時之梅 陸蕊 王淑萍 王坤可 王書智

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科，上海 200438)

醫(yī)用膠“夾心”注射法聯(lián)合套扎經(jīng)內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈重度曲張的護理配合

時之梅 陸蕊 王淑萍 王坤可 王書智

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科，上海 200438)

目的 探討對食管胃底靜脈重度曲張患者采用醫(yī)用組織膠“夾心”注射法聯(lián)合多連環(huán)套扎的配合技巧和安全性。方法回顧性總結(jié)46例食管胃底靜脈重度曲張患者在采用胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，先在胃底曲張靜脈處將已備好的高滲糖與醫(yī)用組織膠采用“夾心”法注射，然后胃鏡退至食管再采用多連環(huán)套扎器行食管重度曲張靜脈套扎術(shù)，探討配合技巧，評價安全效果 。結(jié)果46例患者中注射1個點41例，2個點5例，2個點全部注射共用1個注射針，治療操作過程順利，均未發(fā)生堵針和術(shù)中出血等嚴重并發(fā)癥，出院1周后發(fā)生再出血1例(2.17%)。結(jié)論掌握術(shù)中配合技巧，順利完成內(nèi)鏡下胃底靜脈曲注射術(shù)和食管曲張靜脈張?zhí)自g(shù)是安全可行的。

內(nèi)鏡治療； 食管胃底靜脈重度曲張； 醫(yī)用組織膠注射； 多連環(huán)套扎器套扎； 護理配合

Endoscopic treatment; Severe esophageal and gastric varicose veins; Medical tissue glue injection; Multi-chain ligation ligation device; Nursing cooperation

食管胃底靜脈重度曲張(Esophageal gastric warices,EGW)破裂往往發(fā)生突然，病情兇險，大量出血可危及生命[1]。以往臨床常采用的治療方法多為外科門靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)，但如今內(nèi)鏡下采用醫(yī)用組織膠注射術(shù)聯(lián)合食管靜脈套扎術(shù)多為首選治療方法。而醫(yī)用組織膠注射術(shù)采用的是碘油與醫(yī)用組織膠“夾心”注射法，此方法只適用于碘過敏試驗陰性患者，特別是對于遲發(fā)過敏反應(yīng)的患者存在較高風險。我院對胃底靜脈重度曲張患者采用高滲糖和醫(yī)用組織膠“夾心”注射法，有效解決過敏風險這一問題?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月-2014年10月我院共46例患者行食管胃底靜脈重度曲張行高滲糖與醫(yī)用組織膠“夾心”注射聯(lián)合多連環(huán)套扎術(shù)治療，其中男性37例，女性9例，年齡29～74歲，平均年齡(52.97±9.31)歲，46例食管胃底靜脈重度曲張患者均為肝硬化失代償期，本組患者均符合EGV內(nèi)鏡下行EVL聯(lián)合組織膠注射治療適應(yīng)證。胃底靜脈重度曲張行1個點注射41例， 2個點注射5例。

1.2 治療方法

1.2.1 “夾心”注射法 將備好的25%GS 1.6 mL先充滿內(nèi)鏡專用硬化劑注射針腔內(nèi)。注射針刺入胃底曲張靜脈后，快速將抽好醫(yī)用組織膠連接注射針推入治療的目標靜脈,然后再快速推入將已備好的25%GS 1.6 mL正好充滿注射針腔道，將醫(yī)用組織膠全部注入曲張靜脈，而最后推的25%GS全部留在針管內(nèi)，從而達到醫(yī)用組織膠封堵注射針眼和栓塞血管的目的。

1.2.2 套扎法 目前常用的多連環(huán)套扎器有COOK公司的六連環(huán)、波士頓公司的七連環(huán)，可根據(jù)需要選擇。胃底曲張靜脈醫(yī)用組織膠注射完畢后將內(nèi)鏡與注射針一起退出體外，將準備好合適的套扎器按要求正確進行安裝后，再次經(jīng)口插入內(nèi)鏡后由食管自下而上成螺旋形進行靜脈套扎術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組46例經(jīng)EVL聯(lián)合醫(yī)用組織膠注射患者均治療成功，其中有3例為急診胃鏡下行EVL聯(lián)合醫(yī)用組織膠注射術(shù)，其余43例患者為擇期行EVL聯(lián)合醫(yī)用組織膠注射。術(shù)中均未發(fā)生醫(yī)用組織膠堵塞注射針和出血，內(nèi)鏡治療過程順利，治療后主訴胸痛22例(47.83%)，發(fā)生低熱患者9例(20.00%)，再出血有1例(2.17%)；再出血為出院1周后發(fā)生套扎橡皮圈脫落所致。因患者在外地于當?shù)蒯t(yī)院行止血治療后出血停止，具體止血方法不詳。

