付會敏

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北 武漢430022）

28例先天性心臟病術后并發(fā)急性肺損傷嬰幼兒俯臥位通氣聯(lián)合肺復張的護理

付會敏

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北 武漢430022）

總結(jié)28例先天性心臟病術后并發(fā)急性肺損傷嬰幼兒給予俯臥位聯(lián)合肺復張治療的護理經(jīng)驗。其護理要點包括：給予俯臥位，做好體位管理，確保安全；嬰幼兒復雜性先天性心臟病術后留置管道較多，注意管道護理，確保管道通暢；及時清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢；配合呼吸機治療師，做好肺復張護理，同時嚴密觀察嬰幼兒病情。本組28例嬰幼兒經(jīng)俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療2～3 d，入住ICU時間4～5 d，其動脈血氣分析、血氧飽和度及氧和指數(shù)明顯改善，均成功拔除氣管插管，無并發(fā)癥發(fā)生，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

嬰幼兒； 急性肺損傷； 先天性心臟病； 機械通氣； 俯臥位； 肺復張

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是先天性心臟病術后常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，目前機械通氣成為治療急性肺損傷致急性呼吸窘迫綜合征的主要手段之一，保護性肺通氣策略包括小潮氣量、適宜呼氣末正壓 （positive end-expiratory pressure，PEEP）等[1]。由于俯臥位通氣本身就有使肺復張的潛能，聯(lián)合肺復張有可能降低肺完全開放所致高開放壓，從而避免單純肺復張可能需要更高的開放壓而導致肺損傷。同時俯臥位通氣也能減少肺復張間隙，維持肺開放所需壓力，而更好地實現(xiàn)肺保護，也有利于肺部痰液引流和感染控制[2]。2013年3月—2014年3月我科共收治28例先天性心臟病術后急性肺損傷嬰幼兒，在機械通氣期間給予俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療，取得較好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

嬰幼兒28例，男17例，女11例；年齡：≤1個月3例，＞1個月～＜1歲20例，＞1～3歲5例。28例嬰幼兒先天性心臟病手術均采用胸部正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術。術畢入住ICU，帶回氣管插管，其中經(jīng)鼻23例，經(jīng)口5例，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)心電、呼吸、血氧飽和度、經(jīng)橈動脈或股動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。行俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療前，28例嬰幼兒動脈血氣分析pH 7.46～7.53,PaCO246～53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaO265～79 mmHg，SpO290%～95%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）162～212 mmHg。28例嬰幼兒均符合1994年歐美聯(lián)席會議推薦的急性肺損傷診斷標準[3]。遵醫(yī)囑28例急性肺損傷嬰幼兒給予俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療。俯臥位前充分評估嬰幼兒病情,采取俯臥位—左側(cè)臥位—右側(cè)臥位交替翻身的方式，每2～3 h更換臥位1次，由2名護士和1名呼吸機治療師協(xié)助完成。在俯臥位期間由呼吸機治療師給予肺復張治療，根據(jù)患兒循環(huán)及耐受情況1～2次/d，管床護士嚴密監(jiān)護嬰幼兒生命體征，做好呼吸道管理，及時處理呼吸機報警?；謴屯夂? h,28例嬰幼兒動脈血氣分析pH 7.35～7.45，PaCO235～45 mmHg，PaO2112～181 mmHg，SpO296%～100%,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）282～385 mmHg。28例嬰幼兒俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療時間2～3 d，經(jīng)俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療后動脈血氣分析、血氧飽和度及氧和指數(shù)明顯改善，均成功拔除氣管插管,無并發(fā)癥發(fā)生。本組28例嬰幼兒入住ICU時間4～5 d，經(jīng)俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護理

2.1 體位管理 嬰幼兒先天性心臟病術后，均有氣管插管，觀察嬰幼兒對氣管插管耐受程度，極易躁動嬰幼兒俯臥位前充分鎮(zhèn)靜，本組19例嬰幼兒在俯臥位前遵醫(yī)囑均給予咪達唑侖0.05~0.2 mg/kg單次靜脈推注。采取俯臥位—左側(cè)臥位—右側(cè)臥位交替翻身的方式，每2～3 h更換臥位1次，翻身時應由3人協(xié)助進行，由2名護士和1名呼吸機治療師，呼吸機治療師站在嬰幼兒的床頭，負責頭面部，注意保護氣管插管連接，先將嬰幼兒翻至一側(cè)，再轉(zhuǎn)至俯臥位。將備好的軟墊置于嬰幼兒的雙肩下，頭頂置用3 L袋自制水枕，騰空顏面部，頭偏向一側(cè)，避免氣管插管打折。俯臥位時手臂處于功能位，定時變換手臂位置，預防臂叢神經(jīng)損傷，下肢置于舒適體位，本組患兒無發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。本組2例患兒在俯臥位期間前額受壓部位出現(xiàn)3 cm×3 cm壓紅，壓之可褪色，恢復體位后及時給予局部按摩后消退。

