股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

陸道望，陳述列，羅杰，王廣輝，郭坤營

(汕尾市第二人民醫(yī)院汕尾逸揮基金醫(yī)院骨科，廣東 汕尾 516600)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

陸道望，陳述列，羅杰，王廣輝，郭坤營

(汕尾市第二人民醫(yī)院汕尾逸揮基金醫(yī)院骨科，廣東 汕尾 516600)

目的 觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法將我院骨科于2012年3月至2014年3月收治的93例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按照入院的先后順序分為觀察組47例和對(duì)照組46例，對(duì)照組患者采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定方案，觀察組患者則應(yīng)用PFNA治療方案。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后一年對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查，比較兩組患者的骨折恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間分別為(73.5±10.8)min和(10.3±2.4)d，明顯短于對(duì)照組的(84.2±13.7)min和(12.2±2.8)d，術(shù)中出血量為(185.5±43.5)mL，明顯少于對(duì)照組的(223.2±62.6)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)，明顯低于對(duì)照組的21.74%(10/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后一年復(fù)查結(jié)果顯示，觀察組患者的優(yōu)良率為87.23%(41/47)，明顯高于對(duì)照組的65.22%(30/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著，與DHS相比，其具有創(chuàng)傷小、臨床并發(fā)癥少、預(yù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以作為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

老年人；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；骨折固定術(shù)；療效

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸的基底部位至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位發(fā)生的骨折，在臨床中較為常見[1]。老年人由于骨量流失均不同程度地存在骨質(zhì)疏松，使得發(fā)生意外事故后股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率大大增加。臨床上多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于體質(zhì)較弱，選擇合適的內(nèi)固定物對(duì)于加快預(yù)后恢復(fù)，減少臨床并發(fā)癥以及提高生活質(zhì)量具有極其重要的意義[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科于2012年3月至2014年3月接診的93例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，其中男性42例，女性51例；年齡62～79歲，平均(67.1±7.7)歲。致傷原因中交通事故者35例、步行摔傷者39例，高處跌落傷者19例。按照入院的先后順序分為觀察組47例和對(duì)照組46例，分別采用PFNA和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療方案進(jìn)行治療。治療前，兩組患者均簽署了知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組患者的年齡、性別及病情狀況等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 男/(例)年齡(歲)受傷至手術(shù)時(shí)間(d)骨折分型[例(%)]觀察組對(duì)照組檢驗(yàn)值P值47 46 22/25 20/26 0.104 1 0.747 0 66.7±7.6 67.4±7.3 0.452 8 0.651 7 4.3±1.2 4.5±1.4 0.740 2 0.461 1 A1 12(25.53) 13(28.26) A2 26(55.32) 22(47.83) 0.122 1 0.902 8 A3 9(19.15) 11(23.91)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用DHS固定方案進(jìn)行手術(shù)?；颊呷朐汉?，所有患者均進(jìn)行了常規(guī)各項(xiàng)檢查，患者首先進(jìn)行常規(guī)的牽引治療，針對(duì)A1型骨折的患者，給予皮牽引。對(duì)于其余患者則應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引，對(duì)于血壓血糖偏高的患者給予相應(yīng)的降壓降血糖治療。取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢處于外展內(nèi)旋位，在患肢的大轉(zhuǎn)子側(cè)方取一直切口，從上到下依次切開股外側(cè)的肌膜及患肢的闊筋膜，從而對(duì)顯露出股骨大轉(zhuǎn)子下方的股骨外側(cè)骨面。C臂機(jī)引導(dǎo)下，在大轉(zhuǎn)子下方的2～3 cm處將導(dǎo)針頂入，直至位于股骨頭頸中線上，接著植入動(dòng)力髖螺釘、加壓螺釘、鋼板從而進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染及抗凝治療，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用PFNA固定方案進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)前工作及術(shù)后處理同對(duì)照組。在患肢牽引復(fù)位之后，于大轉(zhuǎn)子上方縱型切口3～4 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針穿入至股骨髓腔。在C臂機(jī)引導(dǎo)下，明確導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)后，將防旋主釘植入，并將導(dǎo)針拔出。之后，調(diào)整C臂機(jī)，并在其引導(dǎo)下，將螺紋導(dǎo)針置入，依據(jù)螺紋導(dǎo)針確定后的準(zhǔn)確位置，測(cè)量所需螺旋刀片的大小，然后置入相應(yīng)大小的螺旋刀片之后，在遠(yuǎn)端用螺釘進(jìn)行鎖定，近端擰入尾帽固定。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，以及術(shù)后發(fā)生的各類并發(fā)癥情況。于一年之后對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，按照患者的得分情況分為優(yōu)秀(90～100分)、良好(80～89分)、尚可(70～79)、差(低于70分)。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值47 46手術(shù)時(shí)間(min) 73.5±10.8 84.2±13.7 4.187 7 0.000 1術(shù)中出血量(mL) 185.5±43.5 223.2±62.6 3.557 9 0.000 6切口長(zhǎng)度(cm) 6.7±2.3 8.8±2.6 4.127 8 0.000 1住院時(shí)間(d) 18.5±3.5 22.4±5.2 4.251 3 0.000 1骨折愈合時(shí)間(周) 10.3±2.4 12.2±2.8 3.516 0 0.000 7

