金巧丹，尹慧琴，陳正雯

(溫州醫(yī)學院附屬臺州醫(yī)院，浙江臨?！?17000)

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滋養(yǎng)細胞腫瘤患者4例23次化療的消化道護理

金巧丹，尹慧琴，陳正雯

(溫州醫(yī)學院附屬臺州醫(yī)院，浙江臨海317000)

總結4例滋養(yǎng)細胞腫瘤患者23次化療的消化道護理體會。主要護理措施是做好口腔護理、上消化道癥狀的護理、腸道護理和飲食護理，有效減少患者化療后的消化道反應?；颊?3次化療中出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍2例次、輕度口腔潰瘍8例次，食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，便秘23例次，腹瀉9例次，腹瀉與便秘交替5例次。經對癥治療護理，4例患者口腔潰瘍均治愈，食欲恢復正常，無惡心嘔吐，便秘、腹瀉情況明顯緩解。

滋養(yǎng)細胞腫瘤；化療；消化道反應；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.010

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的惡性疾病，包括侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤，60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠[1]，是對化療高度敏感的惡性腫瘤，隨著有效化療藥物的應用，患者的治療效果明顯改善，治愈率可達90%[2]。2014年11月至2015年7月，本院婦科收治4例GTN患者，根據(jù)治療原則為患者采用以化療為主、手術為輔的綜合治療。化療期間，患者均出現(xiàn)不同程度的消化道毒副反應，針對出現(xiàn)的消化道毒副反應，采取相應的護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

本組患者4例，年齡23～46歲，平均35.25歲；3例伴有肺轉移。4例均采用放射菌素-D(Act-D)+氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合化療，其中1例化療2療程后出現(xiàn)耐藥而改用依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D(EMA)方案/環(huán)磷酰胺+長春新堿(CO)方案化療，4療程后痊愈出院，出院后1個月血游離β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高考慮復發(fā)改行EMA/依托泊苷+順鉑(EP)方案化療。1例因46歲、無生育要求，應用Act-D+5-FU化療后血β-HCG下降不理想，且子宮內病灶持續(xù)存在，予輔助手術治療(子宮切除術)。4例患者共接受化療23次，其中Act-D+5-FU化療17次、EMA/CO與EMA/EP化療6次?；熯^程中，患者均出現(xiàn)了不同程度的毒副反應，主要表現(xiàn)為骨髓抑制和消化道反應。骨髓抑制的患者除乏力的主訴外、多無明顯的陽性不適體征，而消化道副反應表現(xiàn)形式多樣，如口腔潰瘍、口腔疼痛，食欲減退、惡心嘔吐、胃部不適、胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等。4例23次化療中出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍2例次、輕度口腔潰瘍8例次，食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，便秘23例次，腹瀉9例次，腹瀉與便秘交替5例次。經對癥治療護理，4例患者口腔潰瘍均治愈，食欲恢復正常，無惡心嘔吐，便秘、腹瀉情況明顯緩解。