2.2 管道護理 本組嬰幼兒均為復雜性先天性心臟病術后，病情危重、年齡小、體質(zhì)量輕，安全管理尤為重要。本組28例嬰幼兒復雜性先天性心臟病術后均帶有氣管插管、胃管、尿管、心包縱膈引流管、深靜脈置管、有創(chuàng)動脈測壓管。行俯臥位前應理順并妥善固定好各種管道，氣管插管及深靜脈置管測量并記錄插管深度，無法測量刻度管道應做好標記，保證足夠長度，避免因翻身操作時牽拉人為導致管道滑脫。行俯臥位后再次檢查各管道有無打折、扭曲、受壓、脫出等。行俯臥位前充分吸凈氣管插管內(nèi)及口鼻腔分泌物，防止口鼻腔分泌物因體位的改變將固定氣管插管的膠布浸濕，失去固定作用或因體位的改變氣管插管內(nèi)分泌物導致嗆咳而導致氣管插管滑脫或移位。行俯臥位前暫時夾閉尿管及心包縱膈引流管，防止翻身時引流液逆流導致感染，操作完成后及時開放引流管。行俯臥位通氣應在灌胃1 h后或灌胃前進行，行俯臥位前抽空胃內(nèi)胃液，行俯臥位后胃管持續(xù)開放引流以免胃液反流導致誤吸。嬰幼兒行俯臥時有專人監(jiān)護，防止嬰幼兒躁動引起的體位移動，導致顏面部與床面的摩擦而引起的氣管插管移位或打折。及時處理呼吸機報警，本組4例嬰幼兒俯臥位期間，氣道壓力過高致呼吸機報警，及時給予吸痰處理。如呼吸機存在高壓報警，且患兒面色發(fā)紺，呼吸困難，及時判斷有無氣管插管移位[4]，本組28例嬰幼兒無發(fā)生氣管插管移位或打折。

2.3 呼吸道管理 俯臥位時背側(cè)實變的肺泡數(shù)量大大減少，而具有復張潛力的肺泡數(shù)量增加，此時實施肺復張可進一步增加肺通氣量，同時由于胸壁順應性下降，可限制正常肺泡的過度膨脹，從而達到良好的復張效果改善低氧血癥[5]。我科采用呼吸道管理的方法包括呼吸機霧化吸入、肺部體療、按需吸痰、行俯臥位、俯臥位通氣期間聯(lián)合肺復張治療。呼吸機霧化吸入藥物普米克令舒和可必特，行俯臥位前給予胸部叩擊與胸壁震顫，有助于促進肺的擴張，改善氧合、預防分泌物的潴留。充分清理氣管插管內(nèi)及口鼻腔分泌物，及時傾倒呼吸機管道內(nèi)冷凝水。本組15例嬰幼兒在俯臥位前因氣道分泌物多，給予吸痰處理，再行俯臥位。俯臥位時，頭部處于較低的位置,由于體位引流原因，痰液及分泌物較容易流出,需根據(jù)患者氣道分泌物情況按需增加吸痰次數(shù)，避免痰液堵塞氣管插管。本組4例嬰幼兒俯臥位期間，痰液自行引流導致嗆咳，氣道壓力過高致呼吸機報警，及時給予吸痰處理。吸痰時遵循無菌操作原則，吸痰時動作應迅速，根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑選擇合適型號吸痰管，吸痰管過粗，難以進入氣管插管內(nèi)，吸痰管過細，痰液不易吸出。護士吸痰時必須與呼吸機治療師共同完成，吸痰前后均給予純氧吸入3~ 5 min，血流動力學平穩(wěn)方給予吸痰。＜1歲嬰幼兒吸痰壓力 60~80 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），≥歲嬰幼兒 80~100 cmH2O[6]。吸痰后,記錄痰液的量、顏色和性質(zhì)，由呼吸機治療師完成肺復張治療。加強氣道濕化，正常情況下鼻、咽、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫加濕作用，人工氣道建立后，吸入氣體必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失，導致呼吸道黏膜干燥，造成粘液纖毛系統(tǒng)受損傷，使其清除異物的能力大大降低，容易引起呼吸道炎癥，及時添加呼吸機濕化罐內(nèi)滅菌注射用水，吸入氣道的氣體溫度為32～37℃，濕度100%。