2 護理配合

2.1 患者準備 (1)術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。(2)實驗室檢查(血常規(guī)、出凝血時間、肝、腎功能檢查)。(3)查血型及備血。(4)術(shù)前留置靜脈通道。(5)行靜脈全身麻醉。(6)吸氧及心電監(jiān)護。

2.2 物品準備 治療用胃鏡(2.8 mm鉗道)、內(nèi)鏡下專用硬化劑注射針(23G)、多連環(huán)套扎器、醫(yī)用組織膠、25% GS 1支、1∶10 000冰去甲腎上腺素、紗布2塊。沖洗導管，必要時準備電動吸引器等。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 治療前準備 患者取左側(cè)臥位，帶上口圈，吸氧及連接心電監(jiān)護，行靜脈全身麻醉，在行胃鏡上消化道檢查的基礎(chǔ)上，先對胃底靜脈曲張程度及范圍加以判斷，決定注射醫(yī)用組織膠的用量及確定注射幾個點位，再檢查食道曲張靜脈程度及范圍準備套扎環(huán)數(shù)量。

2.3.2 注射前準備 首先檢測1根硬化劑注射針管腔內(nèi)充滿液體的確切量(一般為1.6 mL)，用2個2 mL注射器分別抽取25%GS 1.6 mL，將1支25%GS 1.6 mL注入注射針管腔內(nèi)，因1.6 mL正好將注射針管腔充滿，另1支25%GS 1.6 mL備用。根據(jù)醫(yī)用組織膠的用量(每支0.5 mL,本組用量為0.5～2 mL，用2 mL注射器抽取并連接充滿25%GS的注射針。

2.3.3 配合注意點 (1)最先注入注射針的第1支25%GS在體外能看到針尖處有液體滴出，從而確保注射針管腔內(nèi)充滿液體。(2)充滿液體的注射針經(jīng)胃鏡鉗道插入到需進行注射治療的胃底曲張靜脈，在注射醫(yī)用組織膠前需先調(diào)整合適注射角度，調(diào)整角度時應(yīng)先做試刺動作，但要確保不出針頭。確定合適角度后再推出針頭準確刺入治療目標靜脈內(nèi)。(3)由于醫(yī)用組織膠易凝固，在推注時應(yīng)快速，因快速推注時壓力較大，為防止注射器與注射針連接處松動或脫離而致醫(yī)用膠噴出，快速注射時需用無菌紗布包裹連接處。(4)最后注入另1支25%GS至1.5 mL時需提醒醫(yī)生，此時醫(yī)生緩慢將注射針從靜脈內(nèi)退出，應(yīng)注意邊退邊注射，以確保最后進入靜脈內(nèi)的醫(yī)用組織膠封閉注射針眼，收回注射針頭至管腔內(nèi)，觀察注射點有無出血，無出血后連胃鏡退出體外。

2.3.4 多連環(huán)套扎器安裝注意點 選擇合適的多連環(huán)套扎器，并將多連環(huán)套扎器操作部安裝于胃鏡操作鉗道口處，將套有橡皮圈的透明帽安裝于胃鏡的先端部并旋緊。將操作部牽拉透明帽上橡皮圈的雙線旋轉(zhuǎn)到11點和5點的位置，以確保內(nèi)鏡下視野清晰，注意在體外先測試吸引力強度，可將透明帽前端緊貼手心能輕松將手套吸入透明帽內(nèi)，負壓一般調(diào)節(jié)在0.03～0.07 kPa，若吸力不足，應(yīng)采用電動負壓吸引器，以確保吸引力的強度。

2.3.5 靜脈套扎注意點 將安裝好的套扎器經(jīng)胃鏡再次經(jīng)口插入食管下端后由下至上進行靜脈套扎。注意套扎時將透明帽前端對準并緊貼需套扎的靜脈持續(xù)吸引，使靜脈吸入透明帽內(nèi)呈球狀和深紫色后將操作部旋轉(zhuǎn)鈕旋轉(zhuǎn)，使橡皮圈脫落后完全結(jié)扎于靜脈球根部。注意套扎時避免在同一水平面進行，應(yīng)螺旋式自下而上進行套扎。

3 討論

目前肝硬化失代償所致EGV患者，由于外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風險高。往往此類患者為長期慢性病，自身情況較差，難以耐受手術(shù)治療。而內(nèi)鏡下對食管胃底靜脈重度曲張患者進行套扎(EVL)聯(lián)合醫(yī)用組織膠注射治療，通過有效治療曲張靜脈破裂出血及達到預防出血的目的[2]。同時在胃鏡直視下進行，對治療部位能準確掌控，有治療安全性及成功率較高，創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)點[3]，使越來越多的食管合并胃底靜脈曲張患者選擇內(nèi)鏡下治療。

