急診護(hù)士工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)策略的研究進(jìn)展

方萍萍，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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·綜 述·

急診護(hù)士工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)策略的研究進(jìn)展

方萍萍，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

護(hù)士；急診；工作場(chǎng)所；暴力；應(yīng)對(duì)策略

護(hù)士遭受醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力已經(jīng)成為一個(gè)全球性問(wèn)題[1]，世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力定義為衛(wèi)生保健人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[2]。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力分為身體暴力和心理暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語(yǔ)的性騷擾；身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為, 也包括身體性騷擾和強(qiáng)奸(含未遂)[3]。急診科護(hù)士是遭受工作場(chǎng)所暴力的高危人群,全球范圍內(nèi)約有50%急診科護(hù)士遭受過(guò)身體暴力，80%急診科護(hù)士遭受過(guò)心理暴力[1]，嚴(yán)重影響其心理、生理和社會(huì)生活。由于工作場(chǎng)所暴力的多發(fā)及其產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，如何防范和應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文就急診護(hù)士工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述如下。

1 急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀與危害

急診科護(hù)士每天面對(duì)的都是急、危、重及突發(fā)情況的患者，一方面患者及家屬求醫(yī)心切，另一方面急診護(hù)士工作量大，常處于被動(dòng)狀態(tài)，很容易遭受暴力事件[4]。國(guó)內(nèi)外研究顯示急診科護(hù)士遭受身體暴力的發(fā)生率為20%～80%，心理暴力為60%～90%，語(yǔ)言辱罵和威脅是最常見(jiàn)的暴力類(lèi)型[5-8]。工作場(chǎng)所暴力對(duì)急診科護(hù)士的生理、心理以及工作都會(huì)產(chǎn)生影響，心理影響包括委屈、憤怒、焦慮、恐懼、沮喪等，甚至?xí)a(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[5,7,9]。由此護(hù)士會(huì)產(chǎn)生地位低微感，工作滿意度下降，造成職業(yè)倦怠、甚至離職。同時(shí)會(huì)影響醫(yī)院護(hù)士的招聘和留任，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展[10]。工作場(chǎng)所暴力引發(fā)的間接后果是醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量降低，患者就診滿意度下降。

2 急診工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的原因

美國(guó)急診護(hù)理學(xué)會(huì)將急診暴力事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為三大類(lèi)：患者因素、醫(yī)務(wù)人員因素、環(huán)境因素[11]。

2.1 患者因素 患有精神疾病的患者被認(rèn)為最有可能發(fā)生暴力行為，其次是乙醇濫用、藥物濫用和需求未滿足的患者[12]。國(guó)外研究急診暴力事件中40%暴力實(shí)施者患有精神疾病[13]，由于藥物濫用而導(dǎo)致的暴力事件也在不斷上升[14]。急診患者大多情況危急，一方面患者及家屬希望得到立即救治，另一方面患者及家屬的期望值高，但是急診有標(biāo)準(zhǔn)化的就診流程，救治過(guò)程中也存在著較多的不可預(yù)測(cè)性，故有時(shí)無(wú)法達(dá)到患者及家屬預(yù)期的結(jié)果，從而激發(fā)了患者的不滿情緒，致使暴力的發(fā)生[15]。另外一些生理性疾病，如低氧、低血糖、頭部外傷、疼痛等也可能使患者出現(xiàn)暴力傾向。

2.2 護(hù)理人員因素 國(guó)內(nèi)研究[16]指出，護(hù)患溝通欠佳是暴力事件的主要原因之一。急診工作量大，護(hù)士工作重點(diǎn)集中在對(duì)患者的搶救，而疏于對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的不理解，易于出現(xiàn)辱罵和威脅的行為[17]。另外，個(gè)別護(hù)士的服務(wù)意識(shí)較差，不能理解和體諒患者的病痛和心情，引發(fā)患者及家屬的不滿情緒。

2.3 環(huán)境因素 急診科患者病種復(fù)雜，陪同人員多，環(huán)境嘈雜，患者及家屬很容易產(chǎn)生焦慮緊張的情緒，觸發(fā)其暴力行為[15]。急診指示標(biāo)識(shí)的不清晰，就診不方便等也會(huì)加重患者的不滿情緒。

