微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用

孫喜文，陳海堅(jiān)，吳小敏，蘇杭

(高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200)

微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用

孫喜文，陳海堅(jiān)，吳小敏，蘇杭

(高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200)

目的 探討微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年8月至2015年8月筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及心電圖檢查證實(shí)冠心病患者86例作為研究對象。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影正?；蚬跔顒?dòng)脈狹窄＜50%者為對照組(n=35)，行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%且血流分級≤3級為冠心病組(n=51)，其中冠心病組又分為穩(wěn)定性心絞痛組(n=27)和陳舊性心肌梗死組(n= 24)。記錄并比較各組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖、微伏級T波電交替(MTWA)及竇性心率震蕩(HRT)參數(shù)的變化以及MTWA、HRT及MTWA+HRT預(yù)測惡性室性心律失常的靈敏度和特異度。結(jié)果冠心病組患者的MTWA和HRT陽性率分別為41.2%(21/51)和62.7%(32/51)，明顯高于對照組的5.7%(2/35)和17.1%(6/35)，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率為23.5%(12/51)，也明顯高于對照組的5.7%(2/35)，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；心絞痛組患者的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%(20/27)和92.6%(25/27)，明顯高于陳舊性心肌梗死組的4.2%(1/24)和33.3%(8/24)，心肌梗死組的MTWA+HRT陽性率為40.7%(11/27)，明顯高于對照組的4.2%(1/24)，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與單項(xiàng)指標(biāo)相比，MTWA+HRT的靈敏度及特異度相對較高。MTWA靈敏度和特異度分別為53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。結(jié)論MTWA、HRT均是評估冠心病患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并且對評價(jià)冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常及心臟性猝死方面具有更佳的預(yù)測水平，而MTWA聯(lián)合HRT檢測的靈敏度和特異度高于單項(xiàng)指標(biāo)，可明顯提高24 h動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病的診斷價(jià)值。

微伏級T波電交替；竇性心率震蕩；冠心病；應(yīng)用價(jià)值

我國冠心病的發(fā)生率日益增長，且越向低齡化趨勢，心室撲動(dòng)、心室纖顫以及心臟性猝死是其常見危急的并發(fā)癥。微伏級T波電交替(MTWA)是惡性心律異常及心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測因子，竇性心率震蕩(HRT)檢測可作為心源性死亡的新指標(biāo)，能夠預(yù)測冠心病患者的預(yù)后水平，被眾多學(xué)者一致認(rèn)為是目前最具備預(yù)測功能的無創(chuàng)電生理檢測指標(biāo)[1-2]。本研究通過觀察冠心病患者M(jìn)TWA及HRT參數(shù)的變化，分析單項(xiàng)指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)對冠心病臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及心電圖檢查證實(shí)冠心病患者86例作為研究對象。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影正?；蛘吖跔顒?dòng)脈狹窄＜50%者為對照組，行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%且血流分級≤3級為冠心病組，冠心病組51例，男性38例，女性13例；年齡37～78歲，平均(67.51±10.23)歲；平均心率(68.78±7.93)次/min。其中冠心病組又分為穩(wěn)定性心絞痛組27例和陳舊性心肌梗死組24例。對照組35例，其中男性23例，女性12例；年齡38～75歲，平均(66.78±9.84)歲；平均心率(67.53±7.24)次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；心房纖顫、起搏心律者；合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及腎功能障礙。兩組患者各項(xiàng)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、基礎(chǔ)心臟疾病、治療狀況以及聯(lián)系方式等基本資料。采用時(shí)域法進(jìn)行檢測，登記患者檢測到MTWA次數(shù)，同時(shí)經(jīng)人機(jī)對話記錄，檢測到HRT指標(biāo)震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)均為陽性，未檢測到HRT即為陰性。同時(shí)檢測到MTWA及HRT為陽性，未檢測到MTWA及HRT為陰性，分析結(jié)果并比較。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測 采用美國GE公司提供的MARS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。MTWA陽性為Valt≥40 μV，時(shí)域法檢測MTWA陽性率標(biāo)準(zhǔn)為24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測到MTWA，陰性標(biāo)準(zhǔn)為檢測不到MTWA，若出現(xiàn)的情況非以上兩種類型，則屬于不確定的陽性標(biāo)準(zhǔn)[3]。HRT采用TO和TS為主要指標(biāo)，TO是分析室性期前收縮后的竇性心律是否出現(xiàn)加速的參數(shù)，0為臨界點(diǎn)，TO＜0反映的是VPCs后初始竇性心率加速，TO＞0則表示初始竇性心率減速；而TS是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的參數(shù)，TS＞2.5 ms/RR代表存在竇性心率減速現(xiàn)象，而TS＜2.5 ms/RR則認(rèn)為是異常，表示竇性心律減速現(xiàn)象減弱或消失[5]。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查 應(yīng)用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，同時(shí)運(yùn)用Judkins法，造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%的患者可直接支架植入[5]。圍手術(shù)期規(guī)范化使用抗凝抗生素藥物達(dá)到最大的劑量，重視術(shù)中肝素化環(huán)節(jié)。并采用TIMI為分級標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均順利完成PCI術(shù)，同時(shí)血流達(dá)到TIMI 3級，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示并行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較 冠心病組患者的MTWA和HRT陽性率分別為41.2%和62.7%，明顯高于對照組的5.7%和17.1%，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率為23.5%，也明顯高于對照組的5.7%，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較[例(%)]

