顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個(gè)案護(hù)理·

經(jīng)口咽顱頸交界脊索瘤切除術(shù)后呼吸窘迫1例的護(hù)理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

脊索瘤；氣管切開；呼吸窘迫；康復(fù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.031

脊索瘤是一種源于胚胎性脊索殘余組織的低度惡性腫瘤，呈進(jìn)行性侵襲樣生長。臨床少見，脊索瘤發(fā)病率為0．51/100萬～8/100萬，患病率不足1/10萬[1]。脊索瘤的好發(fā)部位及發(fā)病年齡尚無定論，可發(fā)生于顱底斜坡、鞍區(qū)、脊椎和尾骶部。治療方式以手術(shù)為主，放療為輔[2]。顱頸交界處脊索瘤位置特殊，不僅累及鼻咽部，影響吞咽功能，還易侵犯脊椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成頸椎失穩(wěn)。腫瘤侵犯顱骨，周圍毗鄰顱腦重要神經(jīng)血管，腫瘤增大后患者可出現(xiàn)顱高壓及局部神經(jīng)受壓的相應(yīng)癥狀，因此顱頸交界脊索瘤切除手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，合理選擇手術(shù)方式顯得尤為重要。2015年1月本院神經(jīng)外科收治1例顱頸交界脊索瘤患者，顯微鏡下經(jīng)口咽入路行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫，經(jīng)治療及護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例簡介

患者，女，56歲，因“吞咽困難3月，暈厥1次”于2015年1月21日入院，入院診斷為“頸椎區(qū)巨大占位：脊索瘤？”，患者3月前無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食干硬食物時(shí)明顯，并進(jìn)行性加重。1周前患者無明顯誘因下出現(xiàn)一過性意識喪失，伴尿失禁，口角歪斜流涎。CT顯示：寰樞椎、枕骨斜坡骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤；頭顱MRI提示：第一、二頸椎區(qū)域巨大占位。為進(jìn)一步治療收住入院?；颊呒韧屑谞钕偾谐∈贰Ｈ朐翰轶w：意識清，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，肌力5級，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽性。入院后予脫水降顱壓、輸液等對癥治療。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后于1月27日全麻下行經(jīng)口咽入路腫瘤切除術(shù)，過程順利。術(shù)后診斷：顱頸交界區(qū)脊索瘤。手術(shù)后患者轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助通氣、脫水、抗感染對癥治療，1月28日患者生命體征平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)輔助通氣并拔除氣管插管。1月30日轉(zhuǎn)神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。入科后患者意識清，對答切題，未訴明顯不適，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，床邊備吸引器。1月31日白天患者出現(xiàn)平臥時(shí)呼吸費(fèi)力，予端坐臥位后好轉(zhuǎn)，夜間護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難加重，吸氣費(fèi)力伴口唇紫紺，大汗淋漓，血壓下降，煩躁不安，SpO2下降，立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)。安置患者去枕平臥開放氣道，呼吸皮囊加壓通氣，患者氣道梗阻明顯，加壓通氣效果不佳，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈注射，麻醉科行氣管插管術(shù)，SpO2波動(dòng)在93%～95%。主管醫(yī)生與家屬詳談病情并征得家屬同意急診行氣管切開術(shù)。術(shù)后安返病房，予加強(qiáng)氣道管理，大容量噴射濕化，保持氣道通暢，遵醫(yī)囑予降顱壓、抗感染、化痰等對癥治療。2月10日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療。1月后電話隨訪，患者出院，吞咽困難解除，無創(chuàng)口感染、呼吸困難發(fā)生，生活基本自理。

2　護(hù)　　理

2.1心理護(hù)理患者離異，與女兒居住，相互依賴。既往甲狀腺手術(shù)病史，使患者對醫(yī)院存在一定恐慌情緒。術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療過程中，各種儀器警報(bào)聲及危重患者搶救使患者壓力爆發(fā)，對監(jiān)護(hù)室的環(huán)境極度抗拒，表現(xiàn)為歇斯底里，大吵大鬧，不配合治療。因此患者家屬要求提前轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科后患者白天因有家屬陪伴情緒穩(wěn)定，夜間恐懼感存在，雙眼直視，不能入睡?；颊甙l(fā)生呼吸窘迫期間，意識狀態(tài)清醒，體會(huì)了瀕死感，見證了搶救過程。曲折的經(jīng)歷給患者造成消極、緊張、恐懼等負(fù)性情緒。為了疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士輕柔的語氣給予患者昵稱，增加患者對護(hù)士的信任感，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心焦慮情緒。夜間使用柔和地?zé)?，營造安靜舒適氛圍，盡量避免不必要的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲，促進(jìn)患者睡眠。家屬配合播放輕柔音樂，舒緩患者情緒，音樂治療通過產(chǎn)生情感效應(yīng)、心身效應(yīng)、感動(dòng)效應(yīng)來調(diào)節(jié)人的精神和心理狀態(tài)[3]。在日常護(hù)理中增加肢體撫觸使患者放松情緒，減少內(nèi)心的恐懼感，并指導(dǎo)患者家屬24 h陪護(hù)，必要時(shí)男性家屬陪伴，給予心理支持。提前告知各項(xiàng)操作可能會(huì)帶來的不適，消除對各項(xiàng)護(hù)理操作的恐懼?；颊咴谧≡浩陂g情緒平穩(wěn)，積極配合治療，睡眠正常。