2.4 其他因素 醫(yī)院內(nèi)相關(guān)科室配合不協(xié)調(diào)，綠色通道的建設(shè)與管理不完善，急診科床位的緊缺，輔助科室的支持力度不足等會(huì)直接影響急診醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，引起患者及家屬的不滿情緒，易產(chǎn)生暴力行為[15]。

3 急診工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)策略

3.1 暴力事件發(fā)生前的預(yù)防 美國(guó)職業(yè)安全與衛(wèi)生管理局(Occupational Safety and Health Adiministration，OSHA)認(rèn)為醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力事件是可以預(yù)防的[18]，同時(shí)發(fā)布了醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場(chǎng)所暴力指南，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立暴力預(yù)防方案，并追蹤與評(píng)估工作場(chǎng)所暴力減少的程度[19]。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)也把急診工作場(chǎng)所暴力的預(yù)防作為今后的重要任務(wù)之一[20]。

3.1.1 改善急診科室環(huán)境 急診科室應(yīng)盡量創(chuàng)建寬敞、明亮、舒適清潔的就診和治療環(huán)境，完善標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，清晰明確地引導(dǎo)患者就診。在預(yù)檢處設(shè)立候診區(qū)，候診區(qū)可以張貼預(yù)檢分診的原則、就診的流程等，另外可以提供些食物或娛樂(lè)設(shè)施，如自動(dòng)售貨機(jī)或電視機(jī)，使患者和家屬能耐心等候。在急診候診區(qū)、診間等宣傳欄處張貼“暴力零容忍”信息，傳達(dá)暴力零容忍文化。急診科室可以設(shè)立專(zhuān)門(mén)的區(qū)域來(lái)安置實(shí)施暴力的患者或家屬，穩(wěn)定其情緒，限制其暴力行為[21]。

3.1.2 做好安全防范措施 急診科室配套相應(yīng)的報(bào)警裝置和安保人員，禁止患者及家屬攜帶有可能造成他人傷害的器具進(jìn)入醫(yī)院。報(bào)警裝置安裝隱蔽，置于辦公室或診間桌子底部，如遇意外可一鍵呼出，直通醫(yī)院保衛(wèi)處或公安部門(mén)。國(guó)外有些急診機(jī)構(gòu)在入口裝有金屬探測(cè)器，防止攜帶危險(xiǎn)物品的進(jìn)入。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)精神科學(xué)會(huì)都推薦使用金屬探測(cè)器，有研究表明[22-23]，金屬探測(cè)器的使用能增加醫(yī)務(wù)人員的安全感，但是其使用也可能會(huì)給患者及家屬帶來(lái)不良影響，并且可能增加患者及家屬的緊張情緒。McNamara等[22]調(diào)查護(hù)士、患者和陪同人員對(duì)急診使用金屬探測(cè)器的態(tài)度，66%的人認(rèn)為使用金屬探測(cè)器感到更安全，少于10%的人不喜歡使用金屬探測(cè)器。Meyer等[23]同樣也調(diào)查了急診員工和患者對(duì)急診使用金屬探測(cè)器的態(tài)度，85%員工喜歡金屬探測(cè)器，其中73%員工認(rèn)為使用后更安全，12%患者認(rèn)為使用金屬探測(cè)器會(huì)侵犯其隱私，1%患者表示使用后會(huì)影響其再次就診的意愿。急診機(jī)構(gòu)配備安保人員，被認(rèn)為是控制工作場(chǎng)所暴力的策略之一[24-25]。安保人員的職責(zé)有定時(shí)巡邏、約束和觀察實(shí)施暴力的患者、限制探視人員進(jìn)入急診治療區(qū)域、參與多團(tuán)隊(duì)的暴力預(yù)防和培訓(xùn)、上報(bào)暴力事件等。Gillespie等[26]提出急診醫(yī)務(wù)人員和安保人員事先應(yīng)該進(jìn)行有效的溝通，明確各自在暴力事件處理過(guò)程中的職責(zé)和任務(wù)。故急診機(jī)構(gòu)在配置安保人員的同時(shí)，更要加強(qiáng)對(duì)安保人員的管理，使其明確自己的職責(zé)和任務(wù)。另外應(yīng)加強(qiáng)急診探視制度的管理，限制探視的人數(shù)。有條件可以組織急診護(hù)士學(xué)習(xí)防身術(shù)，以應(yīng)對(duì)身體暴力。

