李 莉，關(guān)艷霞

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二科，黑龍江 哈爾濱 150000）

ICU綜合征院內(nèi)和院外護理研究進展

李 莉，關(guān)艷霞

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二科，黑龍江 哈爾濱 150000）

ICU綜合征可影響患者病情恢復(fù)，增加疾病并發(fā)癥和病死率，嚴重影響患者和家人生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)。本文綜述了國內(nèi)外ICU綜合征的危險因素、診斷與評估方法，院內(nèi)護理措施包括改善ICU環(huán)境、心理干預(yù)、舒適護理及ABCDE聯(lián)合護理方案，ICU綜合征出院后治療措施包括護士引導(dǎo)的后續(xù)康復(fù)項目、隨訪與ICU治療日志相結(jié)合、“ICU綜合征家庭”的治療等，為臨床的進一步治療和研究提供借鑒和參考。

ICU綜合征；院內(nèi)；院外；護理；研究進展

ICU綜合征（ICU syndrome）即監(jiān)護室綜合征，最早由Mckegney等提出，指患者因ICU監(jiān)護出現(xiàn)的以精神障礙為主、兼具其他表現(xiàn)，如：譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為和動作異常等的一組臨床綜合征[1]。近幾年，隨著ICU患者的增加，導(dǎo)致本病發(fā)病率有所提升。據(jù)報道，美國每年ICU收治患者500萬，其中50%～70%患有不同程度的ICU綜合征[2]，日本ICU患者發(fā)病率為30%～60%,我國為20%～40%[3]。ICU綜合征可影響患者病情恢復(fù)、增加疾病并發(fā)癥和病死率、嚴重影響患者和家人生活質(zhì)量、增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)[4]。ICU綜合征的預(yù)防和治療需要醫(yī)療保健人員、患者護理人員與患者自身共同采取措施，然而目前在醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外對ICU綜合征的了解和重視程度均不夠，對ICU的治療也未有標(biāo)準治療體系，現(xiàn)對國內(nèi)外ICU綜合征院內(nèi)和院外護理措施進行綜述，以期為臨床治療和研究提供借鑒和參考。

1 ICU綜合征的危險因素

多項研究表明，患者在ICU內(nèi)出現(xiàn)的譫妄、行動受限、失去溝通能力、麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用以及長時間的機械通氣都易導(dǎo)致ICU綜合征[5]。而患者的性別、個性、生活經(jīng)歷、精神狀態(tài)、進入ICU的原因也都會影響ICU綜合征的發(fā)生和恢復(fù)，明確ICU綜合征的危險因素并加以預(yù)防，有助于減少ICU綜合征發(fā)病率，并延緩疾病進展。研究結(jié)果顯示，女性、年長患者、內(nèi)向性格、精神病病史、經(jīng)濟困難、睡眠障礙的患者在ICU內(nèi)甚至在出院后更易發(fā)生ICU綜合征[6]。除此之外，由于ICU護理和治療的特殊性，導(dǎo)致ICU環(huán)境也存在一定特殊性。有研究表明，ICU內(nèi)不間斷照明易導(dǎo)致患者睡眠障礙，更易患ICU綜合征；ICU內(nèi)由談話、監(jiān)護器報警以及呼吸機產(chǎn)生的噪音，使患者感到緊張、焦慮、疼痛加劇，也會影響睡眠，誘發(fā)ICU綜合征；由于監(jiān)護需求，患者周圍監(jiān)護儀器、管道等使患者感到陌生和恐懼，加重焦慮[7-8]；ICU由于控制感染，限制家屬探望，使患者與親屬隔離，而ICU醫(yī)生和護士多忙于急性救護工作，無暇與患者進行充分溝通，這些因素也會使患者產(chǎn)生孤獨、恐懼、憂郁等消極情緒[5]。

