郭梅 樂(lè)珊珊 劉開燕 俞璐璐

(浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

側(cè)臥位經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)的護(hù)理配合

郭梅 樂(lè)珊珊 劉開燕 俞璐璐

(浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

目的 探討側(cè)臥位經(jīng)皮椎間孔鏡下行髓核摘除手術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。方法對(duì)本院14例腰椎間盤突出癥實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)的患者，給予術(shù)前正確的宣教加耳穴埋豆應(yīng)用、術(shù)中熟練的配合等護(hù)理措施，觀察其對(duì)患者手術(shù)的影響。結(jié)果14例患者均順利完成手術(shù)；術(shù)中出血20～50 mL；手術(shù)時(shí)間30～80 min；手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均痊愈出院。結(jié)論術(shù)前訪視中，對(duì)患者有效地宣教加耳穴埋豆的應(yīng)用，術(shù)中安全合適的手術(shù)體位，準(zhǔn)確熟練地手術(shù)配合，仔細(xì)地觀察是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

椎間孔鏡； 腰椎間盤突出癥； 手術(shù)配合； 耳穴埋豆； 護(hù)理

Inter-vertebral mirror; Lumbar disc herniation; Surgery cooperation; Auricular beans; Nursing

腰椎間盤突出癥為舟山的常見(jiàn)病、多發(fā)病，且有低齡化趨勢(shì)，一般以20～45 歲的青年居多。是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激和壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根從而引起腰腿疼痛的一種綜合征。其發(fā)病率和致殘率都較高，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。椎間孔鏡微創(chuàng)治療法是目前治療腰椎間盤突出癥的一種比較領(lǐng)先的技術(shù)，不僅可以直接摘除突出的椎間盤組織，也可以將整個(gè)椎間盤處理干凈并去除增生骨質(zhì)，比如椎管狹窄、鈣化等。其以創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)而逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[1]。2014年11月-2015年6月，本院脊柱科對(duì)14例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行側(cè)臥位經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共14例，男9例，女5例；年齡19～70歲，平均年齡45歲；病變部位：L3～L4、L5～S1椎間盤突出2例，L4～L5椎間盤突出7例，L5～S1椎間盤突出5例。右側(cè)臥位8例，左側(cè)臥位6例?；颊咝g(shù)前均診斷為腰椎間盤突出，有不同程度的下肢放射性疼痛和腰骶部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。其中2例伴有腰椎管狹窄，1例鈣化明顯。

1.2 手術(shù)方法 14例患者均采取90°側(cè)臥位患肢在上體位實(shí)施手術(shù)，采用Hoogland等[2]設(shè)計(jì)的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術(shù)完成手術(shù)。根據(jù)患者情況應(yīng)用椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械，電透下確定手術(shù)目標(biāo)節(jié)段并在體表使用龍膽紫記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)與穿刺方向，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，局部注射2%利多卡因，工作套筒從病人身體側(cè)后方置人，通過(guò)相應(yīng)椎間進(jìn)入硬膜外腔，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下用各種型號(hào)與角度的髓核鉗和髓核剪切除和取出突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓、止血和纖維環(huán)成形術(shù)。14例患者均在完全清醒的局麻監(jiān)護(hù)狀態(tài)下手術(shù)，醫(yī)生和患者之間可以互相交流，避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

1.3 結(jié)果 14例患者全部手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min。術(shù)中出血20～50 mL，平均32 mL。其中2例患者L4～L5椎間盤突出患者因鈣化粘連明顯，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)中疼痛明顯，巡回護(hù)士給予安慰和耳穴埋豆部位按壓分散其注意力，減輕疼痛，患者順利安返病房。14例患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，1 d后能正常下床行走，術(shù)后2～3 d安全出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天巡回護(hù)士攜帶患者術(shù)前評(píng)估單及自制的宣教手冊(cè)到病房訪視患者，了解基本病情，評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)的情況。向患者說(shuō)明入手術(shù)室的流程及此項(xiàng)新技術(shù)的安全性和先進(jìn)性，介紹手術(shù)成功的病例，根據(jù)宣教手冊(cè)內(nèi)圖片告知患者術(shù)中如何主動(dòng)有效地配合。