3.1.3 加強(qiáng)對(duì)急診護(hù)士的培訓(xùn) 培訓(xùn)被認(rèn)為是工作場(chǎng)所暴力的一級(jí)預(yù)防措施[27-28]。培訓(xùn)的方法有多種，網(wǎng)上培訓(xùn)、課堂培訓(xùn)、模擬演練等。Gillespie等[27]采用網(wǎng)上和課堂教育相結(jié)合的方式對(duì)急診科員工進(jìn)行培訓(xùn)，員工登陸網(wǎng)上學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容分為3個(gè)模塊，第一個(gè)模塊內(nèi)容有環(huán)境安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、與患者和家屬的有效溝通；第二個(gè)模塊學(xué)習(xí)通過(guò)團(tuán)隊(duì)的協(xié)助安全地管理暴力事件；第三個(gè)模塊內(nèi)容為暴力后的處理，包括暴力事件上報(bào)和關(guān)心受害者。課堂學(xué)習(xí)2 h，觀看急診暴力發(fā)生的場(chǎng)景視頻，然后討論如何應(yīng)對(duì)。培訓(xùn)前、結(jié)束后和接受培訓(xùn)6個(gè)月后，就預(yù)防管理暴力事件和上報(bào)暴力事件，對(duì)急診科員工進(jìn)行知識(shí)測(cè)試，結(jié)果顯示培訓(xùn)結(jié)束后和接受培訓(xùn)6個(gè)月后知識(shí)測(cè)試分?jǐn)?shù)明顯提升。OSHA和維達(dá)健康通訊公司共同開(kāi)發(fā)了一個(gè)防止工作場(chǎng)所暴力最佳實(shí)踐的網(wǎng)上培訓(xùn)課程[28]，采用互動(dòng)的方式進(jìn)行網(wǎng)上在線培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括管理者和員工，員工培訓(xùn)的內(nèi)容包括自我評(píng)估、溝通能力和如何識(shí)別患者家屬、陪同人員的暴力先兆，自我評(píng)估包括與患者溝通的態(tài)度、對(duì)患者存在的偏見(jiàn)、著裝上存在的危險(xiǎn)因素；溝通能力包括工作中如何避免自己緊張或生氣，以及如何識(shí)別患者的語(yǔ)言和非語(yǔ)言反應(yīng)。管理者的培訓(xùn)內(nèi)容包括：第一步對(duì)照OSHA指南，評(píng)估當(dāng)前環(huán)境中工作場(chǎng)所暴力預(yù)防的制度和流程；第二步查看OSHA的工傷記錄、內(nèi)部暴力事件的上報(bào)、員工的賠償紀(jì)錄，以明確暴力事件發(fā)生中環(huán)境、管理、患者等風(fēng)險(xiǎn)因素，以便為下次發(fā)生相類(lèi)似的暴力事件提供經(jīng)驗(yàn)。網(wǎng)上課程采用文本、視頻、圖表等多種形式來(lái)創(chuàng)造一個(gè)互動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，這種學(xué)習(xí)方式方便、并且時(shí)間較靈活，可以隨時(shí)暫停和播放。根據(jù)各急診機(jī)構(gòu)自身的特點(diǎn)，靈活使用各種培訓(xùn)方法，以期教會(huì)急診護(hù)士識(shí)別工作場(chǎng)所暴力的先兆，提高護(hù)士的溝通技巧和服務(wù)意識(shí)，掌握預(yù)防和應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力的方法，使其有效避免工作場(chǎng)所暴力所致的傷害。

