孫朋霞 綜述；李 凡 審校

（北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京100730）

改良早期預(yù)警評(píng)分在國(guó)內(nèi)外急診患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

孫朋霞 綜述；李 凡 審校

（北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京100730）

介紹改良早期預(yù)警評(píng)分在歐洲、北美洲、亞洲等所屬國(guó)家的醫(yī)院急診科應(yīng)用情況，以及在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的院前急救、急性創(chuàng)傷、急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)獲取參數(shù)容易、計(jì)算簡(jiǎn)單，可以快速有效地對(duì)急診患者進(jìn)行病情和預(yù)后的評(píng)估，具有很好的應(yīng)用和推廣價(jià)值。但目前存在截?cái)帱c(diǎn)不統(tǒng)一、病種單一、突發(fā)及意外事件其準(zhǔn)確性不高等缺點(diǎn)，有待深入研究和完善。

改良早期預(yù)警評(píng)分； 急診；危重癥

急診科是搶救危、重、急癥患者的重要場(chǎng)所，患者往往發(fā)病急驟、病種復(fù)雜、病情多變。短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確及時(shí)的病情評(píng)估，危重患者的早期識(shí)別，是當(dāng)前急診工作的重要內(nèi)容。目前，臨床存在多種危重癥患者疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，如急性生理與慢性健康狀況Ⅲ評(píng)分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅢ）、簡(jiǎn)化急性生理參數(shù)評(píng)分Ⅱ（Simplified Acute Physiology Score,SAPSⅡ）、多器官功能衰竭綜合癥評(píng)分 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS），上述評(píng)分系統(tǒng)雖能較準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，但其評(píng)分方法復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用有所限制。而Subbe等[1]在2001年提出了改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score,MEWS）。該方法獲取參數(shù)快速簡(jiǎn)單，對(duì)危重癥患者病情評(píng)估及預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，并在急救護(hù)理中得以廣泛應(yīng)用,現(xiàn)將其在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的院前急救、急性創(chuàng)傷、急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 概述

改良早期預(yù)警評(píng)分起源于英國(guó)，并于2012年將這一評(píng)分作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)開始應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。改良早期預(yù)警評(píng)分在急診及危重癥患者中應(yīng)用普遍，得到肯定。其包含體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識(shí)狀態(tài)5項(xiàng)生命體征指標(biāo)，每個(gè)參數(shù)0～3分，合計(jì)0～15分。這些指標(biāo)在患者床旁即可快速獲得，短時(shí)間內(nèi)可以對(duì)患者進(jìn)行早期病情評(píng)估。分值越高表示病情越嚴(yán)重，潛在的危險(xiǎn)性越大。根據(jù)評(píng)分將患者客觀地分為輕、重、危3個(gè)等級(jí)，即評(píng)分0～4分為輕病，5～8分為重病，≥9分為危重病[2]。

2 改良早期預(yù)警評(píng)分在國(guó)外急診患者中的應(yīng)用

2.1 在歐洲國(guó)家的應(yīng)用 2011年，Griffiths等[3]對(duì)改良早期預(yù)警評(píng)分在英國(guó)醫(yī)院急診科的應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，145家醫(yī)院中，87%醫(yī)院急診科使用該工具評(píng)估患者和預(yù)測(cè)病情，93%醫(yī)院對(duì)該工具應(yīng)用給予肯定和贊成。Keep等[4]研究指出，在急診分診中，利用該工具可以快速識(shí)別重癥胰腺炎和感染性休克的高?；颊撸o予有效的治療和干預(yù)。Silcock等[5]對(duì)1 684例院前患者進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)比創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷性患者的改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，發(fā)現(xiàn)評(píng)分越高，患者的48 h死亡率、30 d死亡率及入住ICU的概率越高。在意大利，Peris等[6]對(duì)1 082例急腹癥（腸閉鎖、腸穿孔、腸缺血），非復(fù)雜手術(shù)（疝氣修補(bǔ)、膽囊炎、闌尾炎）及閉合性腹部損傷患者進(jìn)行對(duì)照研究，試驗(yàn)組應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，5分及以上患者術(shù)后入住ICU，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的ICU入住率顯著降低（從11%降至5%，P＝0.001），使醫(yī)療資源得到合理而高效的應(yīng)用，而2組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。荷蘭Alam等[7]指出，對(duì)急診就診患者進(jìn)行即刻、1 h后及入院（包括普通病房和ICU）分別采用改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡快實(shí)施干預(yù)措施，能降低患者病情惡化率。

