于　娟

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水　276400)

?

·藥物與護(hù)理·

伊曲康唑治療腦卒中患者繼發(fā)真菌感染的護(hù)理

于娟

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

關(guān)鍵詞：伊曲康唑；腦卒中；真菌感染；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.033

腦卒中是臨床常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年患者，起病急，病情重。該類(lèi)患者生理防御功能和免疫功能降低，住院時(shí)間長(zhǎng)，存在意識(shí)障礙、吞咽功能障礙，需各種侵入性操作如留置導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開(kāi)以及合并多種慢性疾病等原因，成為醫(yī)院感染的高發(fā)人群。特別是近年來(lái)糖皮質(zhì)激素以及抗生素的不合理應(yīng)用，使醫(yī)院感染中真菌感染的發(fā)生率越來(lái)越高，其病原菌主要為念珠菌和曲霉菌[1]。一旦發(fā)生深部真菌感染，治療較為棘手，往往引起致死性終末感染。伊曲康唑是三唑類(lèi)抗真菌藥物，具有廣譜的抗真菌作用，適用于曲霉菌屬、念珠菌屬等引起的侵襲性真菌感染確診及擬診的治療。2012年1月至2014年12月，本院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用伊曲康唑治療重癥腦卒中繼發(fā)真菌感染患者30例，并配合對(duì)癥護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，男20例，女10例；年齡62～84歲，平均68.2歲；腦出血18例，腦梗死12例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，慢性阻塞性肺病14例，糖尿病10例，心臟疾病10例；長(zhǎng)期臥床26例，使用激素治療11例；住院時(shí)間均>2周，用抗生素>7 d。根據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，下呼吸道感染患者根據(jù)存在的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、胸部CT或X線(xiàn)檢查和/或氣管鏡吸痰或肺部陰影CT引導(dǎo)下穿刺組織真菌涂片培養(yǎng)等確認(rèn)，血流感染經(jīng)血涂片+血培養(yǎng)，顱內(nèi)感染經(jīng)腦脊液培養(yǎng)等確定診斷，確診22例，臨床診斷8例，其中下呼吸道感染27例、血流感染1例、顱內(nèi)感染2例。

1.2治療方法采用靜脈注射伊曲康唑注射液序貫口服伊曲康唑口服液的方法。靜脈注射伊曲康唑200 mg/次，第1天、第2天，2次/d，以后1次/d，持續(xù)2周，之后改為口服伊曲康唑混懸液150 mg，2次/d。如患者有腎功能不全，則口服伊曲康唑混懸液200 mg/d。用藥療程1～3個(gè)月，視療效及疾病嚴(yán)重程度而定。

1.3結(jié)果經(jīng)治療與護(hù)理，25例有效，5例無(wú)效。無(wú)效患者中2例確診患者為光滑念珠菌感染，治療1周無(wú)效后，家屬放棄治療出院；3例患者以伊曲康唑治療3 d后體溫一度好轉(zhuǎn)，但因年齡大(均超過(guò)78歲)、合并疾病多，合并細(xì)菌感染，治療1周后，因多臟器功能衰竭死亡。

2護(hù)理

2.1用藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物劑量和用法。伊曲康唑注射劑為每支250 mg(25 ml)，隨包裝提供的50 ml特制0.9%氯化鈉溶液，必須將安瓿中的25 ml伊曲康唑注射液全部注入到隨包裝的0.9%氯化鈉溶液輸液袋中，不得使用其他輸液袋，并使用附帶的延長(zhǎng)管。使用輸液泵調(diào)節(jié)滴速為1 ml/min(約25 gtt/min)，在1 h內(nèi)將配置好的藥液靜脈滴入患者體內(nèi)60 ml后即停止滴注，將剩余15 ml藥液棄去，以保證藥物劑量的準(zhǔn)確性。注意伊曲康唑注射液與其他藥液接觸會(huì)出現(xiàn)混濁、沉淀的現(xiàn)象，靜脈滴注后對(duì)留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行一次完全的沖洗，以避免殘留的伊曲康唑和以后可能用這根導(dǎo)管來(lái)輸注的其他藥物之間發(fā)生反應(yīng)。

