非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療多支血管病變的臨床經(jīng)驗(yàn)

邱風(fēng)，楊謙，孫勇，尤顥，林智，郝曉斌，朱鵬

（廈門市心血管病醫(yī)院心血管外科，福建 廈門 361004）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療多支血管病變的臨床經(jīng)驗(yàn)

邱風(fēng)，楊謙，孫勇，尤顥，林智，郝曉斌，朱鵬

（廈門市心血管病醫(yī)院心血管外科，福建 廈門 361004）

目的 總結(jié)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療多支冠狀動(dòng)脈血管病變的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討其對多支冠狀動(dòng)脈血管病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2012年1月至2015年1月254例在我科行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的多支血管病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病患者的臨床資料，其中三支血管病變115例，三支血管病變+左主干病變139例。結(jié)果入組患者均接受非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，平均術(shù)中搭橋2.94根，術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助支持4例，圍手術(shù)期需IABP輔助20例，術(shù)中無死亡病例，患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥32例，死亡6例。全組患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均14.76個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)心絞痛癥狀。結(jié)論非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是多支血管病變患者的一種有效治療方式，有利于患者的早期恢復(fù)。

冠心病；外科手術(shù)；非體外循環(huán)；療效

對于多支血管病變的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者，尤其是合并左主干病變的糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是其首選的治療方式[1-4]。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(Off-pump CABG)具有避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥、減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間等特點(diǎn)[5-7]。2012年1月至2015年1月，254例多支血管病變冠心病患者在我科接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，現(xiàn)回顧性分析其臨床相關(guān)資料，總結(jié)該種手術(shù)方式治療多支血管病變冠心病患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共254例，男性213例，女性41例，年齡36～84歲，平均(63.63±8.51)歲，其中陳舊性心肌梗塞18例，穩(wěn)定型心絞痛66例，不穩(wěn)定型心絞痛188例；三支血管病變115例，合并左主干病變139例；合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全142例，合并中度二尖瓣關(guān)閉不全11例。既往吸煙史145例，術(shù)前合并高血壓167例，糖尿病79例，高脂血癥227例，慢性腎功能不全12例，既往腦血管病變史16例。術(shù)前心功能Ⅰ級1例，Ⅱ級145例，Ⅲ級100例，Ⅳ級8例。術(shù)前左心室收縮指數(shù)(EF)為20%～86%，平均(56.59±12.01)%，左心室舒張末徑42～79 mm，平均(51.91±12.32)mm；術(shù)前存在心房纖顫20例。擇期手術(shù)241例，急診手術(shù)13例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉氣管插管后，所有患者均采用胸骨正中切口。常規(guī)取乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈作為血管橋。以肝素200 U/kg控制全血激活凝固時(shí)間(ACT)250～400 s。通常采用先吻合左前降支、對角支、鈍緣支、左室后支、后降支的順序，升主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重的患者通常采用易扣(Enclose)以減少部分鉗夾升主動(dòng)脈所引起的并發(fā)癥。前降支吻合采用8-0prolene縫線，其余吻合口盡量采用8-0prolene縫線吻合以減少吻合口阻力。靶血管暴露多采用深部縫線牽引及麻醉醫(yī)生調(diào)整體位方式。為了保持術(shù)中無血術(shù)野，常規(guī)使用血管內(nèi)分流栓、橡膠鈍頭針結(jié)合間斷溫鹽水沖洗的方法，均達(dá)到較為理想的效果。全部目標(biāo)血管吻合結(jié)束后，冠狀動(dòng)脈血流量檢測橋血管血流情況，如血流阻力過大或流量過小，及時(shí)拆除遠(yuǎn)端吻合口并再次吻合以保證優(yōu)良通暢性。手術(shù)過程中與麻醉師緊密配合，通過不斷調(diào)整患者體位、補(bǔ)充血容量、調(diào)整血管活性藥物方法，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盡量將心率保持在80～90次/min，收縮壓在90～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，循環(huán)穩(wěn)定的情況下減少心肌氧耗。手術(shù)結(jié)束后給予魚精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸止血。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期結(jié)果 全組患者術(shù)中搭橋2～5根，平均(2.94±0.5)根。所有患者均行前降支搭橋，鈍緣支171根，后降支150根，對角支105根，左室后支38根，右冠主干17根，前降支跳橋9根，銳緣支5根，前降支跳橋9根。乳內(nèi)動(dòng)脈橋156例，撓動(dòng)脈橋7例，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈橋2例，余橋血管均采用大隱靜脈。4例患者在術(shù)中操作過程中因血壓下降無法維持，緊急建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)輔助下繼續(xù)完成余下靶血管的吻合。全組患者術(shù)后發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥32例(12.6%)，包括9例患者再次手術(shù)，4例再次開胸止血及胸骨哆開5例再次行胸骨固定術(shù)，腦卒中4例，腎功能衰竭14例，需行透析治療7例，低心排綜合征4例。本組無術(shù)中死亡患者，圍手術(shù)期死亡6例，1例患者出院前突然出現(xiàn)消化道大出血繼發(fā)多臟器功能不全，其余患者因心功能不全繼而出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間(19.6±31.4)h，ICU停留時(shí)間(包括二次轉(zhuǎn)入ICU停留時(shí)間)(43.1±45.9)h。術(shù)后住院時(shí)間(12.6±6.3)d?；颊邍中g(shù)期內(nèi)均無明顯心絞痛再次發(fā)作。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者出院時(shí)均給予拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿托伐他汀及單硝酸異山梨醇酯，其中氯吡格雷至少口服1年，拜阿司匹林、阿托伐他汀終生服用，圍手術(shù)期積極控制血糖及平穩(wěn)控制血壓。隨訪6～30個(gè)月，平均14.76個(gè)月，隨訪期間患者均無明顯心絞痛發(fā)作。

