屠金娟，秦豐明

（紹興第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興312000）

※內(nèi)科護(hù)理

永久性心臟起博器植入患者并發(fā)感染的原因分析及預(yù)防對(duì)策

屠金娟，秦豐明

（紹興第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興312000）

回顧分析行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者487例，術(shù)后并發(fā)感染13例，其術(shù)后并發(fā)感染原因包括：患者伴有基礎(chǔ)疾病；手術(shù)因素，如手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、裝置囊袋不合適、囊袋血腫；術(shù)前備皮不到位，術(shù)后傷口敷料有滲液、滲血未及時(shí)換藥。預(yù)防對(duì)策：基礎(chǔ)疾病控制，加強(qiáng)術(shù)前宣教；認(rèn)真貫徹手術(shù)無(wú)菌操作原則，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合能力；術(shù)前規(guī)范備皮，術(shù)后密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并做好出院后隨訪。本組11例患者積極換藥、加強(qiáng)抗感染等保守治療，有10例抗感染成功，隨訪期間（術(shù)后2～5年）未再發(fā)囊袋感染，1例感染反復(fù)發(fā)作予持續(xù)換藥；1例將原起搏器消毒后重新置入治愈；1例去除原起搏器及電極導(dǎo)線，對(duì)側(cè)置植入新起搏器后痊愈。

永久性心臟起搏器；感染；護(hù)理

永久性心臟起搏器是治療各種原因引起不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。早期主要治療“有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩”患者，隨著起搏技術(shù)的發(fā)展，起搏器治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，目前起搏器治療肥厚梗阻型心肌病，三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌充血性心力衰竭，埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫儀治療頑固性快速心律失常都具用很好的臨床療效。隨著手術(shù)的廣泛開(kāi)展，并發(fā)癥的防治也日益重視。囊袋感染是起搏器植入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外研究報(bào)道感染發(fā)生率為0.13%～19.90%[1]，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道為 0.4%～14.3%[2]。 若患者不能得到及時(shí)有效的處理，可導(dǎo)致囊袋破潰，遷延不愈或感染進(jìn)一步擴(kuò)散，出現(xiàn)敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。本研究通過(guò)對(duì)我院心內(nèi)科近5年植入永久性心臟起搏器發(fā)生相關(guān)感染原因進(jìn)行分析，以探討減少感染并發(fā)癥的有效預(yù)防措施。

1 臨床資料

我院心內(nèi)科2011年1月—2015年12月植入永久性心臟起搏器487例，其中術(shù)后并發(fā)感染13例，其中男9例，女4例；年齡46～92歲，平均79歲，其中70歲以上7例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病3例、心功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病1例。487例患者心臟起搏器植入術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期給予抗菌藥物。術(shù)后出現(xiàn)心臟起搏器感染有13例，臨床表現(xiàn)為切口周圍淺表皮膚紅腫疼痛7例；囊袋腫脹化膿或局部皮膚壞死5例；出現(xiàn)全身感染癥狀1例，伴有畏寒發(fā)熱且血培養(yǎng)陽(yáng)性；無(wú)1例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。積極換藥、加強(qiáng)抗感染等保守治療；起搏器消毒后原位重置；新起搏器對(duì)側(cè)重置。術(shù)后發(fā)生感染13例：11例首選保守治療，有10例抗感染成功，隨訪期間（術(shù)后2～5年）未再發(fā)囊袋感染,1例感染反復(fù)發(fā)作予持續(xù)換藥。1例將原起搏器消毒后重新置入治愈；1例去除原起搏器及電極導(dǎo)線，對(duì)側(cè)置植入新起搏器后痊愈。

