一次性中心靜脈導(dǎo)管在胸外科應(yīng)用500例體會

劉志超 張 宇 劉全國 匡大東

河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院胸外科 河北青龍 066599

一次性中心靜脈導(dǎo)管在胸外科應(yīng)用500例體會

劉志超 張 宇 劉全國 匡大東

河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院胸外科 河北青龍 066599

目的 探討用一次性中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)的可行性及注意事項(xiàng)。方法 對2012年5月至2016年6月期間，微創(chuàng)行胸腔閉式引流術(shù)治療液氣胸的500例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 3例因引流不暢更換32#引流管行傳統(tǒng)胸腔閉式引流；2例術(shù)后早期感胸痛胸悶劇烈，其中1例經(jīng)引流管向胸腔注入利多卡因后緩解，1例則被迫拔出，后經(jīng)多次胸腔穿刺治愈；495例效果良好治愈出院。結(jié)論 一次性中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流術(shù)治療液氣胸，創(chuàng)傷小，效果良好。

一次性中心靜脈導(dǎo)管 胸腔閉式引流術(shù) 微創(chuàng)

胸腔閉式引流術(shù)是治療液氣胸的有效方法，傳統(tǒng)方法損傷大，排氣排液速度過快時易出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫及縱膈擺動等多種并發(fā)癥[1]，術(shù)后患者較痛苦，且經(jīng)引流管進(jìn)行注藥等治療不方便。為減輕創(chuàng)傷及痛苦，方便治療，我科近4年里，在治療液、氣胸中廣泛應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管（12G，單腔），取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共約500例，男性350例，女性150例，年齡自15～85歲，平均年齡50.1歲，其中創(chuàng)傷導(dǎo)致者約占70%，自發(fā)者約30%。入院時均有胸片或CT提示胸腔積氣、積液。

1.2 選擇病例標(biāo)準(zhǔn) 積氣或積液導(dǎo)致肺組織受壓大于30%，或雖小于30%，但反復(fù)發(fā)作的氣胸。

1.3 具體操作方法 1、選擇合適體位，一般選擇半臥位，身體虛弱者可取平臥位，外傷疼痛劇烈者，盡量減少搬動；2、選擇合適穿刺部位：1）自發(fā)性氣胸者，一般選鎖骨中線第2肋間，但有胸膜粘連者，依據(jù)CT選擇穿刺肋間及部位；2）胸腔積液盡量選擇腋中線第5-7肋間，以減少穿刺部位受壓而導(dǎo)致的引流不暢和疼痛；3）創(chuàng)傷性或自發(fā)性液氣胸者，一般選擇腋中線，利于積液引流，同時因積液引流而產(chǎn)生的虹吸作用，可保證氣體順利引出；4）包裹性積液者，可結(jié)合CT或B超定位。3、準(zhǔn)備局麻用藥和消毒劑，對擬穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒。4、打開穿刺包，戴無菌手套，鋪無菌巾和孔巾。5、局部麻醉，同時以注射器針頭測量胸壁厚度；穿刺針接藍(lán)孔針緩慢自肋間刺入，有落空感，回抽積氣積液順利后固定；置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針；擴(kuò)張器擴(kuò)皮，置入引流管，皮膚處導(dǎo)管刻度為胸壁厚度加上 10cm（末端彎曲處刻度為10 cm），拔出導(dǎo)絲，迅速夾閉，然后連接延長管和水封瓶或引流袋，如果引流通暢，則蝶形夾固定引流管，并將其縫扎于胸壁。5、擦干皮膚，貼膜覆蓋，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察引流是否通暢及患者耐受程度。

2 結(jié)果

單人操作即可順利完成，無明顯出血及副損傷。術(shù)后穿刺部位疼痛輕微，引流效果良好，另外可經(jīng)引流管向胸腔注入50%葡萄糖或順鉑等藥物，進(jìn)行胸膜粘連，減少液氣胸復(fù)發(fā)。但其中1例氣管裂傷形成張力性氣胸，引流不暢而另以32#引流管行傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù),2例嚴(yán)重肺氣腫、肺大皰破裂形成的自發(fā)性氣胸引流不暢而改行傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)。2例術(shù)后早期感胸痛胸悶劇烈，1例經(jīng)引流管向胸腔注入利多卡因后緩解，1例則被迫拔出，后經(jīng)多次胸腔穿刺治愈。

3 討論

一次性中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)的特點(diǎn)

3.1 優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，基本無出血，肋骨骨折者可避免損傷加重。（2）操作簡便，單人可順利完成。（3）損傷小，對于年老體弱者亦可接受。（4）組織相容性好，質(zhì)地柔軟，對胸膜刺激性小[2]，利于長時間留置，我們曾有1例留置4月余（惡性胸膜間皮瘤晚期，頑固性胸水）。（5）通過導(dǎo)管進(jìn)行治療操作較方便，如通過導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注藥或進(jìn)行沖洗，引流管與注射器和輸液管乳頭均配套，可直接連接。（6）對于胸壁較厚、鈣化者，傳統(tǒng)方法處理困難，易出血，應(yīng)用穿刺針可順利完成，如1例惡性胸膜間皮瘤，“胸壁”厚達(dá)6cm，1例為下肢骨肉瘤晚期胸膜轉(zhuǎn)移，廣泛骨性鈣化，應(yīng)用穿刺針順利引出積液。