2　護　　理

2.1口腔護理5-FU可引起腹瀉、口腔潰瘍及肝功能損害，Act-D可引起靜脈炎、腹瀉、胃腸潰瘍等[2]；EMA/CO方案化療所致重度口腔潰瘍較少見[3]；有報道[4]提示，5-FU和環(huán)磷酰胺等可致口頰黏膜潰瘍，甚至可延及咽喉、食管、胃腸道，警惕5-FU引起的偽膜性腸炎。在患者化療開始后即做好預防性工作：囑患者平時多漱口、多飲水、保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，避免生、冷、硬等刺激性食物，忌用牙簽剔牙，以減少對口腔不必要的損傷；建議家屬與患者多說話，使唾液腺分泌，有利于毒素的排泄，減少細菌在口腔中生長繁殖的機會[4]；化療開始后即用對口腔局部安全的、有抑菌作用的、無刺激性的復方氯已定含漱液[5]含漱，5 min/次，3次/d，漱口時盡量使藥液與口腔各部分黏膜充分接觸，囑患者含漱后吐出不可咽下；預防性的給予康復新液口服，10 ml/次，3次/d，康復新液是美洲大蠊的干燥蟲體提取物制成的溶液，有效成分為粘糖氨酸，具有散瘀活血、養(yǎng)陰生肌作用，可改善微循環(huán)，促進血管增生，誘發(fā)肉芽組織增生，修復創(chuàng)面[6]，制劑無異味，無刺激，可口服和外用?？祻托乱和ㄟ^抑制蛋白質和核糖核酸(RNA)的合成，達到抑菌抗感染目的，使局部炎性反應減輕，滲出減少，從而促進潰瘍創(chuàng)面愈合[6]。對于口腔潰瘍伴疼痛的患者，加用等滲鹽水250 ml+利多卡因0.1 g+維生素B120.5 mg或+地塞米松(DXM)5 mg配制的漱口液漱口，2～5 min/次，3～5次/d。維生素B12可營養(yǎng)神經，利多卡因有麻醉、止痛作用，DXM具有抗炎、抗變態(tài)反應、抑制免疫反應作用，同時有利于增強藥物的滲透力，療效顯著。對口腔潰瘍較為嚴重的患者，加用3%過氧化氫100 ml+等滲鹽水200 ml稀釋液漱口(過氧化氫漱口后還需用等滲鹽水漱口以保證口腔的清潔)，1～2 min/次，3～5次/d，可與其他漱口液交替使用。過氧化氫溶液為氧化性消毒劑，具有殺滅細菌、病毒、芽孢及真菌的作用，可預防口臭及口腔炎的發(fā)生，同時機械清除口腔內有機物及壞死組織，具有很強的去腐生肌、清除口腔異物的效果[7]。在漱口的間歇，在潰瘍表面用康復新液藥物直接涂抹(或在服康復新液時、先口含數(shù)十秒后咽下)，半小時內暫不漱口。本組2例在第1次化療時發(fā)生嚴重口腔潰瘍，在第2～3次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，1例患者在第1～3次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，1例只在第1次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，經上述處理后患者口腔潰瘍均愈合。

2.2上消化道癥狀的護理食欲不振、惡心嘔吐是化療藥物副作用中最常見癥狀，護理上注意合理安排用藥時間，化療藥選擇在使用護胃、止吐藥后應用；保持病室空氣流通，去除異味；鼓勵患者閱讀、看電視、聽音樂、聊天等以轉移注意力[8]?；熼_始，常規(guī)給予預防性止吐治療，昂丹司瓊4 mg靜脈推注2次/d(上午化療前30 min及晚餐前30 min各1次)，或根據(jù)患者的需求，適當調整用藥時間，如患者的晚餐時間需提前或推后，止吐藥物的應用時間也相應的改變，或患者出現(xiàn)惡心或惡心嘔吐時應用；另外，根據(jù)患者的個體差異選擇不同護胃藥物，如平時無胃部不適的患者可選擇一般的護胃藥如西咪替丁，以往有胃部不適史或化療致惡心嘔吐明顯者選用制酸能力強的藥物如奧美拉唑或泮托拉唑等。同時，予以口服康復新液10 ml/次，3次/d，康復新液對治療消化系統(tǒng)疾病安全、有效、復發(fā)率低，具有毒性低、副作用小、不良反應少而輕、價格低廉、使用方便等優(yōu)點[9]，予以常規(guī)、長期服用?；熎陂g關注患者的主訴，了解有無腹脹、腹痛、噯氣等不適，特別是上腹部明顯疼痛時，要警惕胃潰瘍的發(fā)生。腹痛時指導患者進行腹部順時針按摩、放松療法，可在一定程度上緩解患者的疼痛等不適癥狀。觀察患者的進食及惡心嘔吐等情況，嚴重嘔吐者，詳細記錄出入量，及時糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，必要時靜脈高營養(yǎng)支持治療。本組4例患者均未出現(xiàn)期待性嘔吐[10]，但在化療開始后出現(xiàn)較為明顯的食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，均出現(xiàn)在用藥2～4 d后，第5～7天達到高峰并伴有惡心嘔吐，停藥后逐漸消失，其中有5例次患者出現(xiàn)較為嚴重的食欲減退伴惡心嘔吐，予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.3腸道護理腸炎是5-FU化療后常見的消化道副作用之一，是由于5-FU可使腸道上皮細胞發(fā)生水腫、壞死、脫落等炎性反應所致；另外，5-FU抑制了腸內大腸桿菌，使腸道內菌群失調而繼發(fā)金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌等感染而引起的偽膜性腸炎，嚴重時可危及患者生命[11]。密切觀察腹痛、腹瀉等癥狀，如出現(xiàn)便秘、腹脹時(或未每天解大便時)，即予應用緩瀉藥，同時注意藥物的作用，一旦出現(xiàn)腹瀉立即停藥。本組患者出現(xiàn)腹瀉9例次，表現(xiàn)為每日解大便5次以上、呈水樣，均伴有輕度腹痛，指導患者腹痛時以順時針按摩腹部及放松療法，遵醫(yī)囑予止瀉治療及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調節(jié)腸道菌群、服用康復新液；其中3例次日解大便10多次、腹瀉較為嚴重者，予補充液體、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。頻繁的腹瀉和糞便刺激可造成肛周區(qū)皮膚損害、疼痛，保持肛周皮膚清潔、干燥，指導患者每次排便后用柔軟的衛(wèi)生紙擦凈并用溫水清洗，1例患者出現(xiàn)肛周區(qū)皮膚損害、疼痛，局部應用本院自制的復方氧化鋅散后好轉。本組患者在化療的第1～3天開始出現(xiàn)便秘6例次，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)5例次，未出現(xiàn)偽膜性腸炎。

