許慶剛，尹紅霞，鮮軍舫，劉承耀

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MRI及動態(tài)增強掃描對鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤的診斷價值

許慶剛，尹紅霞，鮮軍舫，劉承耀

【摘要】目的：探討MRI及動態(tài)增強掃描對鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤的診斷價值。方法：回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)病理證實的鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤的MRI資料。結(jié)果：腫瘤位于鼻腔16例，上頜竇3例，篩竇6例，額竇1例，表現(xiàn)為侵襲性、破壞性或膨脹性生長。免疫組化及組織病理學(xué)檢查示3例腫瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)黑色素成分，余23例腫瘤內(nèi)黑色素均呈陽性。與腦灰質(zhì)比較，腫瘤T1WI呈高信號17例，等信號9例；T2WI呈低信號14例，等信號10例，高信號2例；T2WI信號混雜，20例瘤內(nèi)見多發(fā)線狀低信號影。10例腫瘤DWI表現(xiàn)：9例呈高信號，1例呈等信號。26例腫瘤動態(tài)增強掃描后21例呈輕-中度強化；14例腫瘤中12例時間信號強度曲線（TIC）呈速升緩降型，1例呈速升速降型，1例呈持續(xù)上升型。結(jié)論：鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤具有特征性的MRI表現(xiàn)：T1WI上呈高信號，T2WI信號混雜且可見多發(fā)紆曲、線狀低信號影。TIC及DWI能更好地了解惡性黑色素瘤內(nèi)部的多形性成分。

【關(guān)鍵詞】惡性黑色素瘤；鼻竇腫瘤；鼻腔腫瘤；磁共振成像

作者單位：100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科（許慶剛、尹紅霞、鮮軍舫），耳鼻喉科（劉承耀）

鼻腔及鼻竇的黑色素瘤（malignant sinonasal melano ma，MSM）起源于鼻腔粘膜異位的中樞神經(jīng)嵴黑色素細胞［1］，是一種罕見的、具有侵襲性的惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤的1 .4 %［2］，在鼻腔、鼻竇腫瘤性病變中不足4 %［3，4］。MSM發(fā)病隱匿，癥狀具有非特異性，易與鼻竇炎及鼻息肉等良性病變混淆，給早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷及正確治療帶來困難。鑒于此，筆者總結(jié)和分析經(jīng)組織病理學(xué)證實的26例MSM患者的臨床和影像資料，旨在探討本病的MRI表現(xiàn)，同時為臨床制定治療方案和評估預(yù)后提供更準確、可靠的依據(jù)。

材料與方法

1 .一般資料

回顧性分析2004年- 2014年間（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)證實的26例MSM患者，其中男11例，女15例，年齡37～73歲，平均57歲。主要臨床表現(xiàn)為鼻堵、鼻出血及面部麻木等。

2 .檢查方法

所有患者均采用GESigna 1 .5 TMRI掃描儀掃描。掃描序列及參數(shù)：①快速自旋回波（FSE）序列，T1WI（TR400～600 ms，TE15～20 ms），T2WI（TR2000～4000 ms，TE80～120 ms），回波鏈長度11～27，激勵2～4次，矩陣256×256，視野20 cm×20 cm，層厚4～5 m m，層間距0～0 .5 m m，化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法或混合法；②橫軸面DWI，采用自旋回波-平面回波（spin-echo version of echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值取1000 s／m m2，TR6000 ms，TE64～76 ms，激勵2次，視野18 cm× 18 cm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣128×128，層厚5 m m，層間距0 .5 m m；③MRI動態(tài)增強掃描，采用三維快速擾相梯度回波（3 Dfast spoiled gradient echo，3 D-FSPGR）序列，TR8 .4 ms，TE4 .0 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，視野22 cm× 22 cm，矩陣256×160，層厚3 .2 m m，層間距0 m m，激勵1次，共采集12個時相，每個時相掃描時間為13 s，間歇時間為12 s，總掃描時間為5 min。對比劑采用馬根維顯或磁顯葡胺（0 .1 m m ol／kg，流率2 .0 m L／s）。