2 原因分析

2.1 基礎(chǔ)疾病，易感人群 高齡、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、伴有腫瘤疾患、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下患者，合并糖尿病、心力衰竭、腎功能不全、感染性疾病、慢性阻塞性肺炎等基礎(chǔ)疾病者均為易感人群。有研究報(bào)道，合并糖尿病或心功能不全的患者更容易發(fā)生感染，而腎功能不全也是起搏器相關(guān)感染的預(yù)測(cè)因素（OR=4.8）[3]。其他危險(xiǎn)因素還包括術(shù)前24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)前未使用抗菌藥物、口服抗凝藥物等[4]。本組13例心臟起搏器感染患者中，7例患者年齡≥70歲，其中合并糖尿病3例、心功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病1例因反復(fù)咳嗽致切口裂開(kāi)并發(fā)感染。

2.2 手術(shù)因素 囊袋感染通常和患者同部位多次手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、囊袋血腫、切口脂肪液化等相關(guān)[5]。同時(shí)手術(shù)制作皮囊要注意大小適中，皮囊太小，容易使切口愈合不良，時(shí)間長(zhǎng)了可能造成皮膚破潰，一旦出現(xiàn)皮膚破潰，易造成囊袋感染。本組1例術(shù)前未停服阿司匹林患者，因術(shù)中止血不夠徹底，術(shù)后并發(fā)囊袋血腫伴感染，分析原因?yàn)檠[為良好的細(xì)菌培養(yǎng)劑，細(xì)菌容易生長(zhǎng)；1例更換起搏器后感染，可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；2例由于囊袋過(guò)小，皮囊較緊，引起局部壓迫致皮膚缺血壞死并發(fā)感染。

2.3 術(shù)前術(shù)后處理有缺陷 本組1例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)囊袋淺表皮膚感染，究其原因可能為當(dāng)時(shí)患者腋下及周圍皮膚術(shù)前皮膚不夠清潔所致。1例患者術(shù)后傷口敷料滲血未及時(shí)換藥，發(fā)現(xiàn)時(shí)已局部紅腫疼痛伴有波動(dòng)感。起搏器植入術(shù)后傷口內(nèi)存在起搏器異物，敷料滲血易致外源性細(xì)菌侵入，細(xì)菌滯留起搏器，抗菌藥物不易到達(dá)而致感染控制困難。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1 基礎(chǔ)疾病控制，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)前宣教 對(duì)合并糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)積極治療或控制基礎(chǔ)疾病。糖尿病患者，術(shù)前控制血糖在10 mmol/L以下，做好血糖監(jiān)測(cè)，若口服藥物控制血糖困難，圍手術(shù)期使用胰島素控制血糖；對(duì)慢性阻塞性肺疾病及其他感染性疾病，術(shù)前注意積極抗感染治療，控制咳嗽、發(fā)熱等癥狀。對(duì)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、口服抗凝藥物者等易感人群，服用抗凝藥物者，術(shù)前3 d停用阿司匹林等抗血小板、抗凝藥物，以避免出現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面滲血不止，減少囊袋血腫及繼發(fā)感染發(fā)生；對(duì)易感人群，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，有利于減少術(shù)后起搏器相關(guān)感染的發(fā)生。對(duì)高齡、消瘦或免疫力低下患者，指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理飲食，參加力所能及的有規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。必要時(shí)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。注意術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，宣傳起搏器植入術(shù)的科普知識(shí)，減少恐懼心理，保證睡眠時(shí)間，保持樂(lè)觀情緒。

3.2 認(rèn)真貫徹手術(shù)無(wú)菌操作原則，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合能力 認(rèn)真貫徹?zé)o菌操作程序，介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)，確保無(wú)菌操作，減少手術(shù)因素引起感染。加強(qiáng)手術(shù)技能學(xué)習(xí)，操作準(zhǔn)確無(wú)誤、高效，醫(yī)護(hù)配合默契，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時(shí)間。選擇合適囊袋，為預(yù)防感染發(fā)生，不但術(shù)中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，而且所選的囊袋大小及厚度適中，術(shù)者需根據(jù)患者體型、皮膚、筋膜決定起搏器埋置深度，為防止囊袋破潰感染。對(duì)皮下組織較少的患者，盡量深埋起搏器至胸大肌。為減少或防止囊袋血腫的形成，注意電刀徹底燒灼止血，導(dǎo)線纏繞合理順柔，術(shù)畢單線逐層縫合，不留死腔，避免血腫發(fā)生。