3.2 缺點(diǎn)：（1）引流管偏細(xì)，張力性氣胸者，不利于緩解癥狀，膿胸和纖維素偏多的滲出液易造成引流管堵塞。（2）接口處偶見松脫，引起氣胸或積液外滲。（3）費(fèi)用偏高（約300元，傳統(tǒng)引流管約15元）。

3.3 禁忌癥：（1）嚴(yán)重肺氣腫并氣胸者，引流時易出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫，故盡量應(yīng)用傳統(tǒng)引流術(shù)。（2）張力性氣胸，引流不暢，盡量應(yīng)用傳統(tǒng)引流術(shù)，利于緩解癥狀。（3）膿胸者盡量應(yīng)用傳統(tǒng)引流術(shù)，利于粘稠膿液引流和進(jìn)行開放引流。（4）嚴(yán)重衰弱者。

3.4 注意事項(xiàng)：（1）結(jié)核性胸腔積液，尤其沿胸壁邊緣分布，有明顯分隔者，盡量用胸穿針分次抽吸。（2）穿刺抽出血性液，推注注射器時出現(xiàn)刺激性咳嗽，說明穿刺針誤入肺組織內(nèi)。（3）留置引流管每日量較多，但引流管脫出或引流不暢而須更換時，必須結(jié)合影像或B超檢查，避免盲目操作。筆者曾遇一例留置引流管時每日最少引流500毫升以上，后不慎脫落， 5天后試穿仍不能順利抽出， B超檢查顯示積液僅少量，未置管?？紤]可能為留置引流管時積液流出的虹吸作用利于積液產(chǎn)生，而引流管脫出后積液產(chǎn)生減少。（4）對胸腔積液者，注意以注射器適時疏通引流管，減少堵塞。

3.5 操作技巧：（1）對于少量氣胸，且必須應(yīng)用呼吸機(jī)時，為減少形成張力性氣胸，可先將穿刺針針尾部吸取少許液體，然后僅用穿刺針（不接藍(lán)孔針）緩慢進(jìn)針，當(dāng)液體隨呼吸而移動時，表示進(jìn)入胸腔，不必封堵，任憑氣體進(jìn)入胸腔，氣胸量增多，再置入導(dǎo)絲等即可減少肺組織損傷。（2）導(dǎo)絲置入困難說明穿刺針可能仍在胸壁內(nèi)，拔出時往往導(dǎo)絲變形，如果拔除困難，則連同穿刺針一并拔出，以避免導(dǎo)絲和針尖損壞。對變形的導(dǎo)絲，可將其倒轉(zhuǎn)，在穿刺針位置合適時重新置入。（3）嚴(yán)重皮下氣腫者，將氣體擠到周圍利于操作，但置管時較一般適當(dāng)為深，防止引流管隨皮下氣腫加重而退出胸腔，影響引流。（4）擴(kuò)張器只須擴(kuò)開表淺筋膜，避免直接刺入胸腔，可減少皮下氣腫發(fā)生和管周滲液。（5）蝶形夾的近端距皮膚約 0.5cm為合適，過近引流管打折，引流不暢，過遠(yuǎn)則其近段引流管易脫出。（6）蝶形夾的縫扎固定：角針自一孔刺入，然后縫合胸壁（如果考慮留置時間長，則適當(dāng)多縫一部分胸壁組織）再自另一孔穿出，打結(jié)固定，線結(jié)遠(yuǎn)端適當(dāng)位置打結(jié)，然后纏繞引流管再打結(jié)固定，可減少引流管脫出。（7）穿刺針自肋間垂直于胸壁刺入胸腔，避免銳角刺入，以免形成倒“V”及肋骨隨呼吸上下運(yùn)動形成剪切作用而導(dǎo)致的引流不暢。（8）對于大量胸腔積液，要控制引流速度，第1天小于800-1000毫升，以后每小時引流量不超過800毫升，每天引流量不超過2000毫升[3]，可避免腹脹性肺水腫。（9）留置后注意每日以生理鹽水沖洗導(dǎo)管，減少堵塞，一旦發(fā)生，可以把置管時使用的導(dǎo)絲消毒后對管道再通[4]。

總之，一次性中心靜脈導(dǎo)管包在胸外科用途廣泛，簡單易行，可重復(fù)操作性強(qiáng)，患者痛苦小，損傷小，值得推廣應(yīng)用。

[1]孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)[M].第二版：人民衛(wèi)生出版社,2004: 49.

[2]張建勤,陸志華.單腔深靜脈置管針做氣胸引流臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4（3）:201.

[3]魏長春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志，2002,24（2）:26-28.

[4]商乾琴,樓青青.深靜脈留置管做胸腔閉式引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36（4）:277.

R614

A

1672-5018（2016）11-050-01

劉志超（1975-），男，本科，主治醫(yī)師，E-mail：zhzhangxiaocui@sina.com

通訊地址：河北省秦皇島市青龍滿族自治縣醫(yī)院 胸外科，066599