無癥狀低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)與護(hù)理進(jìn)展

譚　星，姜　群，姚梅琪，沈旭慧

(1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州　313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·綜述·

無癥狀低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)與護(hù)理進(jìn)展

譚星1，姜群1，姚梅琪2，沈旭慧1

(1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江湖州313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

無癥狀低血糖癥；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；危害；護(hù)理干預(yù)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.007

低血糖是指人體血糖水平≤3.9 mmol/L，伴或不伴低血糖的臨床癥狀[1]。2005年美國糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)低血糖進(jìn)行了重新定義和分類，把無低血糖癥狀但測(cè)得血糖值≤3.9 mmol/L定義為無癥狀低血糖癥[2]。隨著此概念的提出，國內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)無癥狀低血糖癥進(jìn)行了研究，目前共同的觀點(diǎn)是：與有癥狀的低血糖相比，無癥狀低血糖癥存在隱匿性，其風(fēng)險(xiǎn)超過有癥狀的低血糖。為提高臨床護(hù)士對(duì)無癥狀低血糖癥的認(rèn)知，本文就無癥狀低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、對(duì)人體的損害及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　無癥狀低血糖的概述

糖是腦細(xì)胞的能量來源，在血糖水平降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙，大腦皮質(zhì)首先受累，其次是基底節(jié)、下丘腦、腦干受損[3]。臨床可出現(xiàn)腦血管痙攣、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至死亡[4-6]。在糖尿病患者的治療中，監(jiān)測(cè)血糖是一項(xiàng)常規(guī)手段，因而經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在注射胰島素或口服降糖藥后發(fā)生無癥狀低血糖癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病低血糖中約25%為無癥狀低血糖癥[7]。而對(duì)于非糖尿病患者，臨床很少監(jiān)測(cè)血糖，更不會(huì)關(guān)注是否低血糖，因此尚無文獻(xiàn)報(bào)道非糖尿病患者中無癥狀低血糖癥的發(fā)生率。不過已有學(xué)者提出，在60歲以上的低血糖人群中，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀低血糖癥[8]，因?yàn)槔夏耆藢?duì)低血糖的反應(yīng)性和敏感性下降，在血糖值≤3.9 mmol/L甚至是2.8 mmol/L時(shí)仍無任何自覺癥狀[9]。無癥狀低血糖癥是糖尿病治療中的難題[10]，因其不易察覺,往往導(dǎo)致救治不及時(shí)而造成嚴(yán)重后果。若無癥狀低血糖癥不被發(fā)現(xiàn)，除了患者的腦部受損以外，心臟、腎臟等重要臟器均會(huì)受到不同程度的損害[7]。如果無癥狀低血糖癥發(fā)生在夜間，則情況更加危險(xiǎn)，家人無法及時(shí)感知患者的病情變化，而造成搶救不及時(shí)，有可能最終面臨死亡。此外，反復(fù)的低血糖發(fā)作可以加速大血管及微血管的病變，引發(fā)傷口難以愈合、視網(wǎng)膜病變等，給患者及家屬造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

2　無癥狀低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

2.1隱匿性無癥狀低血糖癥患者沒有自覺癥狀，非糖尿病患者也不監(jiān)測(cè)血糖，故臨床護(hù)士很難觀察到誰是低血糖患者，或誰不是低血糖患者。因而在沒有證據(jù)顯示患者是低血糖時(shí)，護(hù)士往往會(huì)認(rèn)為患者的血糖是正常的。由此導(dǎo)致了無癥狀低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)的隱匿性。

2.2潛行性低血糖對(duì)大腦、心臟、腎臟等重要臟器的損害已被公認(rèn)，臨床針對(duì)有癥狀的低血糖反應(yīng)制定了一系列護(hù)理措施，如發(fā)生低血糖時(shí)，對(duì)于能夠進(jìn)食者，囑其進(jìn)食糖類食物，不能進(jìn)食者，甚或昏迷者，則注射50%葡萄糖液60～100 ml,必要時(shí)繼續(xù)給予10%葡萄糖液靜脈維持[11-12]。但是由于無癥狀低血糖癥的隱匿性，臨床無法對(duì)沒有癥狀的患者實(shí)施干預(yù)。因此，在其出現(xiàn)血糖降低，心、肝、腦、腎已經(jīng)在受到損害時(shí)，卻因沒有被發(fā)現(xiàn)而得不到治療。隨著時(shí)間的延長，這樣的損害一直潛行著，最終導(dǎo)致全身各臟器的嚴(yán)重不可逆損傷。

