倪 蓓 計(jì) 靜 陳建蘭 周群芳

超聲波藥物透入療法配合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂療效觀察

倪 蓓 計(jì) 靜 陳建蘭 周群芳

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；超聲波；雙氯芬酸二乙胺乳膠劑；本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorders，TMD）是臨床中口腔頜面部常見的疾病之一，好發(fā)于青中年，以20～30歲患病率和就診率最高。本研究將超聲波藥物透入療法配合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（proprioceptive neuromuscular facilita-tion，PNF）技術(shù)應(yīng)用于TMD的咀嚼肌紊亂疾病類的治療，以觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年2月—2016年1月在我院門診就診的顳下頜關(guān)節(jié)病患者58例，將所選患者隨機(jī)分為治療組29例，男14例，女15例，年齡18～40歲，中位年齡29歲；病程1天～1年，中位病程12天。對(duì)照組29例，男11例，女18例，年齡18～24歲，中位年齡28歲；病程1天～11個(gè)月，中位病程18天。兩組患者年齡、性別比較具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 按1997年全國第二屆顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征專題研討會(huì)確定的標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡18～40歲；病程≤1年；單側(cè)發(fā)??；就診前未經(jīng)過系統(tǒng)保守治療；能理解和配合治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除TMD中的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病、骨關(guān)節(jié)病，具有本病癥狀且病因明確的疾病者，及此次治療前接受過手術(shù)治療，不能理解配合治療者。

2 治療方法

兩組患者治療前均給予必要的健康教育，如講解疾病發(fā)生的可能原因，強(qiáng)調(diào)患者避免大聲說話、大笑，避免咬硬物及偏側(cè)咀嚼等[2]。采用超聲波藥物透入療法：患者取坐位，觸診壓痛點(diǎn)，在顳下頜關(guān)節(jié)周圍10個(gè)部位，顳肌前中后部、顳肌肌腱、咬肌上中下部、下頜下區(qū)域、下頜后區(qū)域、翼外肌，觸診有無出現(xiàn)疼痛，并選擇4個(gè)敏感點(diǎn)。采用US-750型超聲波治療儀，分別在顳下頜關(guān)節(jié)4個(gè)壓痛點(diǎn)處用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑做為遞質(zhì)，將直徑為2.0cm的超聲波聲頭緊貼皮膚的關(guān)節(jié)區(qū)，以1～2cm/s的速度做緩慢環(huán)形移動(dòng)，聲強(qiáng)為0.5～1.0W/cm2，頻率為800kHz，每個(gè)壓痛點(diǎn)2.5min，總治療時(shí)間為10min，1天1次，10次為1個(gè)療程。

治療組在超聲波藥物透入療法之后進(jìn)行PNF技術(shù)治療，具體方法：實(shí)施收縮-放松力量技術(shù)[2]，以松解二腹肌和翼外肌，指尖置于患者的下頜骨下方，讓患者張口至休息位，約一指寬。囑患者抵抗治療者試圖閉口的動(dòng)作，持續(xù)5s，放松。實(shí)施收縮—放松力量技術(shù)以松解主要的閉口?。ㄒЪ?，顳肌與翼內(nèi)?。簩㈦p手拇指置于患者頜部的前側(cè)面上，拇指指尖和患者的下唇相接觸。囑咐患者張口至休息位，約一指寬；讓患者抵抗治療師試圖使口進(jìn)一步張開的動(dòng)作。實(shí)施收縮—放松力量技術(shù)以松解主管頜骨側(cè)方運(yùn)動(dòng)的肌肉（翼內(nèi)肌和翼外?。鹤尰颊邚埧谥列菹⑽?，囑其抵抗住治療者對(duì)其頜骨一側(cè)的對(duì)按，患者應(yīng)確保下頜骨保持于中立位，而不向一側(cè)突出，在對(duì)側(cè)重復(fù)此動(dòng)作。收縮-放松力量技術(shù)反復(fù)操作時(shí)，治療師爭(zhēng)取把每次關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端的點(diǎn)逐步向前推移，同時(shí)盡可能把主動(dòng)肌的被動(dòng)活動(dòng)逐步變?yōu)橹鲃?dòng)或抗阻的等張收縮[3]，并根據(jù)患者情況在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行循環(huán)重復(fù)治療，一般1次10min，強(qiáng)度和頻率主要是觀察肌肉反饋，治療以疼痛可以耐受為準(zhǔn)，如果肌肉緊張，治療先以緩和為主，并隨時(shí)調(diào)整治療的具體方法。另為患者設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)募彝ブ委煼桨?。治療時(shí)間均為10天。

觀察指標(biāo)：顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：所有患者由專人負(fù)責(zé)，分別觀察治療前、治療后兩組患者關(guān)節(jié)張口度（mm）：測(cè)量上、下頜中切牙切端間的最大距離，正常值≥35mm。疼痛程度：讓患者進(jìn)行疼痛程度自我評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分），0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采取t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

