毛　越，徐劍鋒，魯海飛，朱祎容

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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外傷性降主動(dòng)脈完全破裂1例成功救治的術(shù)后監(jiān)護(hù)

毛越，徐劍鋒，魯海飛，朱祎容

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

主動(dòng)脈破裂；外傷；急救；監(jiān)護(hù)

外傷性主動(dòng)脈破裂(traumatic aortic rupture,TAR)是主動(dòng)脈部分或全層裂開或斷裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約54.0%～91.4%TAR發(fā)生在主動(dòng)脈峽部，其次為升主動(dòng)脈起始部，降主動(dòng)脈很少見[1]。該病病情兇險(xiǎn)，患者常伴有嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷，大部分主動(dòng)脈破裂入胸膜腔內(nèi)者來不及送入醫(yī)院搶救而死亡，院前病死率高達(dá)85%[2]。2014年6月，本院急診科成功救治1例車禍致TAR患者，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護(hù)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男，24歲。發(fā)生車禍30 min后送至本院急診。入院時(shí)查體：血壓(BP)75/52 mmHg，心率(HR)75次/min，呼吸(RR) 32次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)86%，體溫(T) 36.0℃，意識(shí)不清，不能言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑6 mm，對(duì)光反射無，頸軟，心臟聽診未及明顯異常，左肺呼吸音偏低，腹部平軟，腸鳴音弱。胸腔B超顯示：左側(cè)胸腔中等～大量積液，立即給予胸腔閉式引流，迅速引出約1 000 ml血性液體，即刻夾管；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白67 g/L，輸紅細(xì)胞4 U。急診行“剖胸探查，體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下降主動(dòng)脈破裂人工血管置換術(shù)”，手術(shù)過程約7 h，體外循環(huán)約3 h，深低溫停循環(huán)約45 min，手術(shù)順利，返回急診監(jiān)護(hù)室(EICU)。術(shù)后診斷：降主動(dòng)脈破裂，降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，降主動(dòng)脈破裂人工血管置換術(shù)后，顱腦損傷，肺挫傷，心肌挫傷，失血性休克。入EICU后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，去甲腎上腺素10 mg微泵維持血壓，予抗感染及輸血、嚴(yán)格控制血壓等治療，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，亞低溫護(hù)腦，維持目標(biāo)體溫35～36℃之間，堿化尿液，維持尿pH>7.0、尿量>120 ml/h；術(shù)后第2天查肌酐(Cr)174 μmol/L、肌酸激酶(CK)1 066 IU/L、肌酸激酶-MB(CK-MB)147 U/L，左下肢大腿皮膚張力高，考慮左下肢骨筋膜室綜合征，行左大腿切開減張術(shù)，壞死肌肉部分切除術(shù)，切口采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)行負(fù)壓吸引。術(shù)后第6天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，次日拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，患者各炎癥指標(biāo)逐漸下降。術(shù)后第10天查C-反應(yīng)蛋白(CRP)7.3 mg/L，WBC 10.3×109/L。術(shù)后第11天，轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)后病房繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療。入院第35天，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，康復(fù)出院。

2　術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓過高會(huì)使人工血管吻合口承受過高的沖擊力而導(dǎo)致滲血、破裂大出血的可能,因此需嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定易導(dǎo)致組織血液灌注不足，床邊行脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)導(dǎo)管置管，行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑予去甲腎上腺素及腎上腺素持續(xù)微泵深靜脈推注，維持目標(biāo)為動(dòng)脈收縮壓100 mmHg，平均壓60～75 mmHg；加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)血壓和心率及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥的使用劑量，同時(shí)藥物用微量注射泵從專用深靜脈通路輸入，避免從該通路使用其他藥物，預(yù)防藥物性高血壓。本例患者血壓控制良好,術(shù)后第7天血壓平穩(wěn),停用血管活性藥物。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)降主動(dòng)脈置換手術(shù)雖然有深低溫加逆行腦灌注腦保護(hù)，但發(fā)生腦低氧和截癱并不少見，加上TAR常合并腦外傷或脊髓傷[3]，因此應(yīng)重視神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)。本例患者因受傷后低氧時(shí)間長(zhǎng)，加上大量出血，為預(yù)防腦水腫和腦低氧，早期按醫(yī)囑給予丙泊酚及舒芬太尼鎮(zhèn)靜劑持續(xù)微泵靜脈推注，充分鎮(zhèn)靜，每小時(shí)進(jìn)行RASS評(píng)估[4]，維持RASS評(píng)分在-2～-3分；控溫儀低溫治療聯(lián)合上述藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，利用將控溫儀體溫探頭插入患者鼻腔7～12 cm，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，嚴(yán)格控制患者體溫在35～36℃；術(shù)后每小時(shí)觀察雙瞳孔大小及對(duì)光反射，患者清醒后觀察意識(shí)狀態(tài)、雙下肢感覺和活動(dòng)功能情況，判斷有無脊髓低氧，并及時(shí)配合醫(yī)生處理。本例患者于術(shù)后第6天凌晨意識(shí)轉(zhuǎn)清，無神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)胸主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)創(chuàng)傷大，加上合并肋骨骨折、肺挫傷時(shí)，術(shù)后肺功能不同程度下降。本例患者術(shù)后經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)至少2次/d，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；加強(qiáng)氣道廓清，徹底清除氣道內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)間每次不超過15 s，壓力不宜過高，吸痰管頭端插入至氣管插管長(zhǎng)度后再插入1～2 cm為宜[5]，避免插入過深，動(dòng)作輕柔，防止吸痰引起血壓升高影響主動(dòng)脈吻合口的愈合；持續(xù)氣道濕化，給予氣道內(nèi)滴藥，霧化吸入，防止痰液黏稠結(jié)塊；每2 h調(diào)整患者體位1次，做好胸部物理治療，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽。本例患者住院期間未發(fā)生肺部感染。