2.2藥物不良反應(yīng)的護(hù)理伊曲康唑靜脈制劑耐受性良好[3]，但本組仍有7例發(fā)生不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均能緩解。

2.2.1肝功能損害本組3例患者發(fā)生肝功能損害，均表現(xiàn)為膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，予保肝藥物治療的同時(shí)，盡量避免應(yīng)用其他影響肝功能的藥物，以免加重肝臟損害，在用藥期間加強(qiáng)對(duì)肝功能變化的監(jiān)測(cè)；同時(shí)囑患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素、易消化的食物。上述3例患者由于用藥及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，肝功能很快恢復(fù)正常。

2.2.2胃腸道反應(yīng)治療初期有5例患者出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀，給予止吐藥物對(duì)癥處理后癥狀減輕，在此期間配合心理疏導(dǎo)，予清淡、易消化、高熱量半流質(zhì)飲食以及少食多餐等護(hù)理措施，無(wú)1例患者因不能耐受而停藥，順利完成治療過(guò)程。

2.2.3遲發(fā)型皮疹遲發(fā)型皮疹一般不會(huì)影響用藥和造成嚴(yán)重后果，但仍需加強(qiáng)觀察，做好對(duì)癥護(hù)理。用藥時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，用藥期間密切觀察患者是否有變態(tài)反應(yīng)跡象，尤其是皮膚的變化。出現(xiàn)皮疹后予以抗變態(tài)反應(yīng)藥物以及外用洗劑等對(duì)癥處理，囑患者保持衣物的清潔、舒適，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意翻身，避免造成皮膚感染。本組有2例出現(xiàn)遲發(fā)性皮疹，經(jīng)及時(shí)處理，很快得到恢復(fù)。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理高齡、低蛋白血癥、長(zhǎng)時(shí)間住院、使用糖皮質(zhì)激素、不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物、侵入性操作、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)等是腦卒中繼發(fā)真菌感染特別是肺部真菌感染的高危因素。因此需對(duì)這些高危因素進(jìn)行積極的預(yù)防和護(hù)理。

2.3.1提供安全舒適的環(huán)境腦卒中真菌感染患者住院時(shí)間長(zhǎng)，患者之間、醫(yī)患之間容易交叉感染。因此，住院期間采取保護(hù)性隔離措施，盡量入住單間或隔離病室，本組30例患者在出現(xiàn)感染后，14例入住隔離病室，16例入住單間病室；控制室內(nèi)溫度在22～24℃及相對(duì)濕度在50%～60%，每天紫外線(xiàn)消毒2次，勤通風(fēng)，保持空氣新鮮；定時(shí)整理床單位，濕式清掃，動(dòng)作輕柔以降低有害微生物飛揚(yáng)，同時(shí)限制家屬探視次數(shù)和陪伴人數(shù)，以保持病房?jī)?nèi)整潔、安靜。

2.3.2加強(qiáng)呼吸道管理侵入性操作如氣管插管及長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)都是下呼吸道真菌感染的高危因素。臨床護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每日2次行鼻腔、口腔護(hù)理；意識(shí)障礙患者頭偏向一側(cè)，以利于口腔、氣道分泌物及嘔吐物排出，避免誤吸；加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對(duì)咳痰無(wú)力、排痰困難患者定期翻身、拍背，協(xié)助排痰，對(duì)痰液較多伴呼吸困難者根據(jù)吸痰指征[4]規(guī)范吸痰，但吸痰不宜過(guò)于頻繁，以避免氣道黏膜損傷加重感染。本組15例患者痰多不易咳出予定時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，取仰臥位，床頭抬高30°，每次20～30 min，每日2次，同時(shí)予翻身叩背，每日1次；10例患者能自主咳嗽，定時(shí)為患者叩背，邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，在患者呼氣時(shí)叩擊，使松動(dòng)的痰液在呼氣氣流的沖擊下排出，叩擊時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、防止窒息。