3.2 暴力事件發(fā)生時(shí)的干預(yù) 暴力事件發(fā)生后，最重要的是防止事件進(jìn)一步的升級(jí)，減少其產(chǎn)生的影響。急診護(hù)士應(yīng)對(duì)暴力事件，僅僅依靠自身的力量是不夠的，而是需要多學(xué)科的合作。國(guó)外很多急診機(jī)構(gòu)有暴力事件應(yīng)急小組，工作人員一旦遭受工作場(chǎng)所暴力會(huì)立即啟動(dòng)應(yīng)急小組。澳大利亞某急診機(jī)構(gòu)成立跨學(xué)科協(xié)作的暴力管理小組(Aggression Management Team，AMT)[29]，小組成員包括1名醫(yī)生、2名護(hù)士、1名保安、1名護(hù)理員。醫(yī)生作為領(lǐng)導(dǎo)者在管理暴力事件中起決策作用，護(hù)士則準(zhǔn)備藥物和協(xié)助實(shí)施身體約束，保安和護(hù)理員則實(shí)施身體約束。一旦發(fā)生暴力事件或者識(shí)別到暴力征象，啟動(dòng)AMT，醫(yī)生介入，快速評(píng)估暴力事件發(fā)生的原因，若為患者及家屬的行為因素導(dǎo)致，則醫(yī)生與患者溝通交流或滿足患者的需求以降低暴力級(jí)別，必要時(shí)聯(lián)系保安或警察；若單純由于患者的精神疾病而導(dǎo)致的，則將其轉(zhuǎn)診到精神病專(zhuān)科醫(yī)院，單純?yōu)樯砑膊?，則給予藥物治療原發(fā)疾病。當(dāng)患者合并精神和生理疾病時(shí)，則先留在急診進(jìn)行原發(fā)疾病的治療，若患者情緒依舊不得緩解時(shí)，可以實(shí)施身體約束，必要時(shí)注射鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行照護(hù)。暴力事件結(jié)束后，醫(yī)生要確定全體成員和其他患者的安全，必要時(shí)就暴力事件管理過(guò)程形成報(bào)告。遭受工作場(chǎng)所暴力早期，急診護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，積極同患者及家屬溝通，要做好解釋工作。而對(duì)于不可控制的暴力事件，應(yīng)盡早尋求幫助，確保自己的人身安全。也有研究提及多學(xué)科協(xié)助的暴力事件應(yīng)急小組，可以參與前期制定暴力預(yù)防、處理、上報(bào)流程的工作[30]。因此在暴力發(fā)生時(shí)依靠各學(xué)科的力量，對(duì)保障護(hù)士的安全和控制事態(tài)的惡化有著重要的作用。

3.3 暴力事件發(fā)生后的處理

3.3.1 建立醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力事件上報(bào)系統(tǒng) 構(gòu)建醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)急診護(hù)士上報(bào)，并在科室內(nèi)回顧性分析暴力事件，就事情的發(fā)展經(jīng)過(guò)和采取的措施進(jìn)行綜合分析，以供護(hù)士學(xué)習(xí)，避免類(lèi)似事情的發(fā)生。同時(shí)，可以將施暴者信息上報(bào)給安保人員或警察進(jìn)行記錄，以便在其下次就診時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員[21]。目前，國(guó)外很多醫(yī)院都有暴力上報(bào)系統(tǒng)，但是遭受暴力后，很多急診科護(hù)士還是選擇不上報(bào)[31]。原因有：急診護(hù)士不知道什么行為才能構(gòu)成工作場(chǎng)所暴力，不知道上報(bào)的流程，上報(bào)流程復(fù)雜，上報(bào)后得不到處理等。其中很重要的一個(gè)原因是，很多護(hù)士認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力僅僅是工作的一部分[32]，習(xí)以為常，故不上報(bào)。而在國(guó)內(nèi)，很少醫(yī)院有暴力上報(bào)系統(tǒng)，潘紅英等[33]調(diào)查了杭州市8家醫(yī)院，只有1家醫(yī)院有暴力事件報(bào)告程序。Pawlin[34]研究發(fā)現(xiàn)，在急診使用暴力事件上報(bào)工具后，上報(bào)的暴力事件數(shù)量是未使用時(shí)的11倍。Stene等[35]通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目對(duì)急診現(xiàn)存的上報(bào)工具進(jìn)行改進(jìn)，使其更為簡(jiǎn)潔，1～2 min內(nèi)可以完成填寫(xiě)，并組織急診護(hù)士學(xué)習(xí)如何使用上報(bào)工具，研究顯示改進(jìn)后，絕大部分的護(hù)士不再認(rèn)為暴力是工作的一部分，上報(bào)的暴力事件也明顯增多。故在建立暴力事件上報(bào)工具時(shí)，應(yīng)明確暴力事件上報(bào)的類(lèi)型、方法、內(nèi)容等。另上報(bào)流程應(yīng)簡(jiǎn)單，易于操作，上報(bào)后管理者應(yīng)及時(shí)處理，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋。