2.2 兩組患者的恢復(fù)情況比較 術(shù)后一年通過對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的優(yōu)良率為87.23%，明顯高于對(duì)照組的65.22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.239 6，P=0.012 5)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的臨床并發(fā)率為4.26%，明顯低于與對(duì)照組的21.74%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.323 3，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種損傷性骨科疾病，由于股骨被迫受到大幅度旋轉(zhuǎn)[4]，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過度外展或者內(nèi)收，大轉(zhuǎn)子受到嚴(yán)重撞擊[5]。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，主要是通過在骨折早期對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，治療方式主要有兩種：一種是采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)等髓外內(nèi)固定法[6]；另一種則是采用Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)刃兴鑳?nèi)內(nèi)固定法[7]。治療的關(guān)鍵在于有效地對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)固定，以便患肢獲得良好的復(fù)位以及穩(wěn)固效果，盡快使患者恢復(fù)活動(dòng)功能，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上通常采用DHS內(nèi)固定術(shù)實(shí)施髓外內(nèi)固定進(jìn)行治療[8]，通過采用拉力螺釘和高強(qiáng)度鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。固定的抗彎能力明顯增強(qiáng)，固定效果較好。但在術(shù)中置入過程中，需要對(duì)骨折部位進(jìn)行大面積的暴露，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，手術(shù)創(chuàng)口較大，預(yù)后恢復(fù)速度較慢[9-10]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者往往體質(zhì)較弱，同時(shí)多數(shù)患者還伴有其他基礎(chǔ)性疾病，因此這種治療方法并不是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手段[11]。PFNA內(nèi)固定術(shù)屬于髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)的范疇，是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上通過采用螺旋刀片代替髖螺釘和防旋釘[12]，通過螺旋刀片的直接打入，周圍骨質(zhì)擠壓刀片，提高了螺旋刀片的鉚合力，減少了對(duì)骨質(zhì)的損壞，同時(shí)增加了股骨頭骨質(zhì)對(duì)其的把持力[13]，這對(duì)于年齡偏大、骨質(zhì)較疏松的老年患者來說尤其重要[14]。此外，PFNA內(nèi)固定術(shù)中的螺旋刀片還具有成角穩(wěn)定性，能夠有效減少髖內(nèi)翻的情況發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的患者，其優(yōu)良率為87.23%，明顯高于采用DHS內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的患者(65.22%)。而兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間上也存在明顯差異。證實(shí)了PFNA內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷較小的特點(diǎn)[16]。此外，采用PFNA進(jìn)行治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于采用DHS進(jìn)行治療的患者(21.74%)。由此表明PFNA在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)勢(shì)明顯，特別是在采用PFAN內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的患者在術(shù)后無一例髖內(nèi)翻出現(xiàn)。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床操作簡(jiǎn)便、固定效果良好、術(shù)后并發(fā)癥較少、預(yù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以作為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法，值得在臨床上積極推廣。

[1]廖家成,連銀川.動(dòng)力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24 (20):3001-3003.

[2]柏冰,侯志勇.不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(13):1921-1923.

[3]田元,李志杰,趙磊等.采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年無移位型股骨頸骨折(12例報(bào)告)[J].中國矯形外科雜志,2013,21(10): 1033-1036.

[4]Liu JJ,Shan LC,Deng BY,et al.Reason and treatment of failure of proximal femoral nail antirotation internal fixation for femoral intertrochanteric fractures of senile patients[J].Genet Mol Res,2014,13 (3):5949-5956.

[5]葛文平,趙妍萍.股骨近端防旋髓內(nèi)針與伽馬釘治療股骨干骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(10):1049-1050.

[6]梁昌詳,詹世強(qiáng),肖丹,等.老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略[J].中國矯形外科雜志,2013,21(12):1247-1248.

[7]Li J,Cheng L,Jing J.The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximalfemoral antirotation nail for unstable inter-trochanteric fractures in elderly Chinese patients.Orthop Traumatol Surg Res.2015,101(2):143-146.

[8]錢明權(quán),朱國興,陳剛,等.動(dòng)力髖螺釘聯(lián)合防旋阻擋釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(10):957-962.

[9]張華,張健,閆文龍,等.高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折的半髖置換療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(12): 1784-1789.

[10]彭永岳,黃燕峰,孫華.InterTAN釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效[J].上海醫(yī)學(xué),2014,37(11):927-930.

[11]Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J].Med Arch, 2014,68(3):173-177.

[12]尚紅濤.比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2015,25(6):61-65.

[13]王加利,張燕.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與伽馬釘治療股骨干骨折合并股骨近端骨折的療效及感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013, 23(12):2896-2898.

[14]顧強(qiáng)榮,王黎明,蔣純志,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(6):650-652.

[15]陳智能,葉俊材,孫正友,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合中藥三期辨證治療高齡股骨粗隆骨折[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4): 1342-1344.

[16]蔣月姜,黃小云,夏經(jīng)慧,等.鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者感染的預(yù)防及護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9): 2235.

R683.42

B

1003—6350（2016）11—1870—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.050

2015-12-07)

陸道望。E-mail：ldaowang@126.com