兩組患者治療前的各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評(píng)分和開口度均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），治療組患者開口度、疼痛程度VAS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后開口度及VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后開口度及VAS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)29 29開口度（mm） VAS（分）治療前29.62±8.01 28.55±8.83治療后40.31±2.83*△35.79±4.97*治療前6.45±2.08 6.69±1.69治療后0.97±1.02*△3.31±1.37*

4 討 論

TMD并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的疾病的總稱，主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織疼痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙、以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音[1]。TMD可分為：咀嚼肌紊亂疾病類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類、炎性疾病類、骨關(guān)節(jié)病類。本文以探討咀嚼肌紊亂疾病類為主。

咀嚼肌紊亂為主的TMD，實(shí)際上是關(guān)節(jié)外疾患，為各咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)，功能亢進(jìn)和痙攣，關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和組織正常，以開口度異常和開口型異常以及受累肌疼痛為主要臨床表現(xiàn)。錯(cuò)位咬頜、急慢性損傷、頭部及下頜甚至腰骶姿勢(shì)的異常、引起抑郁或焦慮的精神心理因素、關(guān)節(jié)炎癥等，都會(huì)通過顳下頜周圍感受器特別是本體感受器傳入中樞，反射性引起適應(yīng)性變化，這種適應(yīng)性變化會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣及功能紊亂，引發(fā)異常的運(yùn)動(dòng)模式，導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛等情況，出現(xiàn)疼痛—肌肉痙攣—疼痛的惡性循環(huán)，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)病各種癥狀和體征[4]。

咀嚼肌紊亂為主的TMD一般以保守治療為主，目前大多限于多種物理因子及單一手法治療的研究，對(duì)物理因子療法配合手法治療的研究卻鮮有報(bào)道。本課題研究中，超聲波作用于人體時(shí)，行波場(chǎng)和駐波場(chǎng)交替出現(xiàn)正壓和副壓的機(jī)械作用，使組織產(chǎn)生壓縮、伸張和加速度，從而產(chǎn)生微細(xì)按摩作用、溫?zé)嵝в煤蜕锘瘜W(xué)效應(yīng)等，可使局部組織細(xì)胞受到微細(xì)按摩，局部相鄰組織溫度升高，細(xì)胞膠體彌散增強(qiáng)，組織軟化，從而改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，增加酶的活力，降低肌肉張力，緩解痙攣，減輕疼痛[5]。同時(shí)使用雙氯芬酸二乙胺乳劑為遞質(zhì)，利用超聲波的空化作用，直接經(jīng)皮吸收。雙氯芬酸二乙胺乳劑是外用非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛，達(dá)到解除局部粘連，消除水腫的目的。

本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是一種評(píng)估和治療骨骼肌肉系統(tǒng)的綜合性治療體系，是促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育的一種技術(shù)，依靠連續(xù)誘導(dǎo)神經(jīng)交互支配和擴(kuò)散過程，與功能有關(guān)運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來，以最大阻力和牽張技術(shù)通過遠(yuǎn)端較強(qiáng)肌肉力量的擴(kuò)散作用，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，經(jīng)過訓(xùn)練強(qiáng)化對(duì)抗肌群功能，協(xié)助關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌群的穩(wěn)定，訓(xùn)練關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生物應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，松弛緊張肌肉，使各肌群得到舒緩及休息，中斷疼痛-肌肉痙攣-疼痛的惡性循環(huán)[6]。

超聲波治療和PNF技術(shù)都是無創(chuàng)治療方法，臨床操作簡(jiǎn)單，無副作用，并發(fā)癥少，患者易于接受。將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑配合超聲波治療，用探頭直接對(duì)準(zhǔn)顳下頜關(guān)節(jié)壓痛敏感點(diǎn)，超聲波具有方向性和穿透力強(qiáng)，能量集中的特點(diǎn)，能夠進(jìn)入人體深層細(xì)胞組織，使咀嚼肌得到充分的放松，對(duì)癥調(diào)理，找準(zhǔn)痛點(diǎn)和病變處，以達(dá)到最佳效果。由于超聲波治療的加入減少了PNF技術(shù)手法放松治療的時(shí)間，又放大了PNF技術(shù)的效果，為建立合理、協(xié)調(diào)的肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)造了條件。

［1］李元聰.中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：242-247.

［2］張瑾，劉月萍，黃東峰.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（1）：62-64.

［3］燕鐵斌：物理治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：234-240.

［4］鄭麟蕃，張震康，俞光巖.實(shí)用口腔科［M］.第2版.北京，2001：522-530.

［5］周豐慧，趙海燕.針刺配合超聲波治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24（6）：720.

［6］馬欣，李昊.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征療效分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（9）：861-862.

（收稿：2016-03-19 修回：2016-05-18）

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)理療科（溫州 325000）

倪蓓，Tel：13867722046；E-mail：308203918@qq.com