2.2 心絞痛組、心肌梗死組MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較 心絞痛組患者的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%和92.6%，明顯高于心肌梗死組的4.2%和33.3%，心肌梗死組的MTWA+HRT陽性率為40.7%，明顯高于對照組的4.2%，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較[例(%)]

2.3 單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測惡性室性心律失常的靈敏度和特異度 MTWA靈敏度和特異度分別為53.3% (8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。

3 討 論

冠心病屬于高危疾病，有著非常高的死亡率及致殘率。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心血管系統(tǒng)疾病患者高達(dá)2.3億以上，其中心肌梗死患者就占據(jù)很大一部分比例[6]。因此冠心病的診治已成為近年來臨床醫(yī)學(xué)工作者和患者極度重視的問題。室性心律失常是該病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的并發(fā)癥，是造成冠心病患者心臟性卒死的關(guān)鍵因素[7]。故當(dāng)前學(xué)者們對冠心病的研究不單單限制在該病的治療上，而是如何能夠在患者出現(xiàn)惡性室性心律失常之前就可以明確的預(yù)測該病的發(fā)生和推斷該病的預(yù)后。有關(guān)報(bào)道證實(shí)，MTWA是一種能夠預(yù)測冠心病患者自主神經(jīng)功能受損及嚴(yán)重程度的無創(chuàng)電生理敏感指標(biāo)，而HRT則是冠心病患者發(fā)生心室撲動(dòng)和室性心動(dòng)過速的強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)，同時(shí)亦是選取和預(yù)測猝死高危患者的一種新興表達(dá)心肌機(jī)制的無創(chuàng)心電技術(shù)，對挖掘高危碎死患者和進(jìn)一步臨床治療具有非常關(guān)鍵的臨床意義[8]。

T波電交替(TWA)是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T波形態(tài)、振幅以及極性逐搏交替改變的現(xiàn)象，表示心臟復(fù)極的交替性變化，是異常心電現(xiàn)象之一[9]。TWA有兩種：①毫伏級TWA，是指在除掉心外原因的影響后，體表心電圖上T波振幅相差≥1 mm，但由于其通常發(fā)生率較低，因此臨床很少用到；②MTWA，常規(guī)心電圖很難鑒別出其微小的交替幅值，其有兩種檢測方法：頻譜法和時(shí)域法。MTWA的發(fā)生機(jī)制主要是冠心病患者心肌供血不足時(shí)，心肌細(xì)胞的活動(dòng)電位閾水平下降，心肌細(xì)胞內(nèi)、中、外三層細(xì)胞間復(fù)極差別較大，跨室壁復(fù)極離散度增加，復(fù)極不同，所以出現(xiàn)MTWA現(xiàn)象；此外，心肌供血不足使交感神經(jīng)興奮，R-R間期縮短，造成心肌細(xì)胞無法完全復(fù)極，細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量產(chǎn)生改變，導(dǎo)致各層細(xì)胞的復(fù)極更加不均衡，最后形成MTWA。相關(guān)文獻(xiàn)表明，將MTWA陽性為Valt超過40 μV在預(yù)測冠心病患者發(fā)生惡性心律失常的特異度能達(dá)98%以上，因此本研究應(yīng)用MTWA40 μV作為陽性指標(biāo)。

