公雙雙 呂靜 王雙艷 王雪

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

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從國外護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展到我國護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施

公雙雙1呂靜2王雙艷1王雪1

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

護(hù)士； 處方權(quán)； 護(hù)理

Nurse； Prescription right； Nursing

由于護(hù)士工作中需要直接與病人接觸，所以，通常護(hù)士是患者病情的第一掌握者。而當(dāng)遇到急危重的患者時(shí)，往往需要護(hù)士第一時(shí)間做出相應(yīng)的治療和護(hù)理，這種情況下，護(hù)士為了患者的最大利益，需要為病人進(jìn)行緊急用藥，所以從某種意義上說，護(hù)士已擁有了一定的處方權(quán)。然而從我國法律而言，《護(hù)士條例》只明確了護(hù)士對(duì)醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報(bào)告的權(quán)利，卻沒有開具處方的權(quán)利。單從這一種情況來說，護(hù)士理應(yīng)有一定范圍的、合法的處方權(quán)。曾選飛[1]認(rèn)為，賦予有資質(zhì)的護(hù)士處方權(quán)，有利于滿足護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)權(quán)意識(shí)，激發(fā)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)而推動(dòng)我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

1 國外護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展

1.1 英國護(hù)士處方權(quán)

1.1.1 護(hù)士處方權(quán)發(fā)展歷史 與其他國家不同，英國護(hù)士處方權(quán)發(fā)端于社區(qū)實(shí)踐，經(jīng)歷了14年之久的努力，才使護(hù)士獲得了合法的處方權(quán)。1992年，英國首次通過《護(hù)士處方法》，使護(hù)士處方權(quán)合法化，但護(hù)士處方權(quán)的內(nèi)容卻非常有限，并且，只有社區(qū)注冊(cè)護(hù)士和保健隨訪員才有護(hù)士處方權(quán)資格[2]。1994年，英國開展了一項(xiàng)長達(dá)3年的實(shí)驗(yàn)計(jì)劃：在全科醫(yī)生的基金支持下，社區(qū)護(hù)士和保健隨訪員從英國民生衛(wèi)生服務(wù)信托機(jī)構(gòu)預(yù)先制定的《護(hù)士處方一覽》(Nurse prescribers' formulary)表中開具處方的實(shí)踐活動(dòng)。這項(xiàng)計(jì)劃在實(shí)施中取得了顯著的成就，使得試驗(yàn)地區(qū)的擁有處方權(quán)的護(hù)士得到了當(dāng)?shù)鼗颊叩恼J(rèn)可與歡迎。因此，英國政府于1998年開始推廣護(hù)士處方，并頒發(fā)了用藥指導(dǎo)方針。直到2001年，英國的護(hù)士處方者人數(shù)迅速增加，據(jù)調(diào)查[3]，當(dāng)時(shí)已有2 200名社區(qū)護(hù)士和健康隨訪員以及1 000名開業(yè)護(hù)士完成了按照《護(hù)理處方藥典》開處方的培訓(xùn)。

