柏　濤，納　強，許麗芬，趙　輝，王國著

（大理大學玉溪教學醫(yī)院，云南玉溪　653100）

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持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD在旋耕機所致貫通傷中的應用

柏濤，納強，許麗芬，趙輝，王國著

（大理大學玉溪教學醫(yī)院，云南玉溪653100）

［摘要］目的：探討持續(xù)沖洗聯(lián)合負壓封閉引流技術（VSD）與傳統(tǒng)創(chuàng)口開放、留置引流方法在旋耕機刀片所致四肢貫通傷中對于感染率、患者痛苦、住院時間、住院費用方面的區(qū)別。方法：選取旋耕機刀片所致四肢貫通傷病例共52例，25例患者使用傳統(tǒng)創(chuàng)口開放、留置引流方法處理，作為A組，27例患者使用持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD技術處理，作為B組。結果：B組患者感染率低于A組（P＜0.05），B組術后住院期間VAS評分低于A組（P＜0.05），B組住院時間低于A組（P＜0.05），A、B組住院費用無明顯區(qū)別（P＞0.05）。結論：A、B兩組治療方法均獲得滿意結果，患者均治愈出院，住院費用無明顯區(qū)別，但在降低感染率、減輕患者痛苦、縮短住院時間方面B組優(yōu)于A組。

［關鍵詞］持續(xù)沖洗；負壓封閉引流技術；旋耕機；貫通傷

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 013

近年來隨著農(nóng)用旋耕機的使用增加，很多使用者操作技術不熟練，導致旋耕機刀片所致的四肢開放性損傷明顯增加，多為貫通傷且污染較重，處理不當易發(fā)生感染、壞死、骨折不愈合等不良后果甚至面臨截肢風險。傳統(tǒng)創(chuàng)口開放、留置引流方法雖使大量患者獲得治愈，但反復的換藥、較高的感染發(fā)生率增加了患者痛苦，也困擾著醫(yī)護人員。持續(xù)沖洗聯(lián)合負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）的應用使得這一類棘手的外傷獲得了良好的治療效果。VSD自1994年引入我國以來已廣泛應用于臨床并被證實具有良好的引流效果〔1〕，半透膜的使用將傷口由開放性轉(zhuǎn)為閉合性，能有效避免外界病源微生物侵入，加之負壓吸引對滲出物及壞死組織的及時清除，有效減小了感染發(fā)生率〔2-3〕，目前已被廣泛應用于創(chuàng)傷骨科、普通外科、燒傷科等領域〔4〕，但其存在不足之處比如醫(yī)用海綿干結變硬、創(chuàng)面滲出物因蛋白及膠體含量高而黏稠、發(fā)生感染時炎性滲出物增多等〔5-7〕，導致在實際應用中發(fā)現(xiàn)其堵塞率較高，高春來等〔8〕報道VSD堵塞率可達12.7%，造成VSD失效而需頻繁更換，增加了患者痛苦及醫(yī)療費用，而在使用VSD的基礎上聯(lián)合持續(xù)沖洗可有效降低堵塞率，提高炎性、壞死等物質(zhì)的引出〔9-10〕。

我們自2006年7月至2010年2月采用傳統(tǒng)創(chuàng)口開放、留置引流方法治療旋耕機刀片所致四肢貫通傷25例，2010年2月至2015年4月采用持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD方法治療此類患者27例，回顧性分析兩種方法在降低感染率、減輕患者痛苦、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用方面的區(qū)別。

1　資料與方法

1.1納入標準①選擇田間勞作時旋耕機刀片所致四肢貫通傷。②均未合并重要血管神經(jīng)損傷。③無手術禁忌癥，均為急診手術，手術均在傷后6 h內(nèi)完成。④術后使用頭孢西丁靜脈滴注預防感染，常規(guī)使用3 d，感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結果調(diào)整抗生素。⑤對手術方式知情同意。⑥年齡為25～45歲，既往體健。