3.1 醫(yī)用組織膠注射 目前，臨床常規(guī)采用的是碘油與醫(yī)用組織膠“夾心”注射法，因碘油不易與醫(yī)用膠混合，可有效將醫(yī)用組織膠在注射針管內(nèi)阻隔開來，使醫(yī)用組織膠夾在碘油中間可有效地將醫(yī)用膠全部注入靜脈內(nèi)并封堵針眼，但碘油使用前需做碘過敏試驗，不僅存在過敏風險，同時增加護士的工作量，特別是對于胃底靜脈已發(fā)生出血急需醫(yī)用組織膠栓塞止血治療者，臨時做碘過敏試驗無疑延誤內(nèi)鏡下治療時機。而25%GS是科室常備液體無需特殊準備，重要的是不需做過敏試驗，對于糖尿病患者也無任何影響，因用量很小每點最多不超過2mL，我院最多注射2個點，且價廉適用，所以適合任何人群，因25%GS為高滲糖在針管內(nèi)同樣不易與醫(yī)用組織膠混合，可達到阻隔醫(yī)用組織膠作用。

3.2 “夾心”注射法 (1)應(yīng)耐心調(diào)整好內(nèi)鏡下的最佳注射角度，在選擇最佳注射角度后往往操作醫(yī)生對內(nèi)鏡不易固定，此時應(yīng)由其他醫(yī)生或護士在患者口腔處對內(nèi)鏡加以固定便于操作。(2)注射針選擇粗細應(yīng)合適，注射針過細不易推注醫(yī)用組織膠，過粗注射后穿刺針眼不易封閉而致出血，一般選擇為23G注射針。(3)體外第1次25%GS充滿注射針管腔后注射器不拔出，以免拔出注射器后注射針管腔內(nèi)液體流出而導致空氣進入管腔進而注入靜脈腔內(nèi)引起空氣栓塞。(4)穿刺點試刺調(diào)整合適后注射針先端部應(yīng)后退，后退距離應(yīng)確保推出針尖不可直接達到治療目標靜脈。針尖刺入目標靜脈后助手立即更換已抽好備用組織膠快速注入，組織膠注射完畢后立即更換另1只備用25%GS注入，此次注入的25%GS必須劑量精確，應(yīng)正好充滿注射針管腔為準(1.6 mL)。(5)注射完畢后注射針不宜自內(nèi)鏡鉗道直接拔出，應(yīng)同內(nèi)鏡一起退出后將注射針前端剪斷后拔出注射針。因組織膠可粘附在注射針前端，自內(nèi)鏡鉗道直接拔出時容易導致組織膠粘附在內(nèi)鏡前端，因組織膠凝固后不易清除從而對內(nèi)鏡造成損傷。

3.3 多連環(huán)套扎 應(yīng)熟悉不同公司的套扎器的安裝方法，內(nèi)鏡進入食道不可隨意吸引，以免將非套扎目標靜脈吸入套扎圈內(nèi)。在操作過程中對套扎個數(shù)應(yīng)做到心中有數(shù)，在橡皮圈僅剩最后一個套扎環(huán)時應(yīng)與操作醫(yī)生一致確認后再行套扎，以防止靜脈吸入后無橡皮圈套扎引起出血。行EVL時應(yīng)自下而上呈螺旋結(jié)構(gòu)。避免在同一水平面連續(xù)套扎而導致套扎靜脈相互摩擦易導致出血或橡皮圈脫落。術(shù)后應(yīng)注意并發(fā)癥的觀察和護理，特別是出血并發(fā)癥，本組有1例出院后發(fā)生套扎環(huán)脫落出血，因套扎不牢脫落、靜脈內(nèi)未形成血栓或套扎局部破潰均可造成出血發(fā)生，雖然機率很低，一旦發(fā)生則為致命性大出血，需緊急手術(shù)或雙氣囊三腔管壓迫止血需特別警惕。套扎后患者可出現(xiàn)吞咽困難，一般24 h自行消失多為一過性，48 h內(nèi)可有不同程度吞咽不適，哽咽感等，是因套扎后缺血壞死，淺潰瘍形成所致，持續(xù)2～3 d緩解，不需特殊處理，應(yīng)向患者解釋并做好心理疏導工作。常見的并發(fā)癥有胸痛、發(fā)熱、潰瘍及異位栓塞等。胸痛多與食管痙攣及潰瘍形成有關(guān)，對于上述常見并發(fā)癥患者治療后常規(guī)給予解痙、抑酸及胃黏膜保護劑，補液及抗炎治療，詢問及聽取患者不適主訴，對常見并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

[1] 別彩群，俞力，冀明，等.內(nèi)鏡套扎及組織膠栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(12):665-667.

[2] 宋建忠，高占峰，蘇秉忠，等.內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013,12(6):429-431.

[3] 王紅建，陳永忠，馮百歲，等.內(nèi)鏡下套扎和組織膠注射分別治療食管和胃底靜脈曲張患者的臨床觀察[J].中華消化雜志，2011,31(11):721-723.

時之梅(1976-)女，安徽，大專，主管護師，從事臨床護理工作

R473.5,R571+.3,R573

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.019

2015-09-28)