2.1.2 術(shù)前耳穴埋豆的應(yīng)用 腰椎間盤突出癥是一種慢性疾病，有的患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，患者身心都受到很大的折磨。且14例患者的麻醉方式均是局部麻醉，都能感知到不同程度的疼痛，患者不免出現(xiàn)焦慮、恐慌和懷疑的心理，經(jīng)研究報(bào)告耳穴埋豆可以有效緩解術(shù)前失眠、術(shù)中焦慮、疼痛等癥狀，還有降低血壓的功效[3]。14例患者在其知情同意下給予耳穴埋豆中醫(yī)操作。耳穴選取：患者雙耳皮質(zhì)下、神門、交感、內(nèi)分泌、腰椎等穴位。以75%酒精消毒耳廓耳穴后，將粘有王不留行籽的膠布稍加壓力貼于耳穴上，按壓以患者有脹、酸感或微感刺痛為度。告知患者雙手依次按壓相關(guān)耳穴，每次每穴按壓2～3 min，每天3～4次，睡前可加強(qiáng)1次。

2.1.3 儀器設(shè)備及物品的準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備：多功能骨科手術(shù)床、椎間孔鏡整套設(shè)備( 監(jiān)視器、錄像機(jī)、冷光源主機(jī))、射頻刀、C 型臂X光機(jī)，術(shù)前將各儀器放置于手術(shù)間，并檢查調(diào)試各儀器性能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系維修或更換處理。器械準(zhǔn)備：椎間孔鏡部分金屬器械采用高壓滅菌，不耐高壓滅菌的穿刺針、射頻刀采用環(huán)氧乙烷滅菌。檢查各手術(shù)物品是否滅菌合格，避免人為因素延緩手術(shù)。物品準(zhǔn)備：除常規(guī)物品外，另備2%利多卡因、0.9%生理鹽水3L袋、一次性沖洗管、地吸、無(wú)菌保護(hù)套、袋式貼膜、C型臂套、無(wú)菌敷貼、體位墊。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 安置患者于百級(jí)凈化手術(shù)室，于手術(shù)間門口掛“謝絕參觀”牌，嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)。將多功能骨科手術(shù)床移至最前位，方便C 型臂X光機(jī)透視定位。巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方與患者進(jìn)行安全核查。建立靜脈通路并妥善固定，根據(jù)患者下肢癥狀選擇患肢在上的90°側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲，身體背側(cè)和腹側(cè)需加擋板保護(hù)，患者骨突受壓部位放置硅膠軟墊，于受壓側(cè)顴骨部預(yù)防性黏貼康惠爾貼，健側(cè)下肢約束帶固定，防止患者術(shù)中體位變化影響手術(shù)或墜床。選擇側(cè)臥位對(duì)呼吸影響較俯臥位小，患者手術(shù)耐受較俯臥位好。將椎間孔鏡顯示器置于患者頭側(cè)，主刀醫(yī)生對(duì)面，保證C臂X光機(jī)有足夠的空間移動(dòng)透視。沖洗液的溫度應(yīng)與患者體溫接近，防止患者出現(xiàn)低體溫等并發(fā)癥，取出事先放于37 ℃恒溫箱內(nèi)加溫的0.9%生理鹽水3L袋，懸掛在放于患者頭端，距離手術(shù)切口垂直高度約100 cm的輸液架上。椎間孔鏡手術(shù)為了保證手術(shù)視野清晰需在持續(xù)沖洗下完成，注意調(diào)節(jié)合適的水流速和壓力。Hirano等[4]認(rèn)為，沖洗液不能持續(xù)灌洗超過(guò)1 h，否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高。14例手術(shù)持續(xù)灌洗時(shí)間均未超過(guò)1 h。椎間孔鏡是在液體環(huán)境下進(jìn)行操作，手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)沖洗液外流。手術(shù)前應(yīng)做好防水準(zhǔn)備，采用組合式鋪巾方法，在最后一層手術(shù)大洞巾下加鋪一層防水保護(hù)洞巾防止液體濕透患者衣服感覺(jué)不適，同時(shí)注意保暖。盡量將液體引入手術(shù)粘巾C—P的引流袋中，巡回護(hù)士協(xié)助將袋尾垂入污水桶內(nèi)，以引流臺(tái)上的沖洗液，并準(zhǔn)備好地吸方便及時(shí)清除流到地面的污水。由于術(shù)中采用局麻，患者清醒，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)操作步驟與患者保持必要的溝通交流，特別是穿刺針及工作通道置入手術(shù)部位時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)下肢疼痛及麻木加重，是觀察神經(jīng)根是否有損傷的重要步驟。手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士常規(guī)對(duì)患者耳穴按壓，分散患者注意力并可減輕疼痛。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15 min洗手上臺(tái)整理器械，檢查器械功能是否完好，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械敷料縫針等。協(xié)助醫(yī)生消毒、采用組合式鋪單，在C型臂運(yùn)動(dòng)范圍建立足夠?qū)挾鹊臒o(wú)菌區(qū)域；套好連接線線套和C型臂保護(hù)套；注意保護(hù)冷光源線勿折疊，配合巡回護(hù)士正確連接各導(dǎo)線，確認(rèn)各設(shè)備正常運(yùn)行。準(zhǔn)備好局麻藥液：2%利多卡因10 mL加0.9%生理鹽水10 mL。協(xié)助醫(yī)生局部浸潤(rùn)麻醉，遞穿刺針在影像監(jiān)測(cè)下，術(shù)者逐步定位和進(jìn)針確保穿刺針最佳置入，局麻藥分層進(jìn)行麻醉后再遞18號(hào)特制穿刺針在影像監(jiān)測(cè)下逐步定位進(jìn)針，確保穿刺入椎間盤，將細(xì)長(zhǎng)導(dǎo)絲沿18號(hào)穿刺針導(dǎo)入，使用錐形軟組織擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推至纖維環(huán)靶點(diǎn)；放置工作導(dǎo)管后取出擴(kuò)張器，插入椎間孔鏡進(jìn)行檢查和手術(shù)；摘除髓核時(shí)，要隨時(shí)清理髓核鉗頭端的組織，以免影響使用。把髓核標(biāo)本放于10 mL 空針內(nèi)，便于醫(yī)生查看及計(jì)量(用10 mL 空針抽取5 mL生理鹽水，針頭插入皮塞，防止出水，抽出針?biāo)?，把取出的髓核放入里面，便于?zhǔn)確計(jì)量。1 mL生理鹽水≈0.5 g 髓核組織)。最后，遞雙極射頻電極，止血、纖維環(huán)成形，傷口徹底止血，將椎間孔鏡移開手術(shù)野，拔除脊椎穿刺套管，用7×17三角針縫合切口1～2針，小敷貼覆蓋切口。整個(gè)過(guò)程器械護(hù)士應(yīng)非常熟悉椎間孔鏡精細(xì)器械使用和手術(shù)步驟，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、快地傳遞器械，與手術(shù)醫(yī)生配合默契。