1.2一般資料52例患者年齡25～45歲，平均（34.6±9.5）歲，均為旋耕機刀片所致四肢貫通傷，按照傳統(tǒng)創(chuàng)口開放留置引流或持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD兩種方法分為A、B兩組。A組男24例、女1例，年齡25～44歲，平均（34.4±9.8）歲，23例為下肢傷、2例為上肢傷，2例合并脛骨干骨折。B組男26例、女1例，年齡26～45歲，平均（34.8±10.2）歲，26例為下肢傷、1例為上肢傷，1例合并脛腓骨骨干骨折、1例合并股骨干骨折。

1.3手術方法A、B組均在麻醉下行徹底清除術，清創(chuàng)前留取傷口內(nèi)異物或剪除的軟組織送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，生理鹽水、雙氧水、生理鹽水順序沖洗整個貫通傷腔道創(chuàng)面，碘伏消毒鋪巾，探查有無重要血管神經(jīng)損傷，仔細止血，清除異物，剪除污染嚴重及壞死組織，傷口邊緣修剪除去2 mm皮膚、皮下組織，再次碘附消毒后大量生理鹽水（不低于2 000 mL）沖洗，若合并骨折，則行骨牽引或石膏外固定，待開放性傷口條件允許后擇期手術治療骨折。A組縫合貫通傷出口，進口不予縫合，放置橡皮條引流，敷料棉墊覆蓋輕柔包扎肢體。B組縫合貫通傷出口，進口不予縫合，使用醫(yī)用海綿根據(jù)貫通傷腔道修剪后填入腔道內(nèi)，留進水管及出水管，表面用半透膜覆蓋，后將進水管口封閉，出水管連接負壓進行檢查，醫(yī)用海綿經(jīng)負壓吸引后收縮變癟，無漏氣聲為滿意，杜絕漏氣。

1.4術后處理患者返回病房后，A、B組均常規(guī)肌注破傷風抗毒素，使用頭孢西丁靜脈滴注3 d預防感染，術后均使用塞來昔布膠囊口服1次/12 h止痛治療，根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分標準進行評估并記錄。若停止輸注頭孢唑林鈉后傷口滲出仍多、局部發(fā)紅、體溫升高、血常規(guī)檢查結果提示感染者，則根據(jù)藥敏實驗結果繼續(xù)使用抗生素。A組術后24 h拔除橡皮引流條，使用碘附紗條填入貫通傷通道內(nèi)繼續(xù)引流，換藥1次/d，滲出減少后隔日換藥1次，適時留取分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，紗條填塞由深至淺直至傷口逐漸愈合且細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性時縫合創(chuàng)緣皮膚，25例患者縫合傷口時間為8～31 d，平均（21±9.2）d。B組使用生理鹽水經(jīng)進水管持續(xù)沖洗，出水管連接負壓裝置250 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）壓力持續(xù)封閉式負壓引流，沖洗時利用進水管閥門調(diào)整速度，60滴/min常規(guī)沖洗，1次/2 h將進水管閥門全部放開沖洗1 min以防進水管或出水管堵塞，3 d后拆除醫(yī)用海綿，使用新的醫(yī)用海綿覆蓋傷口表面繼續(xù)沖洗引流1周，醫(yī)用海綿不再填塞進入貫通傷通道內(nèi)以利新鮮肉芽軟組織生長，期間每天留取出水管液體送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，1周后拆除沖洗引流裝置觀察傷口，若傷口紅潤未見感染壞死樣組織且細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性則予以縫合傷口，若傷口條件欠佳或仍有細菌檢出，則繼續(xù)使用新的醫(yī)用海綿覆蓋傷口表面繼續(xù)沖洗引流直至傷口情況允許，最終縫合傷口，27例患者中19例在術后10 d時予縫合傷口，5例再次使用持續(xù)沖洗封閉負壓引流1周后縫合傷口，3例再次使用持續(xù)沖洗封閉負壓引流2周后縫合傷口。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，定量資料以（±s）表示，兩組感染率比較采用卡方檢驗，住院時間、VAS評分、住院費用比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

