高紅霞 薛靜

急診救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察

高紅霞 薛靜

目的探討鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)聯(lián)合大黃及活性炭急診救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者的臨床療效。方法480例AOPP患者,依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,各240例。觀察組采用新一代抗膽堿藥長(zhǎng)托寧替代阿托品,并聯(lián)合大黃與活性炭鼻飼及灌腸以吸附及導(dǎo)瀉,同時(shí)徹底清潔患者皮膚、頭發(fā)、指甲,應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑,積極防治并發(fā)癥。對(duì)照組給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑治療。觀察兩組各項(xiàng)指標(biāo)及預(yù)后。結(jié)果與對(duì)照組比較,觀察組患者癥狀緩解快,膽堿酯酶(ChE)復(fù)能時(shí)間短,用藥次數(shù)、住院天數(shù)少(P＜0.05)。觀察組無(wú)高熱患者,對(duì)照組高熱發(fā)生率為15.83%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)。結(jié)論鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)聯(lián)合大黃及活性炭急診救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效顯著,值得基層臨床推廣。

鹽酸戊乙奎醚；阿托品；大黃及活性炭；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

AOPP是常見的急危重癥,病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化迅速、進(jìn)展快、并發(fā)癥多,如未得到及時(shí)有效的急診救治,可急速導(dǎo)致中樞抑制,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,病死率極高［1］。臨床搶救治療的原則是及時(shí)徹底洗胃,清除中毒環(huán)境,應(yīng)用解毒藥物,積極防治并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法是抗膽堿藥阿托品聯(lián)合膽堿酯酶復(fù)能劑。作者所在市急救中心及本院2007年1月～2015年12月采用新一代抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)聯(lián)合大黃及活性炭急診救治240例有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者,治療效果明顯提高,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月～2015年12月收治的480例AOPP患者,依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,各240例。觀察組男104例,女136例,平均年齡(30.12± 13.64)；輕、中、重度中毒患者分別為78、106、56例；中毒后得到急救時(shí)間(1.12±0.72)h。對(duì)照組男101例,女139例,平均年齡(29.36±12.93)；輕、中、重度中毒患者分別為75、107、58例；中毒后得到急救時(shí)間(1.10±0.69)h。中毒種類為甲胺磷、辛硫磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、敵敵畏、敵百蟲、樂(lè)果及氧化樂(lè)果。急就診時(shí)均有明確的服農(nóng)藥史,均有明顯的AOPP臨床表現(xiàn)及不同程度的呼吸抑制,ChE為0～60%,均符合《急診醫(yī)學(xué)》中急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒的診斷和中毒程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診治方法

1.2.1 常規(guī)診療 據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥口服史及特征性臨床表現(xiàn)(大蒜味呼氣、針尖樣瞳孔、大量出汗、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙),全血膽堿酯酶活力降低等明確診斷后,即迅速進(jìn)行徹底洗胃,水溫以37℃為佳,反復(fù)多次,直至無(wú)色無(wú)味。同時(shí)迅速?gòu)氐浊逑词芪廴酒つw、頭發(fā)、指甲,清除被污染衣物,徹底脫離中毒環(huán)境；據(jù)病情足量、反復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定；及時(shí)吸氧、建立靜脈通道營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,必要時(shí)應(yīng)用速尿或甘露醇等脫水劑積極防治肺水腫與腦水腫；呼吸衰竭患者及早行氣管插管,建立人工氣道,機(jī)械通氣；積極防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中間綜合征等。觀察組于徹底洗胃后應(yīng)用大黃與活性炭鼻飼及灌腸,以輔助吸附與導(dǎo)瀉治療?；钚蕴?0 g加入200ml生理鹽水胃管注入,2～3次/d；大黃粉20 g加入溫水,300ml胃管注入1次/d,200ml灌腸2次/d,連用3 d(兒童據(jù)年齡及體重情況減量應(yīng)用)。

1.2.2 特效解毒藥物應(yīng)用 觀察組于脫離中毒環(huán)境、洗胃、導(dǎo)瀉、膽堿酯酶復(fù)能劑治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥長(zhǎng)托寧(規(guī)格1ml：1mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948,成都力思特制藥股份有限公司),輕、中、重度中毒成人分別以1～2、2～4、4～6mg肌內(nèi)注射,密切觀察患者皮膚黏膜及肺部情況,當(dāng)患者出現(xiàn)口唇及皮膚干燥、肺部濕羅音明顯減少或消失,即長(zhǎng)托寧化時(shí),減量至1～2mg維持,間隔時(shí)間為8～12 h。輕、中、重度中毒兒童分別以首劑0.02～0.03、0.03～0.05、0.05～0.10mg/kg肌內(nèi)注射,密切觀察30min,若膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,即可停藥觀察12～24 h；若膽堿酯酶活性＜50%且中毒癥狀未完全消失,則再予首劑半量,繼續(xù)密切觀察1 h,若膽堿酯酶活性仍＜50%且中毒癥狀仍未消失,可再重復(fù)首劑半量。以后每10小時(shí)予0.03～0.05mg/kg,直至膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,停止用藥并密切觀護(hù)患者各項(xiàng)體征。