2.4胸腔引流的監(jiān)護(hù)胸腔引流管固定妥當(dāng)，無扭曲受壓，更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，保持胸腔有效引流，注意水柱波動(dòng)，觀察引流液的量、色及有無小血凝塊；術(shù)后初期引流液較多，若出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、尿量減少等應(yīng)警惕引流管被血塊堵塞；同時(shí)，床邊放置開胸包以防備由于吻合口大出血而帶來的意外。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血及引流管堵塞現(xiàn)象。

2.5并發(fā)癥的觀察與護(hù)理由于該患者創(chuàng)傷大，術(shù)程長(zhǎng)及術(shù)后早期絕對(duì)臥床，加上大量的輸血補(bǔ)液治療 ，因此密切觀察患者有無術(shù)后出血、栓塞、截癱、電解質(zhì)紊亂、感染、肺炎、肺不張等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。本例患者術(shù)后第2天，左下肢略腫脹，左大腿后外側(cè)皮膚張力高，皮膚溫度低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，測(cè)左下肢端SpO290%，分析患者因左下肢股動(dòng)脈術(shù)中插管轉(zhuǎn)機(jī)期間，曾予遠(yuǎn)端股動(dòng)脈阻斷，外科會(huì)診后，考慮為骨筋膜室綜合征，并行床旁切開減壓術(shù)，由麻醉科、手術(shù)室輔助配合，去除壞死組織后，切口表面覆蓋VSD負(fù)壓裝置，持續(xù)-100 mmHg負(fù)壓吸引；每4 h予以擠壓，防止引流管堵塞；利用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀通過患者患肢腳趾持續(xù)監(jiān)測(cè)左下肢SpO2，患者術(shù)后第4天起，雙下肢皮膚溫度對(duì)稱且逐步恢復(fù)正常范圍，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，四肢活動(dòng)好，雙側(cè)病理征未引出，術(shù)后第15天停VSD負(fù)壓吸引，切口處肉芽組織顏色紅潤(rùn)、切口周圍可見表皮爬行，使用潰瘍貼敷料覆蓋，根據(jù)滲液量多少及時(shí)更換，術(shù)后第37天切口完全愈合。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持在生命體征平穩(wěn)后24～48 h內(nèi)即采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以有效防治胃腸功能衰竭，而且在降低病死率、減少并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)方面起著重要作用[6]。因此，本例患者術(shù)后予以留置鼻腸管，胃腸減壓，術(shù)后第2天胃腸減壓及腸道未見明顯新鮮出血，先給予患者糖水250 ml鼻腸管內(nèi)鼻飼，次日開始給予百普力、能全力行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)由喂食泵以50 ml/h勻速注入，每4 h用滅菌用水20 ml沖洗鼻腸管，以保持管路通暢；拔除氣管插管后，囑患者自行做吞咽口水動(dòng)作以及經(jīng)飲水試驗(yàn)，觀察患者有無吞咽困難和飲水嗆咳情況發(fā)生，該患者拔管后吞咽功能正常，給予流質(zhì)飲食，拔管3 d后改為半流飲食。

2.7疼痛護(hù)理主動(dòng)脈破裂致患者劇烈疼痛，一般強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑可達(dá)到鎮(zhèn)靜、安神作用，減輕恐懼及焦慮情緒。每小時(shí)根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)[7]評(píng)分法對(duì)患者評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，用藥過程中嚴(yán)密觀察生命體征；同時(shí)給予患者心理干預(yù)以緩解疼痛、緊張焦慮、恐懼不安等不良情緒[8]。本例患者胸背部持續(xù)撕裂樣疼痛，CPOT評(píng)分7分,為重度疼痛，按醫(yī)囑予舒芬太尼、咪達(dá)唑侖微泵聯(lián)合使用，術(shù)后3 h患者疼痛CPOT評(píng)分2分、RASS評(píng)分控制在-2～-3分，基本安靜；考慮本例患者為青壯年，而且有一定的文化，與其建立相互信賴的護(hù)患關(guān)系，理解疼痛反應(yīng)是很不愉快的感覺，安慰患者，耐心傾聽其主訴，主動(dòng)給予關(guān)心和體貼，以緩解患者緊張、恐懼、焦慮的情緒。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理給予患者置安靜的病房,減少外界對(duì)患者的干擾；使用自動(dòng)氣墊翻身按摩床，預(yù)防壓瘡;為防止血管吻合口破裂出血，術(shù)后前3 d絕對(duì)臥床休息，術(shù)后3～4周后鼓勵(lì)患者床上行主動(dòng)活動(dòng)，保持大便通暢；幫助患者完成生活護(hù)理，保持床單位整潔，囑翻身時(shí)勿用力過猛。

3　小　　結(jié)

TAR患者病情危重，病死率高，急診手術(shù)復(fù)雜，因此術(shù)后監(jiān)護(hù)尤為重要。護(hù)理人員要充分了解患者的病情特點(diǎn)并掌握術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)：通過合理使用血管活血藥物，積極控制血壓；及早使用亞低溫腦保護(hù)技術(shù)，積極預(yù)防腦水腫和腦低氧；早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，有效預(yù)防胃腸功能衰竭；通過藥物和心理疏導(dǎo)，有效控制疼痛，提高患者舒適度，同時(shí)做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，為患者早日康復(fù)贏取時(shí)間。

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1671-9875(2016)07-0712-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.034

毛越(1986-)，男，本科，護(hù)師.

2016-01-04

R473.6

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·個(gè)案護(hù)理·