2 ICU綜合征的診斷與評估

2.1 精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊 譫妄被認為是導(dǎo)致ICU綜合征的最主要原因，研究表明[4]外科ICU患者譫妄的發(fā)生率為30%，65歲以上老人率為62%，機械通氣患者的發(fā)生率則高達81.7%～83.3%。準確評定譫妄對ICU綜合征的診斷具有重要意義，而ICU內(nèi)危重癥患者較多、監(jiān)護措施較復(fù)雜，因此需全面考慮多方因素，選擇最為合適的ICU綜合征評估或診斷方法。精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM）[6]是由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會制定的，在美國與其他國家中最常用的診斷精神疾病的指導(dǎo)準則，也是目前診斷譫妄的金標(biāo)準，診斷內(nèi)容包括：（1）意識障礙，注意力不集中；（2）認知改變或知覺障礙，而并非癡呆導(dǎo)致；（3）通常發(fā)生在幾小時或幾天，并在一天內(nèi)反復(fù)波動；（4）病史、體檢、或?qū)嶒炇覚z查表明患者產(chǎn)生的癥狀是一般軀體情況的直接生理性后果。但這一準則對醫(yī)護人員要求較高，護士必須經(jīng)過專業(yè)的精神知識訓(xùn)練才能夠做出準確判斷，而且此標(biāo)準需要語言溝通，不適合意識模糊、機械通氣和使用鎮(zhèn)靜藥物的ICU患者，因此精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊在臨床ICU綜合征診斷中使用并不廣泛。

2.2 ICU意識模糊評估法 美國Ely教授在2001年依據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊DSM-III制訂了更適合非精神病學(xué)專業(yè)人員診斷譫妄的準則，即為譫妄—監(jiān)護室患者意識模糊評估法 (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)，這種方法更為簡單、快速、準確，并且適用于ICU中使用機械通氣等無法用語言交流的患者。評價內(nèi)容如下：（1）GCS昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）評價患者意識狀態(tài)機型改變波動[7]，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）[8]評估患者 24 h 內(nèi)的意識狀態(tài)急性改變或波動；（2）圖片法和字母法評估注意力缺損，患者不能說話時選用圖片法，不能視物時選用字母法；（3）提問法和指示法評估患者思維是否紊亂，包括思維不連貫或思維障礙；（4）Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表評判意識水平改變。譫妄陽性診斷標(biāo)準：（1）和（2）均為陽性，（3）或（4）其中之一為陽性，即可診斷為譫妄。研究顯示，譫妄-監(jiān)護室患者意識模糊評估法診斷危重癥及機械通氣患者，敏感度為93%～100%，特異度為89%～100%，評定者間信度為0.79～0.96[9]。現(xiàn)已被翻譯成多種語言，作為診斷ICU綜合征的“金標(biāo)準”。

目前我國ICU意識模糊評估法是應(yīng)用最為廣泛的譫妄評定方法，Chuang等[10]對中文版ICU意識模糊評估法進行了可信度的評定，發(fā)現(xiàn)評定者間信度為0.4，說明ICU意識模糊評估法在我國臨床護理中較為適用。但裴娜等[11]總結(jié)了應(yīng)用ICU意識模糊評估法進行常規(guī)譫妄評估應(yīng)用后的真實體驗與感受，發(fā)現(xiàn)了其應(yīng)用過程中仍然存在一定的問題和困難，包括醫(yī)、護、患合作困難，評估工具的應(yīng)用缺陷，評估依從性較差，可能由于不同醫(yī)院的重癥監(jiān)護室收治患者的疾病種類、嚴重程度和各科室的人員配備情況不同所導(dǎo)致。王春立等[12]對ICU意識模糊評估法中注意缺損檢查方法的一致性進行了研究，發(fā)現(xiàn)譫妄—監(jiān)護室患者意識模糊評估法的簡體中文版中用字母法和圖片法均可有效地區(qū)分注意缺損和非注意缺損患者，兩者之間具有較好的相關(guān)性和一致性，由此推論兩種方法均可用于對我國ICU患者進行注意缺損的篩查。

3 ICU綜合征院內(nèi)護理措施

3.1 改善ICU環(huán)境 張琨等[13]對120例ICU綜合征患者進行了護理措施的改善研究，研究結(jié)果顯示，改善ICU監(jiān)護室環(huán)境包括調(diào)暗病房燈光、病房及時通風(fēng)、合理分配患者床位、降低工作噪音等能夠緩解ICU綜合征患者焦慮情緒，減輕ICU綜合征癥狀。程潔曼[14]對120例ICU綜合征患者進行了相關(guān)因素分析與護理干預(yù)，結(jié)果顯示病房的環(huán)境、醫(yī)生護士的查房以及其他患者的疾病極其容易給患者帶來精神刺激，ICU病房噪音也容易使患者感到焦慮，而對患者進行了環(huán)境等改善干預(yù)后，干預(yù)組患者ICU綜合征治愈率達到86%，非干預(yù)組治愈率為63%。對監(jiān)護室環(huán)境的改善措施主要包括：（1）減少病房光照時間，遵照晝夜節(jié)律，盡量避免燈光直照患者的眼睛，防止患者出現(xiàn)睡眠障礙及焦慮；（2）減少人員和機械噪音，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者旁邊討論病情，呼吸機等監(jiān)護儀器聲音盡量調(diào)小，出入及工作時盡量保持安靜，與患者溝通時應(yīng)語氣溫和，使患者感到被尊重；（3）病房應(yīng)時刻保持整潔，勤通風(fēng)，并定期消毒，給患者創(chuàng)造舒適的治療和休息環(huán)境。