2.3.3發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱是腦卒中患者常見(jiàn)表現(xiàn)之一，不僅使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，還加速代謝，加重機(jī)體消耗，對(duì)循環(huán)、呼吸、肝腎功能都有不利影響。有報(bào)道顯示[5]，感染是引起腦卒中患者發(fā)熱的最常見(jiàn)原因，其次是中樞性發(fā)熱。因此，護(hù)理人員應(yīng)明確鑒別出中樞性發(fā)熱與感染性發(fā)熱，以便采取針對(duì)性干預(yù)措施。腦卒中患者發(fā)生中樞性發(fā)熱可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后細(xì)胞壞死，內(nèi)源性致熱源直接到達(dá)體溫調(diào)節(jié)中樞或病灶直接累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱，其特點(diǎn)是發(fā)熱的時(shí)間早，患者入院24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫39℃以上，熱型為稽留熱，體溫在身體的分布不均勻，全身皮膚干燥無(wú)汗，頭部、軀干溫度高，四肢發(fā)涼，患者呈昏迷狀態(tài)，物理降溫有效果。感染性發(fā)熱是指病原微生物侵入人體，刺激白細(xì)胞等產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源刺激體溫調(diào)節(jié)中樞引起的發(fā)熱，其特點(diǎn)是出現(xiàn)時(shí)間較非感染性發(fā)熱晚，熱型多不規(guī)則，可出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚感染等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查支持診斷。而不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)引起二重感染；部分使用糖皮質(zhì)激素，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)使真菌感染機(jī)會(huì)增加成為腦卒中患者長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)熱的常見(jiàn)原因。本組12例入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，其中9例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查無(wú)感染證據(jù)，考慮中樞性發(fā)熱，遂給予冰帽、溫水擦浴等物理降溫以及必要時(shí)給予人工亞冬眠等處理，體溫恢復(fù)正常，3例患者實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)白細(xì)胞、降鈣素原升高，考慮感染性發(fā)熱，經(jīng)布洛芬降溫、抗生素控制感染治療后體溫恢復(fù)，但上述患者均于入院7～15 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，而明確診斷為真菌感染；18例患者在入院8～20 d后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)冰帽、溫水擦浴等物理降溫、布洛芬等解熱止痛藥及抗菌藥物治療5～7 d，體溫控制不理想，最終確診為真菌感染。30例真菌感染確診后針對(duì)感染灶部位的不同，遵醫(yī)囑停用廣譜抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素，給予伊曲康唑及相應(yīng)藥物治療，同時(shí)對(duì)于體溫居高不下，超過(guò)38.5℃的患者給予布洛芬等藥物降溫并配合采取冰帽、溫水擦浴等物理降溫方法控制體溫在37.5℃以下。降溫過(guò)程中，護(hù)士每30 min 測(cè)一次體溫，嚴(yán)密觀察病情變化，防止局部?jī)鰝?，觀察患者的瞳孔、呼吸、心率、血氧飽和度等的變化。

2.3.4營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中患者由于病情重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易引起胃腸道消化吸收功能障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降，導(dǎo)致感染不易控制，因此宜早期鼻飼，行腸道營(yíng)養(yǎng)支持。在保證出入量、電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，既滿(mǎn)足機(jī)體熱量的需求，又有助于提高機(jī)體免疫功能，利于感染控制，也利于神經(jīng)功能的康復(fù)。本組8例患者能自主進(jìn)食，22例患者早期給予鼻飼。為減輕鼻飼不良反應(yīng)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道[6]，采用輸液泵序貫輸入鼻飼液，即糖水、氨基酸—百普力—能全力序貫輸入。鼻飼第1天，輸入糖水加氨基酸200 ml，輸入速度50 ml/h左右，6～8 h后回抽無(wú)胃內(nèi)容物潴留改用百普力輸入，輸入速度60 ml/h左右，輸入量約400 ml；第2、3、4天繼續(xù)輸入百普力，輸入速度由60 ml/h逐漸增加到100 ml/h左右，輸入總量逐漸增加，分別控制在800 ml、1 000 ml、1 500 ml；第5天開(kāi)始采用能全力作為營(yíng)養(yǎng)液，輸入速度100 ml/h左右，持續(xù)勻速輸入，總量約1 500 ml/d,直至能恢復(fù)自主進(jìn)食或出院。通過(guò)上述鼻飼方法，本組患者均未發(fā)生鼻飼并發(fā)癥。

