根本原因分析法在一例多用藥不良事件中的應(yīng)用

唐雪萍 李雪梅 楊紅梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 644000

根本原因分析法在一例多用藥不良事件中的應(yīng)用

唐雪萍 李雪梅 楊紅梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 644000

通過對(duì)我科一位患者多用藥的不良事件進(jìn)行分析，介紹根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在護(hù)理管理中的應(yīng)用。方法 從根本原因分析法回顧性分析我科一例多服用藥物的不良事件。結(jié)果 通過一系列的分析找出差錯(cuò)原因并確定根本原因，制定了增加調(diào)班及機(jī)動(dòng)班護(hù)士、多種形式進(jìn)行規(guī)章制度落實(shí)情況的考核、特殊藥物的發(fā)放制度等整改措施，對(duì)整改效果進(jìn)行確認(rèn)。 結(jié)論 根本原因分析法為我科口服藥發(fā)放提供一種系統(tǒng)的處理差錯(cuò)的科學(xué)方法，值得在臨床工作中推廣。

根本原因分析法；多用藥；不良事件

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起護(hù)理糾紛或事故的事件[1]。藥物治療錯(cuò)誤（Medication errors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防事件，可發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物檢測(cè)階段等。[2]我科發(fā)生了一起嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤，針對(duì)該事件，我科進(jìn)行了根本原因分析（RCA）。具體實(shí)施按照組成團(tuán)隊(duì)、找出直接原因、確認(rèn)根本原因、制定并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃四個(gè)階段進(jìn)行。[3]

1 事件簡(jiǎn)要經(jīng)過

患者×××，男，72歲，因聲帶囊腫、高血壓病入院，入院后完善相關(guān)輔助檢查，于2015年10月28日在表麻下行雙聲帶囊腫摘除術(shù)，術(shù)后醫(yī)生開具醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克口服QD；學(xué)府逐於片2.4g（6片）BID。下午15：00，辦公護(hù)士將口服藥（硝苯地平緩釋片和血府逐瘀片）發(fā)放給病人家屬，并在藥瓶上注明服用次數(shù)及數(shù)量；晚上 20:00，患者自行服用口服藥，將硝苯地平緩釋片誤認(rèn)為血府逐於片，口服6粒硝苯地平緩釋片，20:35分，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者誤服藥物，立即告訴值班護(hù)士，護(hù)士立即告知管床醫(yī)生后，Q1/2H觀察血壓情況，患者血壓持續(xù)下降，遵醫(yī)囑立即予患者洗胃。事后，值班護(hù)士立即將此事件報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并于2015年10月29日，將此不良事件上報(bào)護(hù)理部。

2 嚴(yán)重程度評(píng)估與判定樹

根據(jù)SCA評(píng)估：本案?jìng)Τ潭葘佟局卸取?，事件發(fā)生頻率為【2】，故SCA評(píng)估為【III】級(jí)；

根據(jù)IDT評(píng)估：根據(jù)IDT檢視結(jié)果，本案存在系統(tǒng)問題。

3 事件調(diào)查與資料分析

3.1 成立RCA小組。

2015年10月30日，由護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士、夜班護(hù)士?jī)擅?、?zé)任組長(zhǎng)、管床醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士?jī)擅M成用藥錯(cuò)誤的RCA團(tuán)隊(duì)。

3.2 問題定義

2015年10月28日20:35分，耳鼻喉科病房，患者姜仁宗在病房服用6粒硝苯地平緩釋片，導(dǎo)致患者血壓持續(xù)下降，急診行了洗胃處理。

3.3 搜集事件相關(guān)資料

召開專門的會(huì)議，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行深度訪談，按照事件發(fā)生的順序，請(qǐng)相關(guān)人員描述事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，并參考已上報(bào)的不良事件報(bào)告書和責(zé)任護(hù)士上報(bào)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看患者的口服藥，現(xiàn)場(chǎng)搜集病房環(huán)境，對(duì)患者及家屬進(jìn)行服藥過程的訪問；對(duì)相關(guān)藥品的發(fā)放、患者的存放，患者服用過程等信息進(jìn)行搜集；對(duì)護(hù)理人員的工作狀態(tài)，勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行描述；對(duì)我科口服藥發(fā)放及服用流程進(jìn)行梳理。