3.2 對患者進行心理干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，多與患者進行語言交流能夠減少患者的焦慮和憂郁，防止譫妄的產(chǎn)生[15]。護士在對患者進行溝通的同時，應(yīng)面帶微笑、語氣溫和，減少患者緊張感；對患者提出的疑問，一般信息應(yīng)如實告知，減少患者的猜疑和焦慮。對部分使用機械通氣而不能進行語言交流的患者，護士可通過手勢或?qū)懽?，通過患者表情、動作、口形等來判斷患者的意圖，此外在條件允許時，應(yīng)使患者家屬定時進行探視，對患者進行鼓勵與安慰，使患者減少孤獨感和恐懼感。近幾年一些研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法能夠顯著改善ICU綜合征患者病情進展，音樂可促使腦垂體釋放內(nèi)啡肽起到鎮(zhèn)痛作用，緩解交感神經(jīng)的過度緊張，使患者情緒安定，吳玲玲等[16]評價了接受式音樂干預(yù)對ICU患者生理指標(biāo)及情緒狀態(tài)的影響，音樂類型包括低沉傷感類、活躍歡快類、松弛安靜類、優(yōu)美抒情類、興奮激情類等，選擇患者最喜歡的音樂進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受式音樂干預(yù)能夠改善患者心血管功能、緩解ICU患者焦慮、抑郁情緒。陸柳雪等[17]發(fā)現(xiàn)，讓患者從輕音樂、流行音樂、民歌、民樂、戲曲、古典音樂、交響樂中選取6~10首進行治療，能夠顯著改善ICU危重癥患者抑郁、焦慮量表評分。

3.3 舒適護理 舒適護理包括心理舒適、生理舒適和社會舒適等，是使患者無論在生理、心理以及社會上均達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度，目的是使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進早日康復(fù)[18]。牟宗娟[19]對98例ICU患者進行了舒適護理的探討與總結(jié)，認為將舒適護理運用到ICU綜合征患者中能有效減輕患者病痛，促進患者康復(fù)。古偉群[20]對舒適護理預(yù)防ICU綜合征的效果進行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒適護理干預(yù)的ICU綜合征患者組的發(fā)病率明顯下降。目前舒適護理在ICU綜合征中采取的措施仍然十分常規(guī)，主要目的仍在于緩解患者的緊張情緒，保持愉悅，主要護理措施包括：（1）促進心理舒適的護理，建立良好的護患關(guān)系、加強和患者溝通、有效的心理安慰與支持；（2）促進生理舒適的護理，創(chuàng)造舒適的治療護理環(huán)境、對患者進行全面及時的疼痛護理、采用鼓勵的方式對患者進行生活上的照顧、提高患者自理能力；（3）促進社會舒適的護理，使患者得到家庭和社會的支持，提高護理人員的素質(zhì)[19]。

3.4 ABCDE聯(lián)合護理方案 國外針對ICU綜合征的院內(nèi)預(yù)防也都以改善環(huán)境和心理干預(yù)為主，美國Davidson等[21]綜合了目前研究中比較公認的ICU綜合征的危險因素，包括患者是否長時間固定不動、長時間機械通氣、規(guī)律使用鎮(zhèn)靜藥物、晝夜節(jié)律混亂等，提出了一項全面的ICU綜合征預(yù)防措施—ABCDE聯(lián)合護理方案，A代表Airway management，即在呼吸道處理過程中使用最低劑量麻醉藥，使患者盡量保持清醒；B代表Breathing trials，應(yīng)盡早評估患者呼吸系統(tǒng)功能，以盡快停止使用機械通氣；C代表Coordination，家庭成員應(yīng)交流與合作，盡量避免意見分歧；D代表Delirium assessment and prevention，應(yīng)盡早停止鎮(zhèn)靜類藥物使用以防止出現(xiàn)譫妄，并使患者在家屬的幫助下盡快恢復(fù)正常生活節(jié)奏[22]；E代表Early mobilization，患者盡早開始活動能夠減少譫妄的發(fā)生，降低患ICU綜合征的可能性[23]。進一步臨床實驗需要施行來判斷這一方案的有效性。

