李念 張蕊 朱芹

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730)

重癥大皰性皮膚病行皮膚病理活檢術(shù)的護(hù)理

李念 張蕊 朱芹

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730)

目的 總結(jié)對369例重癥大皰性皮膚病患者應(yīng)用環(huán)鉆法行皮膚病理組織活檢術(shù)的護(hù)理。方法護(hù)士通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保證無菌操作、運(yùn)用正規(guī)的手法取材及術(shù)后傷口護(hù)理。結(jié)果369例患者水皰部位活檢取材完整，術(shù)后傷口無感染發(fā)生，傷口達(dá)到Ⅰ期愈合。結(jié)論嚴(yán)格執(zhí)行皮膚病理活檢的操作流程，規(guī)范皮膚病理活檢的操作規(guī)范是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

重癥大皰??； 皮膚活檢術(shù)； 護(hù)理

major rash blisters; Skin biopsy; Nursing

皮膚病理活檢術(shù)不僅效率高，而且組織損傷少，是皮膚科疾病輔助診斷的重要手段[1]。臨床上最常用的皮膚病理活檢術(shù)包括切割及切除活檢術(shù)、削刮活檢術(shù)、環(huán)鉆術(shù)、細(xì)針穿刺活檢術(shù)[2]。大皰性皮膚病按其病理分為表皮內(nèi)皰病(如天皰瘡)和表皮下皰病(如類天皰瘡、皰疹樣皮炎等)。診斷大皰性皮膚病取材時(shí)，活檢要求切取完整的水皰或膿皰，但一些尼氏征(Nikolsky sign)陽性的大皰性皮膚病取材時(shí)部分表皮與真皮極易分離，如取材不標(biāo)準(zhǔn)，則會造成診斷困難[3]，所以皮膚病理活檢操作手法直接關(guān)系到標(biāo)本質(zhì)量、疾病診斷。我院皮膚科門診2012年1月-2014年12月應(yīng)用環(huán)鉆法共完成重癥大皰性皮膚病患者皮膚病理活檢369例，經(jīng)過護(hù)士術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精心操作、術(shù)后積極護(hù)理，使得皰壁皮損取材完整規(guī)范，無1例傷口發(fā)生感染，傷口達(dá)到Ⅰ期愈合?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共369例，其中男性210例，女性159例，年齡6～96歲，平均年齡54.13歲。取材部位分別為頭皮2例，顏面部13例，耳部4例；頸部13例；胸部37例，其中乳房2例；腹部38例；肩部10例；背部48例；腰部10例；臀部6例；上肢106例，其中腋下11例，肘部7例，手、腕部25例；下肢 77例，其中腹股溝2例，膝部2例，足、踝部24例；外陰5例。

1.2 取材方法 369例患者均使用醫(yī)院配置經(jīng)高壓蒸汽滅菌的皮膚活檢包，皮膚活檢包內(nèi)含洞巾、彎盤、環(huán)鉆、組織剪、齒鑷、持針器、紗布、紗球各1個(gè)。根據(jù)環(huán)鉆直徑大小，皮膚活檢包分為特號活檢包(環(huán)鉆直徑9 mm)、大號活檢包(環(huán)鉆直徑7 mm)、中號活檢包(環(huán)鉆直徑5 mm)、小號活檢包(環(huán)鉆直徑3 mm)。369例患者采用環(huán)鉆法行皮膚組織病理活檢，術(shù)后傷口間斷縫線，遵醫(yī)囑每隔3 d換藥1次。

1.3 結(jié)果 369例患者皮膚組織病理提示皰壁皮損取材完整，鏡下可見完整水皰、表皮、真皮、皮下組織。術(shù)后根據(jù)活檢部位按要求拆線，無1例發(fā)生傷口感染，傷口均達(dá)到Ⅰ期愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備 醫(yī)生開具皮膚病理活檢后，護(hù)士打印病理申請單和病理?xiàng)l形碼，患者持病理申請單先請皮膚病理室醫(yī)生拍照，標(biāo)記定位。護(hù)士向患者簡單講解皮膚病理活檢對疾病診斷的重要性，以消除患者的緊張情緒，讓患者能夠積極配合。告知患者整個(gè)操作是在局部麻醉的情況下完成，不會感覺到疼痛，皮膚活檢部位皮膚術(shù)后護(hù)理得當(dāng)基本不會留下疤痕。

2.1.2 手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)室提前做好紫外線空氣消毒，治療車、治療臺、地面使用0.05%含氯消毒液擦拭消毒。根據(jù)活檢定位所要求部位、大小、深度，準(zhǔn)備型號合適的皮膚活檢包、1 mL注射器、1%鹽酸利多卡因注射液5 mL、3/0或4/0佳合帶針縫線、3M傷口敷料貼6 cm×7 cm、裝有10 mL中性甲醛固定液的標(biāo)本瓶、無菌手套、無菌棉簽、安爾碘。