2.2 在北美洲國(guó)家的應(yīng)用 在加拿大，Kellett等[8]對(duì)44 531例急危重癥患者在入院后5 d、出院或死亡前5 d的信息，應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于其他生理參數(shù)，呼吸頻率的變化最為顯著，死亡患者的呼吸頻率增快最多，病情好轉(zhuǎn)患者的呼吸頻率降低最大。表明呼吸頻率的變化趨勢(shì)可以準(zhǔn)確判斷危重癥患者的預(yù)后。美國(guó)學(xué)者M(jìn)athukia等[9]使用改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，能提高急救應(yīng)急系統(tǒng)的使用效率，降低心臟意外事件的發(fā)生，從而降低患者死亡率，保證醫(yī)療安全。

2.3 在亞洲國(guó)家的應(yīng)用 在土耳其，Dundar等[10]對(duì)急診科的671例老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，改良早期預(yù)警評(píng)分不僅簡(jiǎn)單方便，而且可以預(yù)知急診老年患者的住院率和院內(nèi)死亡率。泰國(guó)學(xué)者Chaiyakulsil等[11]指出，將改良早期預(yù)警評(píng)分用于急診兒科患者，是預(yù)測(cè)患兒入住ICU的很好測(cè)量工具。

綜上所述，改良早期預(yù)警評(píng)分在國(guó)外的應(yīng)用研究較成熟，已廣泛應(yīng)用于院前、院內(nèi)急救及術(shù)后患者中，可以有效預(yù)測(cè)患者的病情和潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為急診預(yù)警評(píng)分的良好工具。

3 改良早期預(yù)警評(píng)分在國(guó)內(nèi)急診患者中的應(yīng)用

3.1 在院前急救中的應(yīng)用 香港學(xué)者So等研究認(rèn)為[12]：改良早期預(yù)警評(píng)分雖然沒有明顯提高患者病情惡化的預(yù)知程度，但可幫助低年資護(hù)士評(píng)估患者病情變化；并指出呼吸頻率是判斷患者病情惡化的重要指標(biāo)。王承輝等[13]研究表明，改良早期預(yù)警評(píng)分作為院前急救人員快速、正確判斷病情的基本工具，能幫助盡早識(shí)別危重癥患者，預(yù)測(cè)潛在死亡危險(xiǎn)。陸仁艷等[14]對(duì)比了在院前急救時(shí)，依據(jù)改良早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)急救程序化監(jiān)護(hù)及綜合管理方案前后，患者的滿意度、院前搶救成功率與出院診斷符合率、以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施MEWS管理模式的滿意度，均有提高，院前出診反應(yīng)時(shí)間縮短（P＜0.05）。劉谷秀認(rèn)為[15]，醫(yī)護(hù)人員在群體傷的院前急救中，應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分，能做到對(duì)傷員病情的及時(shí)篩檢，準(zhǔn)確處理，為患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間；并能提高群體傷患者的搶救成功率。