3.3 術(shù)前規(guī)范備皮，術(shù)后密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 術(shù)前做好患者皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚沐浴或由陪護(hù)擦洗身體，備皮上胸部，尤其注意雙側(cè)頸部及腋下皮膚清潔。備皮時(shí)應(yīng)繃緊皮膚，減少表皮誤傷，備皮結(jié)束后需皮膚清潔干凈。術(shù)畢返回病房時(shí)，起搏器囊袋上方沙袋壓迫6 h左右預(yù)防囊袋血腫產(chǎn)生,術(shù)后密切觀察切口處皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹或疼痛,有無(wú)波動(dòng)感或膿性分泌物，有無(wú)切口滲血、滲液等情況，切口敷料有滲液需及時(shí)更換。注意體溫變化，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。以便早期發(fā)現(xiàn)感染，盡早處理，控制感染于早期，盡可能避免出現(xiàn)囊袋化膿、全身感染癥狀或感染性心內(nèi)膜炎。需對(duì)傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，詳細(xì)了解病情和傷口情況[6]，若僅為起搏器囊袋的淺表或切口感染，可局部積極換藥聯(lián)合加強(qiáng)抗感染治療。若感染進(jìn)一步發(fā)展，累及起搏裝置則需去除整個(gè)起搏系統(tǒng)，否則復(fù)發(fā)率較高。行心臟起搏器植入手術(shù)，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重，故需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前2 h內(nèi)給予抗菌藥物治療1次，術(shù)后48 h使用抗菌藥物治療;如果是感染高?；颊?術(shù)前3 d常規(guī)應(yīng)用第2代頭孢菌素；手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h或高危感染患者術(shù)后使用抗菌藥物治療5～7 d。密切觀察切口情況,根據(jù)切口感染控制情況、細(xì)菌培養(yǎng),合理選用或更換抗菌藥物。

3.4 加強(qiáng)出院后隨訪 定期術(shù)后隨訪非常重要，植入起搏器只是治療開(kāi)始而不是結(jié)束。出院后定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次，之后半年隨訪1次。同時(shí)囑患者需自行檢查起搏器植入部位皮膚情況，一旦有切口裂開(kāi)出血、皮膚紅腫疼痛等癥狀，及時(shí)復(fù)診；平時(shí)注意保持切口干凈衛(wèi)生，避免擠壓或用力揉搓囊袋部位。

[1]Voigt A,Shalaby A,Saba S.Rising Rates of Cardiac Rhythm Management Device Infections in the United States:1996 through 2003[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(3):590-591.

[2]臧紅云,王冬梅,韓雅玲,等.永久起搏器常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(1):44-45.DOI:10.3969/j.issn.1005-2194.2005.01.019.

[3]Bloom H,Heeke B,Leon A,et al.Renal Insufficiency and the Risk of Infection from Pacemaker or Defibrillator Surgery[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(2):142-145.

[4]Lekkerkerker J C,van Nieuwkoop C,Trines S A,et al.Risk Factors and Time Delay Associated with Cardiac Device Infections:Leiden Device Registry[J].Heart,2009,95(9):715-720.DOI:10.1136/hrt.2008.151985.

[5]江小燕.80例永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(12):2029-2031.DOI:10.3969/j.issn.1004-0501.2011.12.087.

[6]李 敏.8例永久性心臟起搏器置入術(shù)后囊袋感染患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(5A):51-52.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.09.014.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.049

2015-10-10

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2015KYB404）

屠金娟（1979-），女，浙江紹興人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

周春蘭 謝文鴻]