2.2 操作過程

2.2.1 核對患者基本資料 護(hù)士雙人核對患者姓名、性別、年齡、病案號、皮膚病理組織活檢部位，并在標(biāo)本瓶上粘貼病理?xiàng)l形碼。

2.2.2 消毒程序 操作者按照六步洗手法洗手，戴一次性帽子、口罩?；颊呷∨P位，充分暴露取病理組織活檢處皮膚，常規(guī)安爾碘消毒皮膚兩遍，直徑5 cm×5 cm。用1 mL注射器抽取1%鹽酸利多卡因注射液1 mL，在皮膚病理活檢標(biāo)記處進(jìn)行局部浸潤麻醉。再次使用安爾碘進(jìn)行皮膚消毒兩遍，直徑10 cm×10 cm。打開皮膚活檢包外包皮，將佳和縫線、3 M傷口敷料貼保持無菌方式打開至皮膚活檢包內(nèi)，貼好病理?xiàng)l形碼的標(biāo)本瓶打開蓋放在治療車上備用。帶無菌手套，將皮膚活檢包內(nèi)的持針器夾好帶針縫線，放入無菌盤內(nèi)備用。

2.2.3 取標(biāo)本 鋪洞巾，用左手拇指和食指沿皮膚紋理垂直方向繃緊皮膚，固定皮損區(qū)，右手持環(huán)鉆垂直皮膚表面，盡量使水皰位于環(huán)鉆孔中央位置，輕輕按壓環(huán)鉆，順時(shí)針向下旋轉(zhuǎn)，鉆取深度2～3 mm大小的皮膚組織，然后左手用齒鑷輕輕捏起已鉆取的皮膚組織，右手用無菌剪刀小心剪斷相連組織。最后立即將所取組織裝入貼有患者病理?xiàng)l形碼的標(biāo)本瓶中。

2.2.4 傷口處理 用準(zhǔn)備好的縫線進(jìn)行1～3針間斷縫合。如遇頭部、顏面部等血運(yùn)豐富，傷口易出血的部位，應(yīng)先快速縫合，并用無菌紗球按壓止血5 min后，再用3M傷口敷料覆蓋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 囑患者注意事項(xiàng) 告知患者活檢處傷口切勿搔抓，四肢傷口避免用力、負(fù)重。如活檢傷口在下肢，回家休息時(shí)下肢應(yīng)盡量抬高，關(guān)節(jié)處傷口不可過度屈伸。保持皮膚活檢處清潔，干燥，未拆線的傷口處禁止沾水，傷口結(jié)痂不可強(qiáng)行揭除，要待自然脫落。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理程序 皮膚病理活檢術(shù)后患者每隔3 d換藥一次，使用安爾碘棉球以螺旋方式由內(nèi)向外擦拭活檢傷口兩遍，范圍大于5 cm×5 cm，自然待干后，外貼無菌敷料。每次換藥時(shí)護(hù)士應(yīng)詢問患者傷口有無疼痛、瘙癢，并注意觀察活檢處皮膚傷口愈合情況、有無滲出、感染、傷口縫線崩開的情況。

2.3.3 拆線時(shí)宜 根據(jù)活檢部位適時(shí)拆線，頭、面部皮膚活檢傷口在術(shù)后5～7 d拆線，軀干和四肢處傷口活檢術(shù)后10～14 d拆線。

3 體會

皮膚病理活檢操作取材前，要充分評估患者活檢部位，水皰性質(zhì)及大小，進(jìn)而選擇大于水皰直徑的環(huán)鉆。皮膚活檢部位注射麻醉藥后，可在局部形成小的皮丘，由于皮膚變硬，利于操作，從而提高了皮膚病理活檢標(biāo)本的采集質(zhì)量[4]。切取有代表性病變區(qū)域的組織制片, 包括與病變區(qū)域比鄰的“正?！苯Y(jié)構(gòu)和壞死組織等，環(huán)鉆必須保證鋒利。取材時(shí)，環(huán)鉆應(yīng)垂直于皮膚紋理表面，并輕輕的向下按壓做單向旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)防擠壓組織。使用鑷子夾取標(biāo)本時(shí)避免夾壞組織，應(yīng)夾取切下組織的游離端(即遠(yuǎn)離水皰組織端)，切忌夾持中央部分，并注意勿用力，以免造成皰壁破裂。環(huán)鉆活檢的創(chuàng)口通常能直接閉合，術(shù)后縫合本身也能起到止血的作用，也可避免形成凹陷性瘢痕。頭面部位傷口可選用3/0縫線縫合，四肢皮膚張力較高部位則使用韌性較強(qiáng)的4/0縫線縫合。定期傷口消毒、換藥，根據(jù)活檢部位、愈合情況拆線。護(hù)士通過觀察傷口愈合情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

實(shí)踐證明，通過嚴(yán)格執(zhí)行皮膚病理活檢的操作流程，規(guī)范皮膚病理活檢的操作手法，我院皮膚科門診369例患者應(yīng)用環(huán)鉆法全部順利取出皮膚活檢組織，病理切片提示為完整水皰，為醫(yī)生進(jìn)一步做出正確診斷提供了保障。

[1] 朱學(xué)駿，王寶璽，孫建方,等.皮膚病學(xué)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:2703.

[2] 李航，劉瑋. 皮膚外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:68-69.

[3] 湯秀英，朱學(xué)駿，任亞麗,等.先天性大皰性表皮松解癥的超微病理診斷[J].電子顯微學(xué)報(bào),2010，29(5)：482-485.

[4] 王新，楊改娥，楊根明.“改進(jìn)型”皮膚組織鉆孔器應(yīng)用臨床分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2011, 27(7)：495-496.

李念(1976-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.75

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.023

2015-07-12)