3 小結(jié)

椎間孔鏡是近年來(lái)新開展的微創(chuàng)手術(shù)方式，器械儀器繁多復(fù)雜， 手術(shù)配合有很大難度， 對(duì)護(hù)士的配合能力要求很高[5]。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中需要專門經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行配合，以確保巡回護(hù)士能密切觀察患者的生命體征和情緒變化，器械護(hù)士能與手術(shù)醫(yī)生配合默契。此類手術(shù)需要經(jīng)常使用C 型臂X光機(jī)透視，術(shù)中對(duì)手術(shù)人員及患者必須做好射線的防護(hù)，手術(shù)者需戴鉛帽、防護(hù)眼鏡、圍脖、穿鉛衣?；颊邥?huì)陰部以下和頸部也需用鉛衣進(jìn)行遮擋，減少不必要的傷害。

[1] 周躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的現(xiàn)狀與未來(lái)[J] .中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(5)：326-328.

[2] Hoogland T.Transforaminal posterolateral endoscopic discec-tomy with or without the combination of a low-dose chymopa-pain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J] .Spine，2006，31(24)：890-897.

[3] 肖園花.手術(shù)前失眠患者耳穴埋豆護(hù)理40例[J] .中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(24)：120-121.

[4] Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et a1.Percutaneous endoscopiclumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2012，52(9)：625-630.

[5] Wang B，Lu G，Patel AA，et al.An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique：the full endoscopic interlaminar approach for lumber disc herniations[ J ] .Spine J，2011，11(2)：122-130.

郭梅(1982-)，女，浙江舟山，本科，主管護(hù)師，手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：手術(shù)室護(hù)理

R473.6，R681.5+3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.020

2015-10-07)