2.4飲食護理化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也會殺滅正常的細胞，使人體的抵抗力下降，人體正常細胞的修復需要營養(yǎng)物質；另外，化療后胃腸道功能下降，食欲減退，進食減少，惡心、嘔吐、腹瀉等，都可導致機體的營養(yǎng)失調(低于機體需要量)，因此飲食上的護理指導非常重要。囑患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化的食物，忌生、冷、硬、酸、辣、油炸、油膩等食物?；熎陂g及出現(xiàn)便秘時，囑患者多食新鮮水果、蔬菜，如雪蓮果、獼猴桃、火龍果等，這類水果不僅含有各種豐富的營養(yǎng)物質，還有通便、解毒、保健的作用；出現(xiàn)食欲不振或伴惡心嘔吐時囑少食多餐，盡可能根據(jù)患者的口味調整飲食；出現(xiàn)口腔潰瘍且疼痛明顯、吞咽困難者，宜予流汁、半流汁或軟食，食物溫度以溫涼為宜，進食速度宜慢，做到細嚼慢咽，忌食粗纖維食物；腹瀉者囑患者多飲酸奶、乳酸菌類飲料，既可起到保護消化道黏膜的作用，又可抑制腸道內各種致病菌的生長。

3　小　　結

GTN患者化療期間容易出現(xiàn)不同程度的消化道毒副反應。護理上采用多漱口、多喝水、鼓勵說話，避免生冷硬等食物刺激，予復方氯已定、利多卡因含漱，預防性康復新液口服等做好口腔護理；合理安排用藥時間、預防性止吐/護胃治療、靜脈高營養(yǎng)支持及腹部按摩、藥物調節(jié)腸道菌群等做好胃腸道護理，并予以細致、合理、個性化的飲食指導，幫助患者有效緩解消化道毒副反應，促進患者康復。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:351-355.

[2] 王鑾虹,朱彥,李從鑄,等.5一氟尿嘧啶與5一氟尿嘧啶+更生霉素治療低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤效果分析[J].汕頭大學醫(yī)學院學報,2014,27(4):222-223.

[3] 辛春燕,周麗靜,王君花.EMA—CO方案化療20例護理體會[J].新疆醫(yī)學,2013,43(10):128-129.

[4] 李維華,呂騰,安姝靖,等.整體護理對妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者化療不良反應的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(36):37-38.

[5] 杜艾盈.復方氯已定含漱液毒性作用實驗[J].青海醫(yī)學院學報,2010,31(4):262-264.

[6] 郭永誼,林子玲,黃瑞華.康復新液治療復發(fā)性口腔潰瘍療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(20):198-199.

[7] 潘佳莉,朱玉玲.雙氧水口腔護理預防昏迷患者口臭及口腔炎效果觀察[J].農墾醫(yī)學,2013,35(1):82-83.

[8] 鄒寶儉,王冶楚,王玲娟,等.食管癌患者放療聯(lián)合化療的毒副反應觀察與護理[J].護理與康復,2011,10(6):506-508.

[9] 廖燕萍,張延輝,胡卡芬.康復新液在消化系統(tǒng)疾病中的臨床應用[J].海峽藥學,2014,26(9):l0l-103．

[10] 馮迎兒.延伸護理對腫瘤化療患者期待性嘔吐發(fā)生率的影響[J].護理與康復,2011,10(10):842-843．

[11] 孫靜,孫茹,王靜,等.氟尿嘧啶化療致嚴重消化道反應及Ⅳ度骨髓抑制一例護理體會[J].中國婦產科臨床雜志,2013,14(7):368-369.

金巧丹(1970-)，女，大專，主管護師.

2016-04-17

R473.71

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1671-9875(2016)09-0850-03