4 ICU綜合征出院后護理

針對ICU的治療措施主要仍集中在院內(nèi)，對于患者出院后患有的ICU綜合征或在院內(nèi)并未康復(fù)的情況，仍未有具體治療標(biāo)準和策略，目前國外有一些研究護理措施針對ICU綜合征出院后的治療，這些護理措施大部分都是護士引導(dǎo)[24]，在北歐，除護士引導(dǎo)的護理項目外，還有多學(xué)科綜合治療小組引導(dǎo)用以治療患者在院外的ICU綜合征[25]，除此之外還有將隨訪與ICU治療日志相結(jié)合的護理措施[26]。

4.1 護士引導(dǎo)的ICU后續(xù)康復(fù)項目 在護士引導(dǎo)的隨訪治療項目中，一般需要配備1名精神科醫(yī)生、1名全科大夫以及若干護士，研究發(fā)現(xiàn)，患者常根據(jù)護理的全面性、接收的信息、醫(yī)護人員水平、ICU工作人員的反饋等來評估治療的質(zhì)量[27]，因此這類項目需要十分全面的診療措施和規(guī)劃方案，一旦患者因不滿意而退出，治療項目將不能夠繼續(xù)進行，這樣的隨訪也會使重癥ICU綜合征患者感到恐懼。雖然目前這樣的護士隨訪項目在美國、英國、歐洲等國家研究較多，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，其對ICU綜合征患者治療的有效性并不十分理想，主要原因除上述基本配置不全外，還受患者病情嚴重度、干預(yù)時間、患者家屬是否配合的影響[28]。

4.2 隨訪與ICU治療日志結(jié)合的護理措施 研究發(fā)現(xiàn)，帶領(lǐng)患者重新回到ICU病房，回憶治療過程并講述當(dāng)時的感受，有助于患者消除恐懼，緩解ICU綜合征癥狀，使患者更易恢復(fù)到正常生活[29]，這表明使患者積極面對并全面了解經(jīng)歷的痛苦，更有助于患者精神健康的恢復(fù)。近幾年，在北歐大部分國家，ICU治療日志的記錄愈發(fā)普遍[30]，患者在ICU期間易發(fā)生譫妄，使患者感到缺乏真實感、產(chǎn)生錯覺，這也是導(dǎo)致ICU綜合征的主要因素[31]，日志能夠幫助患者填補譫妄導(dǎo)致的記憶空白，抵抗不真實感，而這些日志也能夠作為今后隨訪工作的重要參考材料[32]，多項臨床試驗證明，這種方式對ICU綜合征患者和ICU綜合征家屬均有效[30]，Samuelson等進行了1項結(jié)合日志、病室巡診、患者信息采集和隨訪咨詢的聯(lián)合治療程序，發(fā)現(xiàn)對于ICU出院后2～3個月的ICU綜合征患者和ICU綜合征家屬來說，均有較好的治療效果。然而，研究發(fā)現(xiàn)單純的記錄ICU日志并不一定有效或能夠提高患者健康相關(guān)生命質(zhì)量評分（Health-related Quality of Life，HRQoL）[28]，即患者的自身健康狀態(tài)和主觀滿意度并未有所提高，還有一些其他因素也對這種治療方式存在影響，如并不是所有患者都對這樣的醫(yī)療服務(wù)感興趣，因為地域等外在因素，或因自身感覺良好而放棄干預(yù)[32]。

4.3“ICU綜合征家庭”的護理措施 “ICU綜合征家庭（Post ICU Syndrome Family，PICS-F）”被定義為患者經(jīng)歷ICU急救后，家屬由此產(chǎn)生的一系列“并發(fā)癥”，主要表現(xiàn)為心理疾病，如緊張、焦慮、抑郁，認知能力降低和偏差、失眠、決策能力下降、預(yù)期性悲傷[33]?；颊咴贗CU治療期間，患者家庭在其中起最主要的作用，因其負責(zé)患者的飲食、衛(wèi)生護理、活動、協(xié)助醫(yī)生治療等，一級親屬更是在患者的床邊護理和出院后的康復(fù)中起到不可替代的作用[34]。研究表明，患者從ICU出院后1年內(nèi)，有80%的患者家屬表現(xiàn)出“ICU綜合征家庭”的癥狀[30]，若患者經(jīng)搶救無效死亡，其家屬發(fā)病可能性更高，患者家屬本身的焦慮會導(dǎo)致其在心理上夸大患者所受痛苦，導(dǎo)致心理壓力更大。尤其患者患有難以治愈的危重癥疾病時，一級親屬易出現(xiàn)“習(xí)得性無助”，表現(xiàn)為絕望、放棄繼續(xù)治療、逃避做出治療決策，一項對499個家庭的調(diào)查顯示，半數(shù)以上家庭均有此表現(xiàn)[35]。

