聯(lián)合手術(shù)治療眼內(nèi)異物合并白內(nèi)障療效觀察

邵曉蕾，劉身文，秦波

(深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院深圳大學(xué)眼視光學(xué)院 深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518040)

聯(lián)合手術(shù)治療眼內(nèi)異物合并白內(nèi)障療效觀察

邵曉蕾，劉身文，秦波

(深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院深圳大學(xué)眼視光學(xué)院 深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518040)

目的 評估保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯(lián)合一期折疊型人工晶體植入術(shù)對眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障治療的安全性及有效性。方法回顧性分析我院2006年9月至2008年12月由同一手術(shù)醫(yī)生完成的眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障患者的臨床資料，其中11例入選本研究。采用的手術(shù)方式均為晶體玻璃體切除聯(lián)合一期折疊型人工晶體睫狀溝植入術(shù)，術(shù)中聯(lián)合了眼內(nèi)異物取出。對所有患者術(shù)前術(shù)后的檢查及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果11位患者年齡14～38歲，平均27歲，術(shù)中異物取出率為100%；術(shù)后所有患者均實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位；所有患者在隨訪期間人工晶體位置穩(wěn)定。術(shù)后視力FC-0.8，所有患者術(shù)后最佳矯正視力均優(yōu)于術(shù)前。結(jié)論保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯(lián)合睫狀溝折疊型人工晶體植入術(shù)治療眼內(nèi)損傷較小的眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障經(jīng)濟(jì)、安全和有效。

眼內(nèi)異物；晶體切除；玻璃體切除；人工晶體植入；視力

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，聯(lián)合手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的觀念越來越深入人心。眼內(nèi)異物的病例往往合并外傷性白內(nèi)障，在行玻璃體切除取出異物的同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障的摘除及一期人工晶體植入術(shù)可以減少手術(shù)次數(shù)，并能夠盡早幫助患者恢復(fù)有效視功能。大多數(shù)病例均合并晶體后囊膜的破裂，術(shù)中為更好的清除前段玻璃體，往往無法保留足夠的后囊膜，因此保留前囊可以為人工晶體的植入提供較好的支撐[1]。本研究回顧性總結(jié)了11例在眼內(nèi)異物取出手術(shù)中采用保留晶體前囊的晶體玻璃體切除聯(lián)合一期睫狀溝植入折疊型人工晶體的病例，以評估這種手術(shù)方式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析深圳市眼科醫(yī)院2006年9月至2008年12月由同一手術(shù)醫(yī)生完成的所有78例眼內(nèi)異物取出手術(shù)患者的臨床資料。其中有11例在手術(shù)中采用了保留前囊的晶體玻璃體切除聯(lián)合一期睫狀溝植入折疊型人工晶體，納入本研究。該組患者的共同特點(diǎn)：(1)異物較小(最大徑小于4 mm)；(2)晶體有混濁但無硬核；(3)不合并嚴(yán)重的視網(wǎng)膜損傷及視網(wǎng)膜脫離；(4)不合并嚴(yán)重的虹膜及睫狀體損傷；(5)不聯(lián)合硅油填充術(shù)。排除條件：(1)手術(shù)方式不同；(2)隨訪時(shí)間不足3個(gè)月；(3)有既往眼內(nèi)手術(shù)史。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均進(jìn)行了相關(guān)的術(shù)前檢查：(1)眼科常規(guī)檢查：最佳矯正視力，裂隙燈眼前段檢查，晶體有透明區(qū)的需行眼底鏡檢查。(2)雙側(cè)眼部A、B超(圖1)及角膜曲率檢查，以SRK II公式計(jì)算人工晶體度數(shù)(如角膜裂傷影響測量以對側(cè)眼曲率及眼軸代入)。