52例患者若清創(chuàng)術后出現(xiàn)下列情況之一均列為感染：傷口紅腫、異常分泌物、發(fā)熱、細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陽性且為同一菌種。A、B兩組感染例數(shù)分別為7例、1例，住院時間分別為（24.3±8.6）d、（17.4± 5.2）d，VAS評分分別為（7.6±0.8）分、（2.3±0.5）分，住院費用分別為（1.2±0.3）萬元、（1.2±0.2）萬元。統(tǒng)計學方法比較結果為住院費用方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），降低感染率、縮短住院時間、減低患者痛苦方面B組優(yōu)于A組（P＜0.05）。

3　討論

3.1旋耕機損傷特點筆者近年來收治的此類患者具有以下特點：①多發(fā)生于農(nóng)忙季節(jié)田間勞作時，創(chuàng)口污染較重，細菌容易定植，易發(fā)生感染。②多造成貫通傷，由于刀片形狀，貫通傷入口較大、出口較小。③創(chuàng)傷多集中在下肢。④直接暴力造成骨折不常見，骨折多由于刀片進入人體后旋耕機繼續(xù)運作絞傷所致。⑤患者多為農(nóng)民家庭出身，經(jīng)濟條件多不寬裕。

3.2治療原則

3.2.1清創(chuàng)無論采用的是傳統(tǒng)創(chuàng)口開放、留置引流方法還是持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD方法，清創(chuàng)都是整個治療過程中最重要的環(huán)節(jié)。52例患者均在滿意麻醉下進行清創(chuàng)，利于術者沉著仔細處理傷口，用肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，范圍至少30 cm，生理鹽水沖洗傷口周圍皮膚后對貫通傷創(chuàng)面進行沖洗，按照生理鹽水、雙氧水、再次生理鹽水順序進行沖洗，碘附消毒后鋪巾，筆者均采用沖洗球進行脈沖式?jīng)_洗，實驗證明，脈沖沖洗可有效去除創(chuàng)面污染的致病菌，甚至可用于膿胸沖洗〔11-12〕。若創(chuàng)口內(nèi)有活動性出血，創(chuàng)傷部位難以使用止血帶控制出血的，可先進行紗布填塞止血，消毒鋪巾后徹底進行止血，再按上述方法進行創(chuàng)口深部沖洗消毒，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)異物及失活組織，對旋耕機刀片途經(jīng)創(chuàng)面反復沖洗、消毒，修整創(chuàng)緣皮膚，縫合貫通傷出口，進口均不予縫合以利引流。

3.2.2抗生素的使用針對旋耕機刀片所致貫通傷特點，抗生素的選擇應兼顧革蘭陽性、陰性及厭氧菌〔13〕，故52例患者在無細菌培養(yǎng)及藥敏實驗依據(jù)的情況下均首先經(jīng)驗性使用頭霉素類抗生素頭孢西丁靜脈滴注預防感染。52例患者在清創(chuàng)前留取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，3例陰性，29例檢出金黃色葡萄球菌，11例檢出大腸埃希菌，9例檢出陰溝腸桿菌，其中2例檢出金黃色葡萄球菌合并陰溝腸桿菌，3例檢出金黃色葡萄球菌合并大腸埃希菌。每次換藥觀察傷口并多次進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，疑有感染的病例根據(jù)實驗室結果選擇抗生素，連續(xù)3次或以上實驗陰性，傷口無發(fā)紅、無異常分泌物、體溫正常，則停用抗生素。旋耕機刀片貫通傷污染較重、田間污泥及腐敗物多，傷口較深，破傷風抗毒素均予以肌注，皮試陽性者改為破傷風人免疫球蛋白肌注。