3.4 尋找原因

通過“頭腦風(fēng)暴法”，運(yùn)用5W1H方法，從人員、材料、環(huán)境三個(gè)方面找出可能的各種原因并繪制魚骨圖.共找出末端原因17條。

3.5 確認(rèn)根本原因

對(duì)17條原因進(jìn)行追溯，通過排除后是否還會(huì)發(fā)生，用“正”字進(jìn)行記錄，再根據(jù)二八法則，確定根本原因共3條。分別為：1、工作時(shí)間沖突；2、規(guī)章制度落實(shí)不到位；3、多種口服藥混在一起，容易混淆。

3.6 制定和執(zhí)行整改措施

3.6.1 增加調(diào)班護(hù)士、機(jī)動(dòng)護(hù)士

改善前，上夜班只有一位護(hù)士，晚上21：00前工作內(nèi)容多，繁瑣，相同時(shí)間段內(nèi)工作內(nèi)容沖突，不能及時(shí)巡視病房，從2015年11月起，經(jīng)質(zhì)控護(hù)士討論，增加調(diào)班護(hù)士，時(shí)間段：17:00-21:00，協(xié)助上夜班護(hù)士，并負(fù)責(zé)測(cè)量全病區(qū)體溫，機(jī)動(dòng)班護(hù)士24小時(shí)手機(jī)處于可聯(lián)系狀態(tài)，強(qiáng)化對(duì)機(jī)動(dòng)班護(hù)士的管理。

3.6.2 多種形式進(jìn)行規(guī)章制度考核

改善前，培訓(xùn)考核形式單一，枯燥，護(hù)士不易接受，護(hù)士掌握規(guī)章制度的內(nèi)容，但是落實(shí)不到位，從2015年11月1日-7日，進(jìn)行護(hù)士規(guī)章制度落實(shí)情況的調(diào)查，落實(shí)率為85%。從2015年11月8日起，護(hù)士長(zhǎng)晨間提示，床旁交接班，巡視病房時(shí)等不同時(shí)間點(diǎn)不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)章制度落實(shí)情況的考核，對(duì)落實(shí)不到位者，當(dāng)面進(jìn)行反饋，并將考核情況納入績(jī)效考核指標(biāo)。

4.效果

從2015年11月起，護(hù)士規(guī)章制度落實(shí)率大于95%，護(hù)士工作時(shí)間不發(fā)生沖突，工作有序；對(duì)特殊口服藥患者能準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確地協(xié)助患者服用藥物。

5.結(jié)論

根本原因分析法通過在我科用藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用，使工作質(zhì)量有所提高，說明根本原因分析法是切實(shí)有效的方法，值得在臨床管理中的應(yīng)用。

6.討論

傳統(tǒng)的管理理念常將護(hù)理不良事件的原因直接歸咎于護(hù)理人員個(gè)人行為錯(cuò)誤。然而絕大多數(shù)護(hù)理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因。[4]絕大多數(shù)用藥錯(cuò)誤不是孤立的，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清楚系統(tǒng)出現(xiàn)了什么問題以及為什么出現(xiàn)這樣的問題。[5]避免類似事件的發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全文化。

[1]任仲杰.美國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006,22（6）：425-427.

[2]王玲，張艷.護(hù)士在無責(zé)呈報(bào)制度下主動(dòng)呈報(bào)不良事件的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2009,9（7）：46-48.

[3]劉可英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理與研究，2012,26（26）：1614-1615.

[4]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004,20（3）：129-131.

R47

A

1672-5018（2016）09-298-01