2.2氣道管理患者術(shù)后氣管切開，加強(qiáng)氣道管理是護(hù)理重點(diǎn)。聯(lián)系呼吸治療科，經(jīng)呼吸治療師評估患者，予24 h持續(xù)大容量噴射濕化治療來替代等滲鹽水微泵濕化。大容量噴射濕化是將滅菌注射用水通過高氧流量的噴射作用形成小的霧氣，經(jīng)患者呼吸作用進(jìn)入各級氣管及支氣管，使氣道得到充分濕化，促進(jìn)痰液咳出，減少了傳統(tǒng)氣道濕化不均及濕化速度過快引起患者嗆咳的弊端。加強(qiáng)翻身叩背，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)患者自行排痰，以減少吸痰對創(chuàng)口的刺激。保持病室清潔，減少人員探視，禁止鮮花擺放。本例患者使用大容量噴射濕化期間，痰液白色稀薄，基本能自行咳出，無嚴(yán)重肺部感染發(fā)生。

2.3創(chuàng)口護(hù)理患者創(chuàng)口在咽喉壁，肉眼外觀無法進(jìn)行有效觀察。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真聆聽患者主訴?；颊邭夤芮虚_術(shù)后2 d，切口無明顯滲血。以安普貼1/2處剪一開口代替?zhèn)鹘y(tǒng)切口護(hù)理紗布，墊予氣管切開處，保護(hù)切口皮膚，每周更換1次，無紡布墊在安普貼上方，每日更換，既保持切口清潔干燥，又減少傳統(tǒng)紗布容易潮濕、刺激皮膚的缺點(diǎn)，也避免了每日更換紗布時(shí)牽拉氣管套管造成的不適。該患者住院期間，創(chuàng)口無明顯紅腫滲液，體溫在正常范圍波動(dòng)。

2.4飲食護(hù)理吞咽功能障礙是神經(jīng)外科患者常見的臨床癥狀，不合理的進(jìn)食可造成患者吸人性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量下降，延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該患者術(shù)前吞咽功能障礙，術(shù)后以洼田飲水試驗(yàn)[4]法評估患者，患者能將30 ml水分兩次咽下，判定吞咽功能為2級，術(shù)后遵醫(yī)囑予米湯等流質(zhì)飲食?；颊咭驓夤芮虚_存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)食前半小時(shí)予充分吸痰；進(jìn)食過程中抬高床頭45°，在100 ml米湯中加入2勺(約20 g)米粉，溫度以溫偏涼為適宜，選擇5 ml量的勺子，一口量進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)護(hù)士注意觀察患者吞咽情況，嚴(yán)密監(jiān)測SpO2的變化。此外對患者采用冷刺激療法[5]，取用棉簽沾冷水刺激軟腭、咽喉壁、舌根，指導(dǎo)患者吞咽動(dòng)作，訓(xùn)練咽部肌群的功能恢復(fù)。每日餐前操作，每次持續(xù)時(shí)間10 min，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，操作時(shí)避免位置過深引起患者不適。每餐進(jìn)食后以益口漱口液含漱，保持口腔清潔。本例患者住院期間未留置胃管，每餐經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)約100 ml左右，無誤吸發(fā)生。

2.5康復(fù)護(hù)理現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病發(fā)作之時(shí)，康復(fù)護(hù)理即應(yīng)開始。因此在患者生命體征穩(wěn)定時(shí)就開展對患者的康復(fù)護(hù)理。該患者意識清，四肢活動(dòng)好，鼓勵(lì)患者采用頸托固定，避免疼痛的情況下，進(jìn)行日常生活能力鍛煉，如梳頭、洗臉、扣紐扣等促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的活動(dòng)，增加患者康復(fù)的信心。

3　小　　結(jié)

顱頸交界處脊索瘤是神經(jīng)外科少見的腫瘤，解剖復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥多。經(jīng)口咽手術(shù)方式可減少神經(jīng)及組織功能損傷，但術(shù)后易發(fā)生咽壁水腫，壓迫氣道造成急性呼吸窘迫。一旦發(fā)生急性呼吸窘迫，立即行氣管插管或氣管切開術(shù)，加強(qiáng)氣道管理，做好創(chuàng)口護(hù)理，早期給予營養(yǎng)支持，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 白吉偉,王帥,沈宓,等.脊索瘤全球?qū)＜夜沧R(顱底部分)的解讀與探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(11):1173-1175.

[2] 林曉,董頻.顱底脊索瘤的臨床治療進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(10):477-480.

[3] 王志芹,杜占軍,卜玉華.心理干預(yù)對癌癥病人生活質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)理研究,2009,23(1B):130-132.

[4] 大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：43-44.

[5] 劉詩丹，陳啟波，李榮祝，等．綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(6)：569-573．

顧秋萍(1986-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.

2016-01-28

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1671-9875(2016)09-0906-02