1.3 手術(shù)方式 10例患者接受球后注射局部麻醉，1例年齡較小的患者接受了氣管插管全身麻醉。術(shù)中需聯(lián)合角膜裂傷縫合術(shù)的采用10-0絲線完成角膜裂傷縫合，聯(lián)合鞏膜裂傷縫合術(shù)的采用7-0可吸收線行鞏膜裂傷縫合。玻璃體晶體切除術(shù)采用的是經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道鞏膜穿刺切口(角鞏膜緣后3.5 mm)，應(yīng)用MIILENNIUM顯微手術(shù)系統(tǒng)(Bausch&Lomb Incorporated;Rochester，NY 14609 U.S.A)，玻璃體切割頭口徑為20 G。進(jìn)行玻璃體切割術(shù)前先行晶體切除術(shù)，保留并拋光晶體前囊。經(jīng)過充分的玻璃體切除后取出眼內(nèi)異物(其中5例的異物是以眼內(nèi)異物鑷經(jīng)擴(kuò)大的鞏膜切口取出，6例術(shù)中采用眼內(nèi)磁力棒經(jīng)晶體前囊裂孔及角鞏膜緣切口取出)。對于異物引起視網(wǎng)膜損傷的應(yīng)用眼內(nèi)激光(Quantel Medical；21，rue Newton,Z.I.du BREZET，63039 clermont-Ferrand cedex 2-FRANCE)給予損傷處視網(wǎng)膜激光光凝治療。經(jīng)角鞏膜緣3 mm切口前房填充透明質(zhì)酸鈉并植入折疊型人工晶體(Acrysof MA60；Alcon Inc，F(xiàn)orth Worth，TX，USA)于睫狀溝固定，并清除前房透明質(zhì)酸鈉。4例合并視網(wǎng)膜挫傷及局部視網(wǎng)膜脫離的給予0.4～0.6 mLC3F8氣體玻璃體腔填充。手術(shù)結(jié)束前所有超過3 mm的角鞏膜緣切口以10-0絲線縫合，鞏膜及結(jié)膜切口以7-0可吸收線縫合。結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg及妥布霉素16 mg。術(shù)后所有病例應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼水及眼膏1～2周。

1.4 術(shù)后檢查 術(shù)后每次隨訪常規(guī)行最佳矯正視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查及眼底檢查(前置鏡法或雙目間接眼底鏡法)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 11例患者14～38歲，平均年齡27歲；右眼7例，左眼4例；男性10例，女性1例；異物入口位置：角膜8例，鞏膜及角鞏緣3例；磁性異物6例，非磁性異物5例；眼內(nèi)異物位置：玻璃體腔4例，眼球壁7例；合并顯著玻璃體積血4例，合并局部出血性視網(wǎng)膜脫離1例(病例10)；術(shù)中聯(lián)合角鞏膜裂傷縫合4例，見表1。

2.2 手術(shù)效果 術(shù)中異物取出率為100%；術(shù)后所有患者均實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位(1例在術(shù)后第20天出現(xiàn)網(wǎng)脫，檢查后發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜裂孔形成，給予鞏膜外加壓術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位)；隨訪時(shí)間：4～21個(gè)月，平均9.2個(gè)月，所有病例人工晶體位置穩(wěn)定，隨訪期間無人工晶體異位發(fā)生。視力：FC-0.8，所有病例術(shù)后最佳矯正視力均優(yōu)于術(shù)前。0.1～0.5者4例；0.5～0.8者3例；小于0.1者3例(異物損傷視網(wǎng)膜位置靠近黃斑)；散光：2例患者散光度＞1.5D(角膜或鞏膜疤痕引起)；晶體前囊混濁：4例，給予Nd:YAG激光切開，以上數(shù)據(jù)見表1。

表1 11例患者的一般臨床資料及隨訪情況

3 討 論

眼內(nèi)異物的大小往往直接決定了眼內(nèi)組織損傷的程度。大型眼內(nèi)異物進(jìn)入眼后節(jié)往往會伴隨較嚴(yán)重的眼內(nèi)組織損傷，當(dāng)晶體囊膜損傷較重時(shí)則無法對人工晶體提供有效支撐，而角膜、虹膜及視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重時(shí)則直接導(dǎo)致預(yù)后視力不佳，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷較重時(shí)往往會合并視網(wǎng)膜脫離等重癥，甚至術(shù)中需進(jìn)行硅油填充，這種情況往往不適合一期植入人工晶體。而小型眼內(nèi)異物產(chǎn)生的損傷通道較小，對角鞏膜、虹膜睫狀體、晶體囊膜及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的損傷也較局限。異物取出術(shù)中一期植入人工晶體可以減少患者的手術(shù)次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并更有利于患者盡早恢復(fù)有效視功能。此研究中的全部11例的眼內(nèi)異物的尺寸最大徑均小于4 mm，在經(jīng)過晶體玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)異物取出術(shù)后均一期睫狀溝植入折疊型人工晶體，術(shù)后視力均較術(shù)前有顯著提高。