1.1.2 對(duì)處方者的要求 在英國，對(duì)于申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)的護(hù)士，共開展了三個(gè)相應(yīng)的資格教育認(rèn)證的項(xiàng)目，分別是V 100、V 150和V 300項(xiàng)目?？梢陨暾?qǐng)這三個(gè)項(xiàng)目的護(hù)士有社區(qū)實(shí)踐護(hù)士(Community practitioner nurse)和開業(yè)護(hù)士(Nurse practitioner)，其中社區(qū)實(shí)踐護(hù)士包括合格的地段護(hù)士(Qualified district nurse)和保健隨訪員(Qualified health visitor)，實(shí)踐范圍主要在社區(qū)，開業(yè)護(hù)士則可以在自己的診所或醫(yī)院。三個(gè)項(xiàng)目的針對(duì)性各有不同，從事?？崎_業(yè)資格的社區(qū)開業(yè)護(hù)士若想獲得護(hù)士處方權(quán)可以申請(qǐng)V100項(xiàng)目，而不具有?？崎_業(yè)資格的護(hù)士則可以申請(qǐng)V150項(xiàng)目。所有通過V100、V150項(xiàng)目的護(hù)士都可以從《社區(qū)護(hù)士處方一覽表》(Nurse Prescribers' Formulary for Community Practitioners， NPF)中開具處方[4-5]。獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方以及助產(chǎn)士可以申請(qǐng)V300項(xiàng)目獲得處方資格認(rèn)證[6]。獨(dú)立處方護(hù)士在通過V 300項(xiàng)目認(rèn)證后可以從《擴(kuò)大護(hù)士處方一覽表》(Extended formulary prescriber， EFNP)中開具處方，而補(bǔ)充處方護(hù)士和助產(chǎn)士通過V 300項(xiàng)目認(rèn)證后需根據(jù)規(guī)定，在一定范圍內(nèi)行使處方權(quán)[7]。所有申請(qǐng)項(xiàng)目的護(hù)士必須具備的條件有：取得相應(yīng)學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，并擁有三年以上注冊(cè)后的臨床經(jīng)驗(yàn)；分層級(jí)別屬于5級(jí)或5級(jí)以上級(jí)別的護(hù)士；具有在本專科內(nèi)采集所需病史和進(jìn)行身體評(píng)估的能力；達(dá)到3級(jí)學(xué)術(shù)水平(相當(dāng)于我國的大專水平)；無犯罪行為；受雇于英國國民衛(wèi)生服務(wù)信托醫(yī)院或全科診所[8]，且提供相應(yīng)的證明。

1.1.3 護(hù)士處方形式 目前英國護(hù)士的處方權(quán)有三種形式，即獨(dú)立處方、非獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方。社區(qū)護(hù)士、經(jīng)過培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士、家庭執(zhí)業(yè)護(hù)士和有權(quán)從拓展藥典中開處方的護(hù)士都有獨(dú)立處方的資格。獨(dú)立處方者是為沒有經(jīng)過醫(yī)生診斷的病人進(jìn)行身體評(píng)估后，做出恰當(dāng)?shù)臎Q策和處方[3，9]；而有能力的高級(jí)護(hù)士和藥劑師可以協(xié)助醫(yī)生開具處方，這種處方形式屬于非獨(dú)立處方[10]，他們需在醫(yī)生的治療計(jì)劃下對(duì)病人實(shí)施繼續(xù)護(hù)理；補(bǔ)充處方形式于2003年引入英國，擁有補(bǔ)充處方權(quán)的人有注冊(cè)護(hù)士和藥劑師，在行使補(bǔ)充處方權(quán)之前要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。他們可以對(duì)醫(yī)生評(píng)估過的病人進(jìn)行更深入的治療[2]。因此，具有開具補(bǔ)充處方資格的護(hù)士或藥劑師必須接受與獨(dú)立處方人一樣的培訓(xùn)。

1.1.4 護(hù)士處方內(nèi)容 護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(NMC)要求，凡是擁有處方權(quán)的社區(qū)實(shí)踐護(hù)士必須按照《社區(qū)護(hù)士處方一覽表》(NPF)開處方。NPF需每兩年更新一次。NPF不僅包括護(hù)士可開具藥物的種類、價(jià)格、劑量，而且對(duì)護(hù)士處方書寫規(guī)范、敷料名稱等都做了具體要求。獨(dú)立處方者要在自己的能力范圍內(nèi)開具處方，可以在任何情況下開具許可的藥物，而不可以開具未經(jīng)許可的藥物。相對(duì)于獨(dú)立處方而言，補(bǔ)充處方?jīng)]有類似的處方限制，補(bǔ)充處方者可以開具所有NPF中的藥物，也可以開具處方藥(Prescription only Medicine， POMs)、控制性藥物和被認(rèn)可的邊緣性藥物，甚至包括許可指證范圍以外的藥物和未經(jīng)許可的藥物[11]。