HRT是指心臟發(fā)生一次室性早搏后，竇性心率出現(xiàn)短期心率加速或減速的波動(dòng)變化，是自主神經(jīng)對動(dòng)脈血壓波動(dòng)所得出的反應(yīng)，屬于正?，F(xiàn)象。HRT的發(fā)生機(jī)制主要是由于室性早搏后動(dòng)脈內(nèi)壓力變化，不但可以通過室性早搏的機(jī)械性牽張，工作于竇房結(jié)，使竇房結(jié)頻率產(chǎn)生變化，還可以通過壓力感受器，刺激交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，從而干擾竇房結(jié)頻率。定量測量HRT的指標(biāo)為TO和TS。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在正常人和低冠心病危患者中，存在典型的HRT現(xiàn)象，而在器質(zhì)性病變和具有猝死風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，HRT現(xiàn)象明顯減弱甚至消失[10]。HRT現(xiàn)象的不存在表示患者自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，尤其是副交感神經(jīng)功能發(fā)生不正常對HRT現(xiàn)象的消失具有更加關(guān)鍵的作用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，冠心病組的MTWA和HRT陽性率分別為41.1%和62.7%，顯著高于對照組的5.7%和17.1%，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率(23.5%)也明顯高于對照組(5.7%)，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見MTWA與HRT判定冠心病具備特異性價(jià)值，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。心絞痛組的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%和92.6%，顯著高于對照組的4.2%和33.3%，冠心病組的MTWA+HRT陽性率(40.7%)明顯高于對照組(4.1%)，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與單項(xiàng)指標(biāo)相比，MTWA+HRT的靈敏度及特異度相對較高。MTWA靈敏度和特異度分別為53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。由此說明針對判定冠心病患者是否發(fā)生惡性室性心律失常和心臟性猝死，MTWA聯(lián)合HRT檢測具有更佳的預(yù)測水平。

總之，MTWA、HRT均是評估冠心病患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并且對評價(jià)冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常及心臟性卒死方面具有更佳的預(yù)測水平，而MTWA聯(lián)合HRT檢測的靈敏度和特異度高于單項(xiàng)指標(biāo)，可明顯提高24 h動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病的診斷價(jià)值。

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Clinical application of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in the diagnosis of coronary heart disease.

SUN Xi-wen,CHEN Hai-jian,WU Xiao-min,SU Hang.Department of Cardiology,the People's Hospital of Gaozhou,Gaozhou 525200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the application value of the microvolt T-wave alternans(MTWA)and heart rate turbulence(HRT)in the diagnosis of coronary heart disease.MethodsEighty-six patients with coronary heart disease(CHD)in Department of Cardiology in our hospital,who were confirmed coronary heart disease by coronary angiography and electrocardiogram examination,were selected as the study subjects(hospitalized from August 2014 to August 2015).Patients with normal coronary angiography or coronary artery stenosis＜50%were selected as the control group(n=35),and the patients with related coronary artery stenosis＞75%and blood flow classification≤grade 3 were selected as the coronary heart disease group(CHD group,n=51),which was further divided into stable angina group(n=27) and old myocardial infarction group(n=24).The changes of 24 h dynamic electrocardiogram,MTWA,HRT were observed,and the sensitivity and specificity of MTWA,HRT and MTWA+HRT for predicting malignant ventricular arrhythmia were recorded and compared.ResultsThe positive rates of MTWA and HRT in CHD group were significantly higher than those of the control group[41.2%(21/51)vs 5.7%(2/35),62.7%(32/51)vs 17.1%(6/35)],and the positive rate of MTWA combined with HRT of CHD group was significantly higher than of the control group[23.5%(12/51)vs 5.7%(2/35)],with significant differences in the indexes between two groups(P＜0.05).The positive rates of MTWA and HRT of stable angina group were significantly higher than those of old myocardial infarction group[74.1%(20/27)vs 4.2%(1/24),92.5%(25/27)vs 33.3%(8/24)],and the positive rate of MTWA+HRT in old myocardial infarction group was significantly higher than that of the control group[40.7%(11/27)vs 4.2%(1/24)],with statistically significant differences (P＜0.05).Compared with detection by single index,the sensitivity and specificity of MTWA+HRT were relatively high. The sensitivity and specificity of MTWA were 53.3%(8/15)and 60.9%(28/46),and the sensitivity and specificity of HRT were 66.6%(10/15)and 39.1%(18/46).The sensitivity and specificity of MTWA+HRT were 71.4%(5/7)and 68.8%(22/ 32),respectively.ConclusionHRT,MTWA are important indicators to assess the prognosis of patients with coronary heart disease,which has a better prediction value for evaluating malignant ventricular arrhythmia and sudden cardiac death of the patients.The sensitivity and specificity of MTWA combined with HRT are higher than those of single index,and it can obviously improve the diagnostic value of 24 h dynamic electrocardiogram in diagnosis of coronary heart disease.

Microvolt T-wave alternans(MTWA);Heart rate turbulence(HRT);Coronary heart disease;Application value

R541.4

A

1003—6350（2016）11—1759—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.012

2016-01-18)

孫喜文。E-mail：iwenxs@126.com