晶體的摘除有很多種方法，可以選擇囊外摘除、超聲乳化摘除或者經(jīng)玻璃體腔切除。本研究選擇的手術(shù)方式為經(jīng)玻璃體腔切除晶體保留并拋光晶體前囊，并于手術(shù)結(jié)束前經(jīng)透明角膜微切口植入折疊型人工晶體固定于睫狀溝晶體前囊前。選擇這種手術(shù)方式的病例需是年輕患者，晶體沒有硬核，并且前囊破裂口較小。這種經(jīng)玻璃體腔保留晶體前囊的白內(nèi)障摘除方式的優(yōu)點(diǎn)是：(1)最大限度地減少對前房的干擾及角膜內(nèi)皮的損傷；(2)不經(jīng)前房灌注，避免由于灌注壓力的改變導(dǎo)致后囊裂口的擴(kuò)大，從而失去有效的人工晶體的支撐囊膜；(3)可以有效避免在清除后囊破口附近晶體玻璃體混合物時(shí)因過度吸引而對視網(wǎng)膜造成的牽拉，從而降低晶體摘除手術(shù)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)；(4)可以更好地清除前段玻璃體，大大降低術(shù)后前段玻璃體的增殖反應(yīng)；(5)對于沒有前后段手術(shù)一體機(jī)的醫(yī)院，避免了術(shù)中更換手術(shù)機(jī)器及更換管道連接導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間的延長及污染的可能。而這種手術(shù)方式的主要缺點(diǎn)是人工晶體無法實(shí)現(xiàn)晶體囊袋內(nèi)的原位植入。另外有研究顯示前囊下的上皮細(xì)胞的增殖移行是產(chǎn)生后發(fā)性白內(nèi)障的主要原因[2]，雖然術(shù)中進(jìn)行良好的前囊膜剖光可以降低術(shù)后后發(fā)障的發(fā)生，本研究中仍有4例患者在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)了不同程度前囊膜的混濁，經(jīng)過YAG激光治療后未復(fù)發(fā)。

這種保留晶體前囊的晶體玻璃體切除術(shù)不僅僅適用于外傷性的玻璃體病變，在其他可能產(chǎn)生玻璃體增殖反應(yīng)的眼病中都有應(yīng)用，尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變[3]，充分清除周邊部玻璃體是減少術(shù)后玻璃體增殖反應(yīng)和充分完成眼底病變激光治療的有效保證[4]。

對于人工晶體的選擇，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為進(jìn)行睫狀溝植入人工晶體需要選擇硬晶體。因?yàn)榻逘顪系闹睆捷^囊袋大，硬晶體的直徑更大，支撐力更好，更能夠保證晶體的穩(wěn)定性。但一旦選擇硬晶體就必須做角鞏膜緣大切口，對于這種眼內(nèi)小異物的患者采用這樣的切口必將加重患者的損傷和反應(yīng)。本研究中的病例均選擇了通過角膜緣微切口完成植入折疊型人工晶體并固定于睫狀溝內(nèi)，選擇的折疊型人工晶體為光學(xué)部6 mm的人工晶體。通過長期隨訪，并未發(fā)現(xiàn)有病例出現(xiàn)人工晶體的移位，未出現(xiàn)持續(xù)性眼壓增高病例。

對于人工晶體的植入時(shí)機(jī)，有很多學(xué)者認(rèn)為二期植入人工晶體術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，更加安全[5-7]，但也有很多學(xué)者推崇一期聯(lián)合完成人工晶體植入術(shù)[1，8]，尤其是對于青少年和兒童患者[9-10]，盡可能早的恢復(fù)有效視力，可以大大降低弱視的發(fā)生率和程度。一期聯(lián)合手術(shù)可以減少患者的手術(shù)次數(shù)，更加經(jīng)濟(jì)，也能夠更早地使患者恢復(fù)有用視力。本研究結(jié)果也顯示一期折疊型人工晶體植入術(shù)是安全和有效的。

綜上所述，晶體玻璃體切除聯(lián)合睫狀溝折疊型人工晶體植入術(shù)對于眼內(nèi)損傷較小的眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障的病例的治療是經(jīng)濟(jì)、安全和有效的，能夠有效的減少聯(lián)合手術(shù)對眼前節(jié)的干擾，減少手術(shù)次數(shù)，幫助患者早期恢復(fù)視功能。

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R779.14

B

1003—6350（2016）11—1860—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.046

2016-01-13)

廣東省科技廳社會發(fā)展領(lǐng)域科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2013B022000033）

秦波。E-mail：qinbozf@163.com