1.2 美國護(hù)士處方權(quán)

1.2.1 護(hù)士處方權(quán)發(fā)展歷史 1955年，美國護(hù)理協(xié)會(huì)(American Nurses Association， ANA)修訂的現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐法案中曾明確禁止護(hù)士的處方權(quán)[12]。第二次世界大戰(zhàn)以后，越來越多的護(hù)士認(rèn)為處方權(quán)完全由醫(yī)生專門執(zhí)行的行為，代表了護(hù)士在醫(yī)療中雖然扮演了一個(gè)決定性的角色，但卻未被社會(huì)認(rèn)可。直到1970年，美國護(hù)理協(xié)會(huì)重新修訂了護(hù)理實(shí)踐法案[13]，護(hù)士處方權(quán)開始放開。隨著以后法律慢慢的改變，護(hù)士處方權(quán)得到了美國的認(rèn)可，醫(yī)生不再是唯一的處方人[14]。由于美國地域歷史和立法機(jī)制的特殊性，50個(gè)州的醫(yī)療發(fā)展和規(guī)范政策各有差異，1971年，愛達(dá)荷州第一個(gè)正式批準(zhǔn)開業(yè)護(hù)士為護(hù)士的拓展角色。1955年時(shí)，美國的47個(gè)州的開業(yè)護(hù)士具有護(hù)士處方權(quán)，且大多數(shù)州的開業(yè)護(hù)士的處方范圍有限，只有少數(shù)州通過了開業(yè)護(hù)士獨(dú)立處方權(quán)的立法[15]，如華盛頓州和俄勒岡州。現(xiàn)今，美國所有州的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(Advanced practice nurse， APN)都具有處方權(quán)。

1.2.2 對(duì)處方者的要求 目前美國50個(gè)州和一個(gè)聯(lián)邦直轄特區(qū)(哥倫比亞特區(qū))都為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士提供了處方認(rèn)證資格，但對(duì)護(hù)士處方有不同的規(guī)定。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士包括臨床護(hù)理專家(Clinical nurse specialist，CNS)、開業(yè)護(hù)士(NP)、護(hù)士助產(chǎn)士(Certified nurse midwives，CNM)、麻醉護(hù)士(Nurse anesthetists，NA)[14]。例如華盛頓州的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士和麻醉護(hù)士擁有一定范圍的獨(dú)立處方資格。而紐約州的護(hù)理人員分為三種，分別是注冊(cè)專科護(hù)士、認(rèn)證實(shí)踐護(hù)士、開業(yè)護(hù)士，其中只有開業(yè)護(hù)士可以在與醫(yī)生簽署協(xié)議的情況下，開具處方。加利福尼亞州的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士有開具處方的權(quán)利。阿拉巴馬州規(guī)定認(rèn)證注冊(cè)的開業(yè)護(hù)士和認(rèn)證的護(hù)士助產(chǎn)士也有有處方權(quán)。

1.2.3 護(hù)士處方形式 雖然美國不同的州對(duì)護(hù)士處方有不同的規(guī)定，但處方形式都是與協(xié)作醫(yī)生簽訂協(xié)議后才可以開具處方，但詳細(xì)情況也有不同。如華盛頓州擁有處方權(quán)的護(hù)士在他們的專業(yè)范圍、實(shí)踐范圍和州頒布的藥物處方的范圍內(nèi)可以獨(dú)立開具處方。紐約州的開業(yè)護(hù)士所開具的處方不必得到醫(yī)生的授權(quán)或監(jiān)督，他們只需與相關(guān)專業(yè)有資格的醫(yī)生簽署協(xié)議即可，有其自主性。加利福尼亞州的開業(yè)護(hù)士和臨床護(hù)理專家為病人處方時(shí)，病人必須先經(jīng)過醫(yī)生診斷之后，與醫(yī)生簽訂協(xié)議，才可以在長期照顧的醫(yī)療設(shè)施中由醫(yī)生處方治療逐漸轉(zhuǎn)向由開業(yè)護(hù)士和臨床護(hù)理專家處方治療[12]。阿拉巴馬州也需要與醫(yī)生簽署協(xié)議后，可以開具處方，需要與協(xié)作醫(yī)生簽署協(xié)議授權(quán)，并要求在處方中簽署協(xié)作醫(yī)生的姓名與地址。