2.4康復(fù)訓(xùn)練腦卒中患者宜早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅有利于神經(jīng)功能和肢體障礙的恢復(fù)，更有利于各種感染的控制。本組患者在生命體征平穩(wěn)48～72 h后即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者具體情況采取橋式運(yùn)動(dòng)、屈髖及屈膝訓(xùn)練、伸膝分離運(yùn)動(dòng)、夾腿訓(xùn)練、踝背屈訓(xùn)練以及穴位電刺激等早期康復(fù)措施，除2例家屬放棄治療和3例死亡的患者，25例患者的平衡功能和步行能力都得到了較好改善。

2.5心理護(hù)理腦卒中患者一般要求絕對(duì)臥床，腦出血患者要求臥床2～4周，腦梗死患者臥床3～7 d，患者容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、厭世、對(duì)生活喪失信心等不良情緒。發(fā)生感染后患者負(fù)性情緒會(huì)進(jìn)一步加重。因此，向患者及家屬講解臥床休息的重要性和視病情適量活動(dòng)的必要性，講解腦血管病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、治療及不良情緒對(duì)預(yù)后的影響，講明腦卒中患者發(fā)生感染的原因、易感因素、治療及預(yù)防方法、治療藥物可能發(fā)生的副作用及相應(yīng)的處理措施以及護(hù)理要點(diǎn)和可能的并發(fā)癥，糾正患者的錯(cuò)誤觀念及錯(cuò)誤信念；耐心聽(tīng)取患者的傾訴，了解其內(nèi)心活動(dòng)及心理需求；為患者提供情感、家庭和社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)耐心疏導(dǎo)，本組患者不良情緒均能緩解，較好地配合治療和護(hù)理。

3小結(jié)

腦卒中患者特別是重癥患者，因種種原因，醫(yī)院感染中真菌感染的發(fā)生率越來(lái)越高。伊曲康唑注射液具有廣泛的抗真菌活性，在治療深部真菌感染中展現(xiàn)了良好的有效性和安全性，為治療真菌感染的理想藥物。治療過(guò)程中護(hù)士熟悉伊曲康唑注射液的藥學(xué)知識(shí)、正確用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的防治措施，密切觀察患者病情變化，積極預(yù)防和處理不良反應(yīng)，針對(duì)真菌感染的高危因素做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)重視對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)，以使患者配合治療和護(hù)理，從而使真菌感染得到較好的控制。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姜立剛,李涵,李海平,等.老年急性腦卒中患者醫(yī)院感染真菌分布及耐藥性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(2):497-498.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.

[3] Boogaerts M,Winston DJ,Bow EJ,et al.Intravenous and oral itraconazole versus intravenous amphotericin B deoxycholate as empiri- cal antifungal therapy for persistent fever in neutropenic patients with cancer who are receiving broad-spectrum antibacterial therapy—a randomized,controlled trial[J].Ann Intern Med,2001,135(6):412-422.

[4] 趙曉嶸.腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(2):123-124.

[5] 張清顏.腦卒中后發(fā)熱的原因分析和護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(33):177-178.

[6] 李來(lái)娣,胡水香,鄭文娟.腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用改良鼻飼法的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(2):162-165.

作者簡(jiǎn)介：于娟(1976-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-11-17

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0494-03