對(duì)照組在常規(guī)基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托品(規(guī)格2ml：1mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H41023676,安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司),輕、中、重度成人分別以2～5、5～10、10～20mg靜脈滴注,待出現(xiàn)阿托品化(口干、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、心率增快、肺部啰音減少或消失)后減至維持量。輕、中、重度中毒兒童分別為0.02～0.03mg/kg,每1～2小時(shí)重復(fù)1次；0.03～0.05mg/kg,每15～30分鐘重復(fù)1次；0.05～0.10mg/kg,每10～15分鐘重復(fù)1次,靜脈滴注,直至阿托品化后適當(dāng)減量并延長(zhǎng)用藥間隔,維持阿托品化至膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,停藥觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組應(yīng)用藥物頻次、癥狀緩解時(shí)間、ChE活力復(fù)能時(shí)間、住院天數(shù)及應(yīng)用藥物后的不良癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救效果比較 與對(duì)照組比較,觀察組患者癥狀緩解快,ChE復(fù)能時(shí)間短,用藥次數(shù)、住院天數(shù)少(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組無(wú)高熱患者,對(duì)照組高熱發(fā)生率為15.83%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者搶救效果比較(±s)

表1 兩組患者搶救效果比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 用藥頻次(次) 癥狀緩解時(shí)間(h) ChE復(fù)能時(shí)間(h) 住院天數(shù)(d)觀察組 240 5.26±2.13a 5.11±0.88a 42.35±9.26a 5.30±0.41a對(duì)照組 240 14.68±5.79 6.23±1.06 56.28±13.54 7.86±0.32

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

有機(jī)磷殺蟲農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后,與神經(jīng)系統(tǒng)的乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合,形成磷?；憠A酯酶,其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,無(wú)分解乙酰膽堿能力,使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積,作用于膽堿能受體,引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)產(chǎn)生流涎、流淚、多汗、皮膚濕冷、嘔吐、尿頻、氣道分泌物增加、肺部濕啰音等毒蕈堿樣癥狀,肌顫、強(qiáng)直性痙攣及肌力減退等煙堿樣癥狀和頭暈、頭痛、煩躁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),嚴(yán)重可出現(xiàn)急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸衰竭而死亡［2］。因此,早發(fā)現(xiàn)、早送診、及早脫離中毒環(huán)境,將患者胃內(nèi)的殘留農(nóng)藥徹底清潔洗除,并足量給予膽堿酯酶復(fù)能劑及膽堿能拮抗劑是搶救成功的重要措施。

3.1 及時(shí)、快速、反復(fù)、徹底清除毒物是搶救成功的關(guān)鍵。中毒患者胃腸蠕動(dòng)減弱,排空能力降低而延遲。故應(yīng)給予37℃溫水反復(fù)徹底洗胃,直至無(wú)色無(wú)味。并于徹底洗胃后,應(yīng)用大黃與活性炭鼻飼及灌腸以輔助吸附與導(dǎo)瀉治療,可有效吸附、清除殘留粘滯于胃腸道皺襞中的毒物,防止毒物二次吸收引起反跳。

活性炭是疏水性吸附劑,含有大量微孔,能有效吸附有機(jī)磷殺蟲劑,有效阻止胃腸道吸收農(nóng)藥,對(duì)患者無(wú)刺激性,易耐受。大黃具破積滯,瀉熱通腸,涼血解毒的功效。胃管注入大黃可中和黏膜皺襞內(nèi)的藥物。生大黃導(dǎo)瀉的有效成分番瀉苷,在腸道細(xì)菌酶作用下可產(chǎn)生大黃酸蒽酮,刺激胃腸壁,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)利于毒物排出［3］。同時(shí)減弱消化道黏膜通透性,阻止毒物吸收入血,防治應(yīng)激性潰瘍［4］?；钚蕴颗c大黃聯(lián)合搶救有機(jī)磷殺蟲藥中毒患者可有效阻止毒物吸收,徹底清除胃腸毒物,保護(hù)胃腸功能,提高搶救成功率。

3.2 據(jù)病情早期、足量、反復(fù)合理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑并聯(lián)合抗膽堿藥迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性。傳統(tǒng)藥物阿托品需多次用藥才可達(dá)阿托品化,且治療量與中毒量接近［5］,極易中毒。且減慢腸道蠕動(dòng),阻礙毒物排出。長(zhǎng)托寧半衰期長(zhǎng),用藥劑量小,間隔時(shí)間長(zhǎng),不易中毒,不抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)。阿托品為非選擇性M受體拮抗劑,可阻斷突觸前膜及心臟M2受體,使乙酰膽堿釋放增多,導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。且對(duì)N受體無(wú)作用。長(zhǎng)托寧是新型抗膽堿藥,拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀及拮抗N受體的作用更強(qiáng),同時(shí)拮抗中樞和外周M、N受體,具有雙重抗膽堿效應(yīng)。選擇性作用于M1、M3受體,對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用,對(duì)心率影響?。?］。故治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效優(yōu)于阿托品［6］,安全有效。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,觀察組患者癥狀消失快,ChE恢復(fù)時(shí)間短,用藥次數(shù)、住院時(shí)間少；觀察組無(wú)高熱患者,其躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述,鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)聯(lián)合大黃及活性炭急診救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效顯著,值得基層臨床推廣使用。

［1］劉遠(yuǎn)波,黃一洪,陳賢澤,等.長(zhǎng)托寧與阿托品在急性重度有機(jī)磷中毒搶救中的療效對(duì)比觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(14):46-47.

［2］王漢斌,趙德祿.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的形成與救治.中華內(nèi)科雜志,1995(6):365-366.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.142

2016-04-19］

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