1.2.4 護(hù)士處方內(nèi)容 在美國，各個(gè)州的護(hù)理委員會(huì)對(duì)于護(hù)士處方內(nèi)容都有明確規(guī)定，其相同點(diǎn)是對(duì)處方藥沒有限制，只對(duì)控制性藥物有規(guī)定。華盛頓州要求處方者要在其專業(yè)和實(shí)踐范圍內(nèi)，根據(jù)其職稱和州頒布的處方藥物范圍，開具處方。紐約州要求，如果處方者要求開具控制性藥物，需要寫在特定的處方上。加利福尼亞州允許有變更號(hào)碼的開業(yè)護(hù)士與護(hù)士助產(chǎn)士得到注冊(cè)編碼后可開具控制性藥物。阿拉巴馬州要求處方者在得到醫(yī)生簽署的協(xié)議許可的情況下，可以開具處方藥，而不可以開具控制性藥，并且處方內(nèi)容必須在阿拉巴馬州頒布的處方藥范圍之內(nèi)。

2 國內(nèi)護(hù)師處方權(quán)的發(fā)展

2.1 國內(nèi)對(duì)實(shí)施護(hù)士處方權(quán)的研究與觀點(diǎn) 目前，我國的《護(hù)士條例》中雖明確指出護(hù)士對(duì)醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報(bào)告的權(quán)利，并且在緊急情況下護(hù)士有義務(wù)對(duì)患者進(jìn)行緊急用藥，但是從法律上而言，護(hù)士沒有開具處方的權(quán)利。國內(nèi)醫(yī)學(xué)人士對(duì)是否給予護(hù)士處方權(quán)的問題也存在分歧。丁曉芳等[16]曾做的護(hù)士處方權(quán)的調(diào)查顯示，給予護(hù)士處方權(quán)可以幫助患者恢復(fù)健康，提供更安全的服務(wù)，還可以增加護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值。胡麗[17]認(rèn)為，給予護(hù)士處方權(quán)除了能提升護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感，還能保證護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。李娜[2]也認(rèn)為給予護(hù)士處方權(quán)有利于護(hù)士等級(jí)的劃分和人力資源的利用。周興梅等[18]指出護(hù)士擁有處方權(quán)能推動(dòng)護(hù)理教育的改革，提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者病情的康復(fù)有較好的效果。張銀柱等[19]的調(diào)查研究顯示，給予合格護(hù)士相關(guān)?？频囊欢ǚ秶鷥?nèi)的處方權(quán)，可以減輕三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷，使得醫(yī)療人力資源得到有效的配置。雖然有很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在我國實(shí)施護(hù)士處方政策，但也有一部分人持相反觀點(diǎn)。如嚴(yán)雪琴[20]認(rèn)為，對(duì)于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生隊(duì)伍充足，如果再授予護(hù)士處方權(quán)，不利于醫(yī)護(hù)合作。而對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生隊(duì)伍相對(duì)不充足，所以應(yīng)授予基層護(hù)士處方權(quán)。鄧榮秀[21]認(rèn)為，現(xiàn)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求越來越高的情況下，即使法律授予護(hù)士處方權(quán)，對(duì)社會(huì)的益處也必定需要一段相當(dāng)長的時(shí)期才有可能顯現(xiàn)，并且也有可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛增加的現(xiàn)象。所以，對(duì)于我國來說，護(hù)士處方權(quán)是一個(gè)新生事物，實(shí)施護(hù)士處方權(quán)政策應(yīng)循序漸進(jìn)，不能一蹴而就。