3.3.2 提供支持系統(tǒng) 對(duì)受傷的涉事護(hù)士進(jìn)行及時(shí)的治療，同時(shí)充分發(fā)揮同事間支持系統(tǒng)的作用，做好受暴護(hù)士的心理疏導(dǎo)，而對(duì)心理影響較嚴(yán)重的護(hù)士，給予專(zhuān)業(yè)的心理援助。有研究[36]表明，對(duì)遭受工作場(chǎng)所暴力后的精神科護(hù)士實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，能夠緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。然而，將這種方法運(yùn)用于急診科護(hù)士的研究很少。鄭惠芳等[36]把曾遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力的73名精神科護(hù)士分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組護(hù)士采用常規(guī)干預(yù)方法，觀察組護(hù)士在常規(guī)干預(yù)方法的基礎(chǔ)上增加團(tuán)體心理干預(yù)，團(tuán)體心理干預(yù)人員由專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師擔(dān)任，干預(yù)過(guò)程分4階段進(jìn)行，共8次團(tuán)體輔導(dǎo)，團(tuán)體輔導(dǎo)實(shí)施前，干預(yù)人員介紹團(tuán)體心理干預(yù)的作用及意義，鼓勵(lì)護(hù)士參加；第1～2次輔導(dǎo)，心理咨詢(xún)師引導(dǎo)成員談?wù)撛馐芄ぷ鲌?chǎng)所暴力的經(jīng)歷和困擾自己的問(wèn)題及相應(yīng)的感受，表達(dá)參加團(tuán)體輔導(dǎo)的需要以及接受治療的信心；第3～6次輔導(dǎo)，心理咨詢(xún)師引導(dǎo)團(tuán)體成員直面暴力后的心理問(wèn)題，通過(guò)相互宣泄、行為訓(xùn)練等方式改變不良認(rèn)知，體驗(yàn)互利互助；第7～8次輔導(dǎo)，心理咨詢(xún)師引導(dǎo)團(tuán)體成員回顧自己被暴力后的情緒行為變化過(guò)程，肯定成員的改變和成長(zhǎng)。結(jié)果顯示團(tuán)體心理輔導(dǎo)能夠明顯降低曾遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力的精神科護(hù)士焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，提高護(hù)士的心理健康水平。

4 結(jié) 語(yǔ)

急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力有其深層次的社會(huì)因素，在大環(huán)境無(wú)法迅速改善的情況下，如何從醫(yī)院層面和個(gè)人層面來(lái)預(yù)防和應(yīng)對(duì)暴力顯得更為重要。醫(yī)院層面，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)急診工作場(chǎng)所暴力的重視和管理，改善急診機(jī)構(gòu)的環(huán)境、完善暴力管理的相關(guān)制度和流程、加強(qiáng)急診護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)、提供支持系統(tǒng)。個(gè)人層面，提高護(hù)士自身的溝通技巧和服務(wù)意識(shí)，以減少暴力事件的發(fā)生，暴力事件發(fā)生后，主動(dòng)尋求幫助，減少暴力事件給自身帶來(lái)的影響。在急診工作場(chǎng)所暴力的管理過(guò)程中，預(yù)防是關(guān)鍵，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，來(lái)預(yù)防和緩解急診護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力。

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方萍萍(1994-),女，本科，碩士在讀，學(xué)生.

2016-08-02

金靜芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R197.323.2

A

1671-9875(2016)12-1133-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.005