3.2 在院內(nèi)急救中的應(yīng)用

3.2.1 在院內(nèi)急性創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用 胡濤等[16]研究顯示，不同年齡段的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者其病情危重程度不同，其中年齡≤14歲以及≥61歲的同性別患者M(jìn)EWS得分較高，病情較危重。同時(shí)他指出，在危重創(chuàng)傷的3個(gè)病死高峰，MEWS得分為0～4分者的病死率10.0%，5～8分值段病死率為33.7%，而≥9分者病死率達(dá)64.8%，證實(shí)了MEWS分值越高，患者的病死率明顯升高。陳翠瑜[17]研究表明，MEWS在顱腦外科患者的病情預(yù)測(cè)中，顱腦外科患者由于顱內(nèi)高壓和占位壓迫等對(duì)生命體征有所影響，故其更能敏感的反映顱腦外傷患者病情危重程度。同時(shí)，此研究證實(shí)MEWS為7分是判斷顱腦外科患者病情危重的最佳截?cái)帱c(diǎn)：7分以下，患者收住普通病房；7分及以上的患者，其病情的潛在危險(xiǎn)性增大，大多數(shù)需收住ICU。何建剛研究認(rèn)為[18]，將改良早期預(yù)警評(píng)分應(yīng)用到急診創(chuàng)傷留觀患者中，可以縮短護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常的時(shí)間及患者留院觀察的時(shí)間。

3.2.2 在院內(nèi)急性非創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用 雒麗娜等[19]研究表明，應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分，護(hù)士能及時(shí)掌握患者的第一手病情變化資料，做到患者正確合理分流，患者的就診滿意率從72.47%提高到96.67%。謝曉梅等[20]研究證實(shí)，改良早期預(yù)警評(píng)分不僅可幫助醫(yī)護(hù)人員快捷準(zhǔn)確地判斷急危重癥患者的病情及潛在危險(xiǎn)，提高轉(zhuǎn)運(yùn)患者安全性和收治準(zhǔn)確性；而且還提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的滿意度、以及患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。李作興等[21]運(yùn)用改良早期預(yù)警評(píng)分，對(duì)急性胰腺炎患者預(yù)后及去向進(jìn)行調(diào)查，指出該評(píng)分對(duì)急性胰腺炎患者預(yù)后呈正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高，傷情越重，病死的可能性越高。張霞等[22]在熱射病的研究證明，改良早期預(yù)警評(píng)分與國(guó)際公認(rèn)的危重患者評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）在病情評(píng)估方面，二者的評(píng)分結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.854）；在30 d預(yù)后（存活和死亡）方面，2種評(píng)分的ROC曲線下面積均明顯大于參考線0.5。說明2種評(píng)估工具在對(duì)熱射病患者的病情評(píng)估和死亡預(yù)測(cè)中的價(jià)值相當(dāng)，但是改良早期預(yù)警評(píng)分耗時(shí)短、簡(jiǎn)單易行，更適宜在急救中使用。

3.3 在轉(zhuǎn)運(yùn)患者中的應(yīng)用 曹福媛[23]研究提出，改良早期預(yù)警評(píng)分可區(qū)分患者的病情危急程度，為陪檢工作提供數(shù)字依據(jù)，有利于有限人員、醫(yī)療資源的合理配備，同時(shí)保證患者安全。王承輝等[24]指出，改良早期預(yù)警評(píng)分可有效幫助出診醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情做出迅速、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估，得分≤4分者，進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)較安全；≥5分者，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情惡化或死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

3.4 其他應(yīng)用

3.4.1 在老年危重癥患者中的應(yīng)用 文獻(xiàn)報(bào)道[25]，在老年危重病患者中，改良早期預(yù)警評(píng)分越高病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)老年危重癥患者起到預(yù)警作用，但尚不能預(yù)測(cè)猝死的發(fā)生。劉靜波等[26]研究表明：隨著改良早期預(yù)警評(píng)分的增加，APACHEⅡ評(píng)分增加（r=0.647，P=0.001），在對(duì)老年患者的預(yù)后評(píng)估方面，兩者均有中等的預(yù)測(cè)能力。馮品業(yè)等[27]指出，改良早期預(yù)警評(píng)分能對(duì)60歲以上急診非創(chuàng)傷性患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而，Quarterman的研究結(jié)果與以上不同，認(rèn)為增加年齡因素，并不能顯著提高早期預(yù)警評(píng)分的分辨度[28]。