2.2 我國實(shí)施護(hù)士處方權(quán)存在的問題與對(duì)策

2.2.1 政府扶持力度不足，要制定有關(guān)法律法規(guī) 對(duì)于我國來說，醫(yī)生一直是處方權(quán)的執(zhí)行者，給予護(hù)士處方權(quán)是對(duì)人們思維模式的挑戰(zhàn)。從英國與美國護(hù)士處方權(quán)發(fā)展歷史來看，護(hù)士處方權(quán)的每一次發(fā)展都獲得了政府的支持和幫助。因此，政府的扶持對(duì)護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展尤為重要[22]。所以，我國政府應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生政策，對(duì)我國護(hù)士處方權(quán)的認(rèn)證要求、處方權(quán)的形式、處方權(quán)的內(nèi)容可以借鑒國外先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)，逐步實(shí)行并放開護(hù)士處方權(quán)。比如對(duì)于我國護(hù)士處方權(quán)的形式，可以先由在醫(yī)生指導(dǎo)下的非獨(dú)立處方形式，再逐步拓展到獨(dú)立處方形式和補(bǔ)充處方形式，避免直接給予護(hù)士獨(dú)立處方的權(quán)利。政府通過制定具體的相關(guān)政策，以保證患者的最大利益，又保證護(hù)士的基本權(quán)利。

2.2.2 高素質(zhì)護(hù)理人員數(shù)量較少，要加強(qiáng)護(hù)士的教育與培訓(xùn) 與國外先進(jìn)國家相比，我國護(hù)理人員學(xué)歷層次較低，護(hù)理博士的高端護(hù)理人才更是極為稀少。我國應(yīng)努力發(fā)展護(hù)理研究生與博士生的教育，并創(chuàng)造高級(jí)護(hù)理人才海外學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使我國護(hù)理教育模式與國際接軌。還要完善護(hù)理人員的繼續(xù)教育體系以提高我國護(hù)理人員的整體素質(zhì)。通過考核制度，選拔優(yōu)秀的護(hù)理人員給予處方權(quán)并頒發(fā)證書，并制定有效期，有效期滿需重新考核[2]。以保證處方者知識(shí)的積累與更新，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。帶頭將先進(jìn)的護(hù)理理念融入到護(hù)理工作中。

2.2.3 缺乏實(shí)施護(hù)士處方權(quán)經(jīng)驗(yàn)，要從點(diǎn)到面階段性發(fā)展[18]護(hù)士處方權(quán)問題在我國處于爭議階段，要逐步實(shí)施護(hù)士處方權(quán)政策，應(yīng)從政策、管理、教育、實(shí)踐四個(gè)點(diǎn)入手，從國家層面、衛(wèi)生層面行政管理、教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)[23]等領(lǐng)域逐步實(shí)施。在初步發(fā)展護(hù)士處方權(quán)時(shí)，可以先選擇試點(diǎn)單位進(jìn)行。比如大型綜合醫(yī)院可以選擇試點(diǎn)科室進(jìn)行，如精神科病房、急診病房等試行開展護(hù)士處方權(quán)制度[24]。隨著護(hù)理處方權(quán)政策的逐步實(shí)施，逐漸從高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直至覆蓋全國范圍。政府要積極推進(jìn)護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施，制定相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)在培養(yǎng)護(hù)理人員時(shí)，除了注重基本的專業(yè)知識(shí)外還要注重藥學(xué)方面的知識(shí)的學(xué)習(xí)。

綜上所述，我國護(hù)士處方權(quán)政策的實(shí)施需要一個(gè)漫長的過程，通過國外先進(jìn)國家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)合自身發(fā)展?fàn)顩r的情況下，把握好發(fā)展中的關(guān)鍵問題，逐步給予護(hù)士合法的處方權(quán)，有利于促進(jìn)患者健康，并推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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公雙雙(1992-)，女，河北唐山，在讀研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理理論與實(shí)踐

呂靜，E-mail：463906990@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.008

2016-03-09)