3　無癥狀低血糖癥對(duì)不同人群的損害

3.1糖尿病患者隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，糖尿病的患病率逐年增加，目前，全球約有3.66億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2030年全球糖尿病患者將達(dá)到5.52億[13]，在糖尿病的治療中，無論是飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療，還是藥物治療，均存在低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在大多數(shù)情況下，無癥狀低血糖癥是有癥狀低血糖的潛伏階段，雖然迄今尚無文獻(xiàn)報(bào)道該潛伏期的具體時(shí)間，但可以推測(cè)這個(gè)潛伏期是存在的，且威脅著上億糖尿病患者的安全。

3.2非糖尿病患者雖然目前尚不清楚全世界究竟有多少人處于無癥狀低血糖癥中[14]，但Mohseni[15]在2014年指出，在低血糖所致的神經(jīng)功能損害中，高達(dá)1/3的概率發(fā)生在無癥狀低血糖癥患者身上，其中包括非糖尿病患者。在臨床死亡病例的討論中，有些死因與長期無癥狀低血糖癥未能糾正有一定關(guān)系，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為持續(xù)的血糖降低可致心率加快、脈壓增加、靜息期心肌缺血、心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，通常的臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、定向力障礙、面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、四肢濕冷、精神恍惚、思維混亂、言語遲鈍，甚至昏迷[16]。因此在排除所有死因的情況下，對(duì)于老年患者不明原因的猝死，不能排除長期無癥狀低血糖癥的可能性。

3.3禁食的患者臨床上有許多檢查或治療要求患者禁食，如手術(shù)麻醉、空腹采血、腹部B超、消化內(nèi)鏡檢查等。以結(jié)腸鏡檢查為例，檢查前需清空腸道，若腸道準(zhǔn)備不足將會(huì)導(dǎo)致糞便遮蔽病變，污染鏡面，影響內(nèi)鏡進(jìn)鏡和觀察，也是內(nèi)鏡檢查常見的漏診和失敗原因[17]。因此，結(jié)腸鏡檢查患者前1 d晚上20：00開始禁食，空腹的時(shí)間至少12 h，導(dǎo)致熱量攝入不足，很可能發(fā)生無癥狀低血糖癥。有些患者為了檢查更順利，存在過度遵醫(yī)行為，自行提早禁食開始時(shí)間，造成空腹時(shí)間更長，從而更易發(fā)生無癥狀低血糖癥。而在清空腸道的同時(shí)，除了讓患者禁食還需要口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等導(dǎo)瀉[18]，也會(huì)造成營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，進(jìn)一步加大了無癥狀低血糖癥發(fā)生的可能性。

3.4老年人老年人腎上腺系統(tǒng)功能減退，胰高血糖素、腎上腺素、生長激素、兒茶酚胺等升血糖激素分泌不足，不能及時(shí)有效地升高血糖，并隨著年齡的增長，肝糖原合成功能下降，葡萄糖來源減少，同時(shí)腎小球?yàn)V過率下降，胰島素清除障礙，胰島素水平相對(duì)升高，特別是合并肝、腎功能不全時(shí)，胰島素的代謝和清除障礙，更易發(fā)生低血糖[19]，特別是無癥狀低血糖癥。潘洪[20]研究證實(shí),在血糖2.8～3.9 mmol/L之間,老年組無癥狀低血糖癥頻率明顯高于癥狀性低血糖癥頻率,也高于非老年組無癥狀低血糖癥頻率,說明老年患者發(fā)生低血糖癥時(shí)的反向調(diào)節(jié)和各種反應(yīng)受損程度較重,比非老年患者更易發(fā)生無癥狀低血糖癥。