3.4.2 增加血氧飽和度參數(shù)及其應(yīng)用 吳蘇寧[29]在早期預(yù)警評(píng)分的基礎(chǔ)上，增加外周血氧飽和度參數(shù)，判斷患者呼吸的功能。認(rèn)為其校正的早期預(yù)警評(píng)分在急診腹部閉合性損傷患者的分診及預(yù)后判斷中，均有較高的相符性，能提高分診準(zhǔn)確性。張晨等[30]對(duì) MEWS與校正MEWS在外科術(shù)后收住ICU以及預(yù)后鑒別能力進(jìn)行了比較，指出兩者對(duì)患者再次入院和自動(dòng)出院/死亡的預(yù)測(cè)方面具有一定準(zhǔn)確性 （P＞0.05）。在是否收住ICU的鑒別能力上，校正MEWS顯著高于MEWS（P＜0.05）。說明校正早期預(yù)警評(píng)分在外科術(shù)后住院患者的治療方面更靈敏，更能體現(xiàn)患者病情的危重程度。

3.4.3 增加其他參數(shù)及其應(yīng)用 胥陽(yáng)等[31]將傳統(tǒng)早期預(yù)警評(píng)分增加年齡、外傷時(shí)間2種參數(shù)，形成外傷早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，將之與早期預(yù)警評(píng)分、外傷嚴(yán)重度評(píng)分應(yīng)用于急診多發(fā)傷患者，結(jié)果表明，增加2個(gè)參數(shù)的外傷早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，明顯提高了急診多發(fā)傷患者死亡率預(yù)后判斷的敏感性和特異性。唐聚花等[32]將早期預(yù)警評(píng)分與疼痛評(píng)分相結(jié)合，應(yīng)用于急診內(nèi)科患者，顯示早期預(yù)警評(píng)分以5分為截?cái)帱c(diǎn)，結(jié)合疼痛評(píng)分是識(shí)別病情較重的預(yù)測(cè)指標(biāo)，評(píng)分越高患者的病情越嚴(yán)重，住院率明顯增加。另有研究顯示[33]，在早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)增加乳酸參數(shù)，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的院內(nèi)死亡率 （1周、2周和4周的死亡率）。

4 展望

應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分工具，其優(yōu)勢(shì)不僅在于臨床指標(biāo)獲取簡(jiǎn)便、快捷，而且能客觀反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于院前、院內(nèi)急救及危重癥患者的評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治中。但是，其仍存在分值截點(diǎn)不統(tǒng)一、研究對(duì)象病種單一、樣本量小等不足。在突發(fā)病情惡化方面（如心臟驟停）的實(shí)用性存在爭(zhēng)議[34]；在意外和緊急情況下，對(duì)患者的病情變化的評(píng)估和預(yù)測(cè)能力較差[35]。例如：對(duì)暈厥患者的分診，用該工具評(píng)分分診，對(duì)高危暈厥患者識(shí)別準(zhǔn)確性方面，僅具有中等的靈敏度和特異度（＜80%），難以識(shí)別真正可能會(huì)發(fā)生緊急事件的暈厥患者[36]。在一些特殊疾病，如創(chuàng)傷性疾病、心腦血管意外、顱腦損傷等，需要結(jié)合?？频闹笜?biāo)（如休克指數(shù)、心電圖、瞳孔變化等）以增加其靈敏度和特異度。因此，有待在實(shí)際工作和研究中，結(jié)合急診科的工作特點(diǎn)，對(duì)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行不斷的完善和改進(jìn)。

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.036

2015-09-21

孫朋霞（1980-），女，山東煙臺(tái)人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

李 凡（1973-），女，安徽合肥人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]