羅文沛

661000　云南省 紅河州第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科

?

尿毒癥患者應用抗生素誘發(fā)腦病臨床分析

羅文沛

661000云南省 紅河州第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科

目的促進臨床醫(yī)生對尿毒癥患者發(fā)生抗生素腦病的認識和處理。方法回顧性分析我院血透室2006年1月至2015年5月收治使用抗生素的尿毒癥患者189例，發(fā)生抗生素腦病28例( 14.8%) 。結(jié)果20例均得到及時診斷及治療，3例因未達透析指征，提前進行血液透析；3例經(jīng)每日一次透析，連續(xù)3天后恢復，2例經(jīng)連續(xù)透析2天無效，聯(lián)合血液灌流后癥狀緩解。1例次因既往有精神病史，誤為精神異常，繼續(xù)使用抗生素，同時服用抗精神病藥物，導致病情加重，經(jīng)轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護病房(ICU)行持續(xù)床旁血液凈化治療72小時后恢復。結(jié)論β-內(nèi)酰胺類抗生素可導致維持性血液透析患者，特別慢性腎功能衰竭未透析患者發(fā)生抗生素腦病，腎內(nèi)科臨床醫(yī)生應提高認識，作出準確判斷，及時停藥，增加血液透析頻次，必要時聯(lián)合血液灌流是治療關鍵。

腦病；抗生素； 頭孢菌素類； 腎功能衰竭；血液透析

臨床上因使用抗生素導致神經(jīng)、精神異?；颊邔乙姴货r，慢性腎功能衰竭( chronic renal failure，CRF)患者使用抗生素，因其排泄速度減慢，導致抗生素在體內(nèi)蓄積，從而更易誘發(fā)抗生素腦病。我院2006年1月-2015年5月收治使用抗生素的CRF 189 例，發(fā)生抗生素腦病28例( 14.8%) ，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例為我院2006年1月至2015年5月慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，男18例，女10例；年齡32～65歲，均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期的診斷標準，其中慢性腎炎12例；糖尿病腎病8例；梗阻性腎病3例；狼瘡性腎炎2例，高血壓腎損害2例；多囊腎1例。規(guī)律行透析時間1個月～12年，均予以規(guī)律透析2～3次/周。其中3例因血清肌酐在400-600umol/l，住院行非透析治療觀察。使用抗生素的原因為呼吸道感染、泌尿系感染、中心靜脈置管感染；其中使用頭孢曲松的有8例，頭孢噻肟7例，頭孢哌酮- 舒巴坦鈉5例，頭孢呋辛各5 例，頭孢哌酮2例，亞胺培南- 西司他汀鈉1 例，所使用抗生素均屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，使用劑量為常規(guī)劑量，未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。使用時間最長者為14d，最短為2d，平均使用時間為7d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組使用抗生素2 ～ 12 d 后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床表現(xiàn)輕重不一，出現(xiàn)興奮、失眠、幻聽、幻視及坐立不安21 例，四肢震顫及癲癇樣發(fā)作5例，胡言亂語及語無倫次2例，昏迷1 例。28例神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無定位體征，均行頭顱CT 檢查，結(jié)果顯示陳舊性腔隙性腦梗塞6例，腦萎縮2例，其他未見明顯異常，可排除急性腦血管病、感染性腦病及其他腦病。28例血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能、血糖及血氣分析等檢查結(jié)果與發(fā)生腦病前比較無明顯變化。

1.3 診斷標準 確診CRF 抗生素腦病診斷標準[1](1)腎功能不全病史; (2)抗生素使用史; (3)使用抗生素過程中出現(xiàn)精神癥狀及癲癇發(fā)作等腦病表現(xiàn); (4)排除感染性腦病、缺血性腦血管病、代謝性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等其他疾病，排除精神病及精神病家族史。本組在使用抗生素過程中均出現(xiàn)抗生素腦病臨床表現(xiàn)，均符合CRF 抗生素腦病診斷標準，確診為CRF 抗生素腦病。

2 結(jié)果

28例中20例得到及時診斷及治療，3例因未達透析指征，提前進行血液透析，經(jīng)行透析后，患者癥狀緩解；3例經(jīng)每日一次透析，連續(xù)3天后恢復，2例經(jīng)連續(xù)透析2天無效，聯(lián)合血液灌流后癥狀緩解；1例因既往有精神病史，誤為精神異常，繼續(xù)使用抗生素，同時服用抗精神病藥物，導致病情加重出現(xiàn)昏迷，經(jīng)轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護病房(ICU)行持續(xù)床旁血液凈化治療72小時后恢復，無1例死亡。

3 討論

抗生素腦病多發(fā)生于慢性腎功能衰竭( CRF) 及維持性血液透析患者[2]隨著社會生活水平的提高，進行血液透析的慢性腎功能衰竭患者逐年增加，慢性腎功能衰竭的患者同時也可能合并有肝功能不良，這類患者在使用抗生素時即使應用常規(guī)的劑量也可能造成藥物在機體內(nèi)積累，導致中毒癥狀及抗生素腦病的發(fā)生。

3.1 發(fā)生抗生素腦病原因如下(1)尿毒癥患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血漿蛋白水平低，藥物與蛋白結(jié)合的少，使游離藥物濃度高，造成藥物在體內(nèi)的蓄積。(2)藥物排泄速率減慢血漿半衰期延長，造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的積累[3]。(3)尿毒癥患者血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)藥物濃度上升，抗生素腦內(nèi)蓄積。(4)部分因個體差異，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物的敏感性增加。以上因素導致抗生素在血液及腦脊液中濃度過高，抑制了中樞遞質(zhì)R-氨基丁酸的合成和運輸，抑制中樞神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶使靜息電位降低，導致腦缺血、缺氧、腦水腫而出現(xiàn)精神異常等中樞中毒性反應[4]。

3.2 抗生素腦病的預防和處理(1)嚴格掌握抗生素的應用適應證，根據(jù)患者肝腎功能，合理減量使用β-內(nèi)酰胺類抗生素減少藥量和延長給藥間期。(2)嚴格按照肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。(3)及時停藥，臨床上尿毒癥患者在使用β-內(nèi)酰胺類抗生素后一旦出現(xiàn)腦病癥狀，應高度警惕抗生素腦病，及時停藥。(4)對癥處理抑制驚厥、消除腦水腫、恢復大腦神經(jīng)細胞功能。(5)調(diào)整透析方式，增加透析頻率或血液灌流治療。(6)加強營養(yǎng)、支持治療。

總之，臨床上對于CRF 合并感染患者，抗生素使用一旦發(fā)生抗生素腦病，甚至持續(xù)不緩解者，及時停藥、增加透析頻率或串聯(lián)血液灌流是治療的關鍵。

[1] Moe S M，Sprague S M． Uremic encephalopathy[J].Clin Nephrol，1994，42( 4) : 251-256．

[2]曾紅兵，徐桂華，孫世瀾． 血液透析患者頭孢類抗生素腦病[J].臨床腎臟病雜志，2005，5( 4) : 164-166．

[3]郭東花，等．血液透析患者發(fā)生頭孢類抗生素腦病三例[J]．臨床誤診誤治，2008，21(11)：70-71

[4]金南惠．頭孢菌素類抗生素致尿毒癥患者抽搐發(fā)作12例臨床分析[J]．中國醫(yī)藥，2009，18(11)：74-75.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.077

2095—9559(2016)05—2552—01

2015-12-22