目前，國外對“ICU綜合征家庭”逐漸重視，一些研究也探究了能夠在醫(yī)院內(nèi)和出院后預(yù)防 “ICU綜合征家庭”發(fā)生的措施：（1）提倡在醫(yī)院內(nèi)給ICU患者家屬提供專門的“家屬支持區(qū)”，避免家屬因睡眠不足導(dǎo)致的一系列癥狀[36]。（2）有研究表明，“解決問題干預(yù)措施（problem solving intervention，PSI）”預(yù)防和治療“ICU綜合征家庭”有效。這種模式是通過干預(yù)小組對患者家屬進行定期隨訪、評估，并制定具體方案，用以提高家屬應(yīng)對技能、減少焦慮和提高生活質(zhì)量。據(jù)報道，這種措施能夠有效改善“ICU綜合征家庭”，減少患者和家屬觀點分歧，有助于患者更好的康復(fù)[37]。（3）院后由護士引導(dǎo)的隨訪程序，也可以幫助患者家屬緩解心理問題，同時提供專業(yè)的護理意見。然而，只有極少部分患者家屬有意識參與到這樣的康復(fù)項目中。

4.4 其他護理措施 研究發(fā)現(xiàn)單獨對ICU綜合征精神癥狀如抑郁、焦慮的隨訪干預(yù)程序，并不能有效治療ICU綜合征[38]。一項康復(fù)鍛煉程序經(jīng)證明對ICU綜合征有很好的治療效果，患者進行持續(xù)8周的體能力量訓(xùn)練后，精神狀態(tài)能夠被顯著改善[39]?！敖涣髡搲笔橇硪豁椨蒊CU護理團隊首先發(fā)起的以患者為本、患者家屬共同參與的論壇，患者和家屬能夠通過論壇與醫(yī)院外的其他人交流經(jīng)驗，患者和家屬與同情他們的人交流想法，能夠從中得到鼓勵和安慰，有助疾病恢復(fù)[40]。目前針對ICU綜合征的研究方法眾多，然而并沒有專門的醫(yī)療策略對患者進行治療，需要更多的臨床實驗來驗證各種治療策略的有效性，并加以實施推廣。

5 展望

目前我國ICU綜合征發(fā)病率仍較高，醫(yī)護人員對ICU綜合征了解不夠，是造成其發(fā)病率居高不下的主要原因[41]。國內(nèi)對ICU綜合征現(xiàn)有的護理研究及措施仍集中在院內(nèi)，對ICU綜合征的防治效果有限[42]。因此，筆者認為未來ICU綜合征的院內(nèi)和院外護理可以從以下幾個方面進行：（1）對ICU收治患者制定標(biāo)準護理方案，用以規(guī)避ICU綜合征危險因素、防治ICU綜合征的發(fā)生；（2）國外一些研究對ICU患者家屬的精神狀況進行了分析與干預(yù)[43-44]，但我國仍并沒有引入“ICU綜合征家庭”的概念，且在ICU患者家屬支持方面的研究關(guān)注不夠。醫(yī)療人員應(yīng)延續(xù)性關(guān)注出院后患ICU綜合征的患者及其家屬，可在ICU內(nèi)給患者家屬提供專門的“家屬支持區(qū)”，在院外通過干預(yù)小組或護士對患者家屬進行隨訪性治療等。（3）我國對ICU綜合征患者出院后的護理治療鮮有研究，學(xué)習(xí)并引入國外院外的先進護理理念尤為迫切，更多的護士隨訪項目值得推廣，可建立以社區(qū)或醫(yī)療單位為基礎(chǔ)的隨訪站點，采用隨訪與ICU治療日志相結(jié)合的護理措施，以及監(jiān)督患者在出院后定期鍛煉等。更多的先進護理理念和研究在我國需要繼續(xù)引入和開展，以探究最為有效的ICU綜合征院內(nèi)和院外治療護理方法。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.035

2016-04-13

李 莉（1981-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護師。

陳伶俐 王 影]