3.3持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD使用體會筆者發(fā)現(xiàn)，旋耕機外傷患者術后治療過程中面臨的最大痛苦就是換藥帶來的疼痛，而疼痛是一種傷害性刺激，嚴重影響患者的身心健康，并被世界衛(wèi)生組織作為人體第五大生命體征加以重視〔14〕，傳統(tǒng)傷口開放引流方法雖對傷口愈合有效，但反復多次換藥使患者和醫(yī)護人員承受了很大痛苦及心理壓力，使用持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD方法，可保持醫(yī)用海綿平均使用壽命為6.6 d，減少換藥次數(shù)，極大程度上減輕患者痛苦。

我院自2010年起將持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD應用于開放性損傷、感染創(chuàng)面、骨髓炎、皮片移植等治療中，每套VSD裝置平均使用1周，極少出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。在旋耕機刀片所致四肢貫通傷中，因其固有特點，我們根據(jù)貫通傷腔道將醫(yī)用海綿主體修剪為長條狀，主體內(nèi)必須包含進水管和出水管，剪除的海綿根據(jù)貫通傷腔道形狀縫合于海綿長條狀主體上，形成類似圓柱狀，使醫(yī)用海綿填塞至傷口內(nèi)以后盡可能與創(chuàng)面相貼付，提高引流效率，在持續(xù)沖洗時，以60滴/min速度進行，保持醫(yī)用海綿濕潤，防止海綿在負壓狀態(tài)下干燥變硬從而堵塞，1次/2 h完全開放進水管，利用生理鹽水沖刷作用一定程度上去除殘留在海綿內(nèi)及出水管內(nèi)的引流物質(zhì)，提高引流效果并進一步防止堵塞。3 d后拆除醫(yī)用海綿，貫通傷腔道碘附消毒后更換新的醫(yī)用海綿，不再填入腔道內(nèi)，而是覆蓋傷口表面，繼續(xù)沖洗引流，利于腔道內(nèi)殘余物質(zhì)繼續(xù)排出，更重要的是利于腔道內(nèi)新鮮肉芽組織生長，每周更換1次，根據(jù)傷口情況及細菌培養(yǎng)結果決定縫合時間。經(jīng)過對旋耕機外傷患者的救治，觀察到使用持續(xù)沖洗負壓引流方法能獲得醫(yī)患雙方均較為滿意的結果，但其必須建立在及時就醫(yī)、良好清創(chuàng)的前提之下。

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（責任編輯董杰）

The Application of Continuous Douche Combined with VSD in the Treatment of Perforating Wounds by Rotary Cultivators

Bai Tao，Na Qiang，Xu Lifen，Zhao Hui，Wang Guozhu
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University，Yuxi，Yunnan 653100，China）

〔Abstract〕Objective: To discuss the differences between the applications of continuous douche combined with vacuum sealing drainage（VSD）and traditional open wound and indwelling drainage to treat the patients whose limbs are penetratingly wounded by the blades of rotary cultivators，covering the aspects of inflection rates，patients' pains，the length of stay in hospital and the hospitalization expanses. Methods: 52 cases in which the patients' arm or leg was perforated by the blades of rotary cultivators were chosen. Among them，25 cases were conducted by the way of traditional open wound and indwelling drainage as A group. Rest 27 cases were treated by the way of continuous douche combined with VSD as B group. Results: The patients in B group had lower inflection rates than A group （P＜0.05）. The VAS score of B group staying in hospital after the operation was lower than that of A group（P＜0.05）. The length of stay in hospital of B group was shorter than that of A group（P＜0.05）. There was no obvious difference at hospitalization costs between A group and B group（P＞0.05）. Conclusion: The therapeutic methods of A group and B group had gained a good result，the patients all had recovered. There was no obvious difference in the hospitalization costs，but B group was better than A group at the aspects of lower inflection rates，less patients' pains and shorter length of staying in hospital.

〔Key words〕continuous douche；VSD；rotary cultivators；perforating wounds

［中圖分類號］R641

［文獻標志碼］B

［文章編號］2096-2266（2016）04-0046-04

［收稿日期］2015-09-11

［作者簡介］柏濤，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究.