2.4 肺復張治療的護理 肺復張是一種肺保護性通氣策略，可提高患者的肺容積，增加患者的肺順應性，改善患者的氧合情況，復張萎陷肺泡并能避免肺泡萎陷[7]。而俯臥位通氣時此前受壓的背部通氣較前增加，肺內(nèi)通氣重新分布，通氣血流灌注比值改善，血流受重力作用重新分布，從而改善全肺通氣血流比，使氧合得到改善[5]。心臟術后患者仰臥位時心臟的重量壓迫可導致肺組織通氣和血流受限，但是俯臥位時心臟重量壓向胸骨，肺部受壓得到緩解，從而改善肺組織的通氣和灌注。肺復張治療時，本組患兒均采用護士與呼吸機治療師聯(lián)合操作，在俯臥位期間給予肺復張治療每天1～2次。肺復張方法：呼吸機設置為壓力控制模式，雙水平氣道正壓通氣+呼吸壓力支持，在吸氣壓力 15 cmH2O、呼氣末正壓5 cmH2O基礎上，3～5 min后同時增加吸氣壓力、呼氣末正壓各2 cmH2O，同時注意觀察患兒心率、動脈壓、中心靜脈壓是否有波動，SpO2是否改善。如患兒SpO2無改善，心率、動脈壓、中心靜脈壓穩(wěn)定，患兒可耐受，3～5 min后增加吸氣壓力、呼氣末正壓各2 cmH2O，新生兒呼氣末正壓＜12 cmH2O，兒童呼氣末正壓＜14 cmH2O。維持5～10 min，3～5 min后同時遞減吸氣壓力、呼氣末正壓各2 cmH2O，以此類推，減至原始呼吸機設置參數(shù)。在肺復張前,肺復張后1 h、4 h行動脈血氣分析，檢測肺復張效果。肺復張期間嚴密觀察血流動力學變化,因較高PEEP會增加肺容量和胸腔內(nèi)壓，減少壓力梯度導致靜脈回流減少，從而影響右心室的前、后負荷。本組2例患兒在肺復張治療呼氣末正壓加至10 cmH2O時血壓較前下降10 mmHg，心率增加20次以上，及時降低呼氣末正壓水平終止肺復張治療，癥狀好轉(zhuǎn)。肺復張期間觀察SpO2的變化，如出現(xiàn)SpO2較前下降，立即聽診雙肺呼吸音，及時降低呼氣末正壓水平，必要時立即行床旁胸片了解有無氣胸、縱隔氣腫等情況，每天行床旁胸片檢查。本組28例嬰幼兒肺復張治療期間均未發(fā)生氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥。

2.5 嚴密觀察病情變化 嬰幼兒由于心臟手術對心臟牽拉或外科性損傷，術中心肌水腫，加上低溫體外循環(huán)輔助時間長，患兒術前心功能較差，易導致術后血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)心律失常[8]。嬰幼兒床邊放置心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、心律、血氧飽和度和有創(chuàng)血壓。翻身前記錄生命體征，若生命體征波動較大，暫緩翻身，翻身后再次記錄生命體征。嚴密監(jiān)測病情變化，一旦血壓較基礎血壓降低30%，心率、心律出現(xiàn)異?；虿▌?，及時反饋醫(yī)生，暫停俯臥位通氣。本組3例嬰幼兒行俯臥位體位準備時血壓較前下降10～15 mmHg，立即終止操作，遵醫(yī)囑給予調(diào)整血管活血藥、補充血容量等處理，循環(huán)穩(wěn)定后再次給予俯臥位聯(lián)合肺復張治療。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.059

2015-09-06

湖北省衛(wèi)生廳2013年度醫(yī)學科研項目（JX6B90）

付會敏（1976-），女，湖北武漢人，大專學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]