3.5孕婦和新生兒新生兒低血糖是指血糖值低于正常同齡兒的最低血糖值，足月兒最初3 d內(nèi)的血糖低于1.7 mmol/L，小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3 d內(nèi)血糖低于1.1 mmol/L，足月兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒出生3 d后血糖低于2.2 mmol/L,均稱低血糖癥[21]。新生兒血糖與母親產(chǎn)時(shí)血糖關(guān)系密切，并呈直線正相關(guān)性，高鷹等[22]研究表明，臨床上產(chǎn)時(shí)低血糖孕婦所產(chǎn)新生兒低血糖發(fā)生率為24.8%，與正常血糖孕婦所產(chǎn)新生兒相比，其低血糖新生兒顯著增加，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=15.43，P<0.01)。由于新生兒尤其是早產(chǎn)兒體內(nèi)糖原儲(chǔ)備少，血糖調(diào)節(jié)不成熟，容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，處理不及時(shí)往往引發(fā)低血糖腦損傷，不僅可以造成急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能紊亂，還可能造成遠(yuǎn)期神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致不同程度后遺癥，如腦癱、視聽功能和智能障礙的發(fā)生[23]。新生兒不會(huì)言語，各器官發(fā)育不完善，癥狀不典型，潛在低血糖的風(fēng)險(xiǎn)甚大。

4　護(hù)理干預(yù)

4.1提高對(duì)無癥狀低血糖癥的認(rèn)識(shí)面向醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)大眾做好無癥狀低血糖癥相關(guān)知識(shí)的宣傳，有效提高社會(huì)各界對(duì)無癥狀低血糖癥的關(guān)注，形成對(duì)本病的客觀認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)高危人群，如糖尿病患者、老年人、孕婦的健康宣教，普及無癥狀低血糖癥知識(shí)，向其講解疾病的防治方法，按時(shí)按量進(jìn)餐，合理運(yùn)動(dòng)，避免饑餓或長時(shí)間空腹，并隨身攜帶一些餅干、糖果等食物，以便及時(shí)糾正低血糖[24]。

4.2對(duì)高危人群實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)在目前的常規(guī)護(hù)理中，尚無要求對(duì)非糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，但自2005年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出無癥狀低血糖癥的概念以來，已有部分醫(yī)院(如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)已對(duì)非糖尿病患者的無癥狀低血糖癥進(jìn)行關(guān)注。比如對(duì)老年患者、禁食患者、腸道準(zhǔn)備患者、夜間發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測(cè)，若血糖≤3.9 mmol/L，無論是否出現(xiàn)低血糖癥狀均定義為低血糖癥，并采取干預(yù)措施。

4.3加強(qiáng)針對(duì)糖尿病患者的飲食指導(dǎo)告知糖尿病患者按時(shí)定量進(jìn)餐，服用降糖藥后必須及時(shí)進(jìn)餐，以免發(fā)生無癥狀低血糖癥。當(dāng)糖尿病患者有食欲不佳、腹瀉等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或監(jiān)測(cè)血糖[25]。值得注意的是，老年糖尿病患者普遍存在器官老化和退行性改變，并伴有不同程度的心、肝、腎功能不全，因此在患者發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食碳水化合物高的食物，如谷類食物、果汁等，避免選擇蛋白質(zhì)及脂類食物和無糖食物[26]。

4.4篩查和保護(hù)高危人群與老年人、糖尿病患者相比，新生兒的無癥狀低血糖癥特別容易被臨床忽視[27]，因此臨床要加強(qiáng)對(duì)糖尿病產(chǎn)婦所產(chǎn)的新生兒、早產(chǎn)兒的血糖篩查，最大限度的降低無癥狀低血糖癥引發(fā)的不良后果。產(chǎn)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注孕婦禁食情況，防止、糾正孕婦低血糖,產(chǎn)后對(duì)新生兒嚴(yán)密觀察及血糖監(jiān)測(cè),盡早喂養(yǎng),預(yù)防新生兒低血糖的發(fā)生,防止腦組織不可逆的損傷，降低新生兒低血糖的危害[28]。對(duì)于兒童及青少年也要做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，尤其是對(duì)肥胖、血脂升高、糖尿病家族史等對(duì)象要著重篩查。

5　結(jié)　　語

無癥狀低血糖癥具有隱匿性和潛行性的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人們的健康，尤其是影響糖尿病患者、老年人、孕婦和新生兒的健康，護(hù)理上要提高人們對(duì)無癥狀低血糖癥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)高危人群實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)及篩查，指導(dǎo)糖尿病患者合理飲食，控制無癥狀低血糖癥及其風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

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作者簡介：黃春美(1981-)，女，本科，碩士，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位樹蘭(杭州)醫(yī)院.

譚星(1991-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.

2016-04-12

姚梅琪，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.58

A

1671-9875(2016)09-0842-03