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是多支血管病變的冠心病患者最佳的選擇，近期及遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于單純藥物保守治療或PTCA，尤其是合并有糖尿病和或左主干病變的患者[1-4]。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可適用于絕大多數(shù)冠心病患者，尤其適合于無法耐受體外循環(huán)的高?；颊?，包括術(shù)前肝腎功能不全、腦梗塞病史、高齡等，避免體外循環(huán)所引起的全身炎癥綜合征導(dǎo)致的多器官功能損害，避免了由于體外循環(huán)對器官的缺血再灌注損傷而出現(xiàn)的各種心律失常、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，使高?；颊咂椒€(wěn)度過圍手術(shù)期，縮短監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間[2-5]。Reuthebuch等[8]的研究結(jié)果表明，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間縮短、術(shù)中輸血情況減少，與體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比，兩者在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率之間的差異不明顯。Angeline等[9]通過對比體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者在橋血管遠(yuǎn)期通暢率、遠(yuǎn)期死亡率、需再次干預(yù)情況及不良事件發(fā)生率之間無明顯差異。但對于手術(shù)同期需行室壁瘤切除、二尖瓣成型或瓣膜置換、搬動(dòng)血壓時(shí)出現(xiàn)無法維持血流動(dòng)力學(xué)的患者，則需要在體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)[10]。

影響非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效的關(guān)鍵包括盡量血管化堵塞血管及保持橋血管通暢[10-11]。目前采用冠狀動(dòng)脈血流儀測量血流情況，遠(yuǎn)端阻力PI＞5表明吻合口狹窄，需拆除吻合縫線再次吻合。術(shù)中需麻醉醫(yī)生配合顯露目標(biāo)血管，尤其是在吻合鈍源支時(shí)候，盡量采用頭低腳高、側(cè)搖手術(shù)床，血壓一過性下降盡量避免使用大量血管活性藥物，通過補(bǔ)充血容量的方式如血壓未能恢復(fù)，則需進(jìn)一步評估手術(shù)方式。為了減少吻合口阻力，本組患者前降支吻合口均采用8-0 prolene線縫合，其他目標(biāo)血管暴露滿意情況下也盡量采用8-0 prolene線縫合吻合口，效果顯著。術(shù)中常規(guī)采用血管分流栓的方式，吻合過程中保持遠(yuǎn)端心肌血液灌注，從而使吻合更加從容。為了達(dá)到無血術(shù)野，通常采用間斷溫鹽水沖洗方式，即可達(dá)到滿意效果，如術(shù)野出血仍然較多，可在近端縫橡膠鈍頭縫線并保持張力或用哈巴狗鉗夾靶血管近端，取得良好效果。術(shù)前清晨繼續(xù)服用β受體阻滯劑等降壓藥物，術(shù)中給予靜脈用β受體阻滯劑，控制心率在80～90次/min，有利于術(shù)中平穩(wěn)控制血壓和心率、減少心肌氧耗和便于外科手術(shù)操作[7，9]。對于橋血管吻合順利，為了減少可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，通常采用先完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的吻合，或升主動(dòng)脈至前降支血管橋，恢復(fù)前降支的血供，然后進(jìn)行其他靶血管的遠(yuǎn)端吻合，使缺血的心臟能夠耐受非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中對其的搬動(dòng)和牽引，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[13-14]。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)與體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比，對外科醫(yī)生技術(shù)要求更高。外科醫(yī)生需先進(jìn)行體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)一百例以上，再接受專門非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的培訓(xùn)，方可進(jìn)行此種術(shù)式，而且非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要麻醉醫(yī)生緊密配合，常規(guī)備體外循環(huán)系統(tǒng)及灌注師，謹(jǐn)防術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂后需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)支持下手術(shù)，本組有4例患者術(shù)中出現(xiàn)無法糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下繼續(xù)完成手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得較好治療效果。同時(shí)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)并未降低吻合口質(zhì)量，本組患者常規(guī)在橋血管吻合后進(jìn)行血流量檢測，根據(jù)實(shí)時(shí)橋血管血流量及前向阻力評估治療效果，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)血流量并未受到較大影響，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橋血管前向阻力過大，一般PI＞5則表明前向阻力過大，可能存在吻合口狹窄，需拆除縫線再次吻合。

經(jīng)過對本組患者臨床資料總結(jié)，我們認(rèn)為非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)適用于多支血管病變患者，具有良好的手術(shù)效果，是一種相對安全、對患者創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，在已經(jīng)開展體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的單位值得推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2016）11—1844—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.039

2015-12-17)

邱風(fēng)。E-mail：xmcardiovascular@aliyun.com