的閉塞，多個膿腔，糖尿病、高血壓、心臟病史，臨床工作中，單一的醫(yī)療或護理風險較大，我院換藥中心現(xiàn)已形成比較成熟的醫(yī)護合作醫(yī)療模式[7]，有長期坐診的具有豐富傷口經(jīng)驗的副主任醫(yī)師進行接診，邀請心臟科、血管科、內(nèi)分泌科、燒傷科等科室主任進行會診，意見均認為此患者不能手術(shù)，有出血風險，不能進行密閉負壓吸引治療，安慰患者帶傷生存，只能保守治療，進行清創(chuàng)、引流、抗感染治療。在門診治療過程中，結(jié)合疾病各相關(guān)科室給予的治療意見，與專業(yè)的傷口及造口治療師共同制定傷口治療計劃，對傷口中出現(xiàn)的膿腫切開、手術(shù)清創(chuàng)等有創(chuàng)操作，醫(yī)生在門診治療室直接給予患者糖尿病、高血壓、心臟病相關(guān)疾病對癥治療，減少了患者的因治療周轉(zhuǎn)科室程序，降低了護士在門診工作中的風險，得到患者的好評。3.2 掌握新型傷口護理理論，合理使用不同敷料

新型傷口護理理論為濕潤愈合理論[3]，濕潤且具通透性的傷口敷料可為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境,表皮細胞能更好的繁衍、移生和爬行,從而加速了傷口愈合過程,新型敷料不粘連創(chuàng)面,減少損傷新生的肉芽組織，減少出血和疼痛,減少周圍皮膚浸漬,患者的順應性好。此患者創(chuàng)面的不同階段，通過動態(tài)評估，分別選用了銀離子藻酸鹽敷料，水膠體油紗銀敷料以及水膠體油紗敷料，進行了局部擴創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)、膿腫切開引流術(shù)，給予傷口沖洗，使用紅藍光的物理治療方法，使傷口愈合達到事半功倍的效果。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學第七版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:592.

[2]方 琰.高齡患者圍術(shù)期風險評估與優(yōu)化管理[J].老年醫(yī)學與保健,2014,20(5):288-290.DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2014-03.

[3]萬德森,朱建華,周志偉.造口康復治療理論與實踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:11.

[4]胡愛玲,鄧美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:142.

[5]南登昆.物理治療手冊[M].北京:人民軍藝出版社,2001:477-479.

[6]于博芮.最新傷口護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:275.

[7]胡大海,周 琴,胡雪慧.現(xiàn)代傷口臨床護理理論和實踐[M].西安:第四軍醫(yī)大學出版社,2015:202.

R473.75 [文獻標識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.051

2015-11-13

2015年陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目（2015SF219）；2015陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃項目（2015KTZDSF02-06-01）

童翠芳（1980-），女，寧夏中衛(wèi)人，本科學歷，主管護師，國際造口治療師。

周 琴（1976-），女，安徽合肥人，碩士研究生，副主任護師，護士長，國際造口治療師。

方玉桂 謝文鴻]