3 .圖像處理及分析方法

將源圖像傳至工作站，選擇病變最大層面，將圓形感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于病變中心，盡量避開囊變、壞死區(qū)，ROI面積約10 m m2，為了保證時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）的準確性，根據(jù)病灶大小選擇幾個ROI進行觀察，并與術(shù)后組織學(xué)對照。同時在咬肌選擇同樣大小的ROI，將其所顯示信號的變化作為本組病例的參照物。病變區(qū)域的信號增強程度與鄰近組織的粘膜及肌肉進行比較［5］：與鄰近組織粘膜相近視為顯著強化；與鄰近肌肉相仿視為輕度強化，介于兩者之間視為中等強化。頭頸部腫瘤的TIC通常分3型［6，7］：①持續(xù)上升型，在動態(tài)觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)增加；②速升緩降型，早期信號強度逐漸增加，隨后信號強度的增加突然中斷而形成中晚期的平臺；③速升速降型，早期信號強度逐漸增加，隨后信號強度逐漸減小。按照以上分析方法對本組14例腫瘤進行TIC分析，10例進行DWI信號特點分析。

結(jié) 果

1 .一般表現(xiàn)

病變位于鼻腔16例，上頜竇3例，篩竇6例，額竇1例。最大徑0 .6～5 .6 cm，大部分呈不規(guī)則分葉狀，表現(xiàn)為侵襲性、破壞性或膨脹性生長。免疫組織化學(xué)及組織病理學(xué)檢查示3例病變內(nèi)未發(fā)現(xiàn)黑色素成分，其余腫瘤內(nèi)黑色素均為陽性。

2 .MRI表現(xiàn)

與腦灰質(zhì)比較，腫瘤T1WI呈高信號17例（含黑色素共16例，圖1a），其中15例信號不均勻，2例信號均勻；等信號9例（含黑色素7例，圖2a）。T2WI呈低信號14例（圖1b），等信號10例，高信號2例；T2WI信號混雜，腫瘤內(nèi)多發(fā)線狀低信號影20例（圖2b）。DWI示9例呈高信號（圖2c），1例呈等信號（均含有黑色素）。MRI動態(tài)增強后病變呈不均勻強化18例（圖2d），均勻強化8例，其中21例呈輕-中度強化，5例呈明顯強化；14例腫瘤的TIC中，速升緩降型12例（圖2e、f），速升速降型1例，持續(xù)上升型1例。

討 論

MSM發(fā)病率低，可發(fā)生于任何年齡，中老年人多見，女性發(fā)病率略高；本組患者就診時平均年齡57歲，男女比例約2：3。鼻腔及鼻竇是頭頸部惡性黑色素瘤最常見的發(fā)病部位，研究發(fā)現(xiàn)其粘膜易潛在發(fā)生染色體畸變可能為MSM的發(fā)病機制［8］。患者通常以鼻塞、鼻出血就診，可伴有面部疼痛、頭痛［9］等，累及眼眶、顱內(nèi)者可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。該病預(yù)后差，與發(fā)病年齡、腫瘤大小、有無淋巴結(jié)及遠隔器官轉(zhuǎn)移有關(guān)；且MSM較發(fā)生于頭頸部其它部位的惡性黑色素瘤死亡率更高［10］。

發(fā)生于體表及粘膜等相關(guān)部位的黑色素瘤具有特征性的MRI信號，相關(guān)文獻已有報道［11］。腫瘤內(nèi)含有的黑色素成分是順磁性物質(zhì)，因此T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI則為低信號。此信號特點主要為黑色素內(nèi)的自由基或綁定在黑色素內(nèi)的順磁性金屬成分所致。腫瘤內(nèi)的黑色素含量具有個體差異性及不均質(zhì)性，黑色素成分含量越多，其MRI信號表現(xiàn)越具有特征性。有文獻報道瘤內(nèi)血管流空現(xiàn)象在體表及粘膜等相關(guān)部位的黑色素瘤中比較常見［5］。本研究顯示T2WI信號混雜，20例（20／26）腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)紆曲、線狀低信號影，其中18例增強掃描后相應(yīng)區(qū)域為線狀強化，該征象可能與腫瘤內(nèi)部豐富的血管網(wǎng)有關(guān)［5］，也可能與腫瘤內(nèi)含有成纖維組織、毛細血管及豐富膠原的纖維間隔相關(guān)［12］。上述征象有助于MSM的MRI診斷，尤其對腫瘤內(nèi)缺乏黑色素成分的MSM具有一定的診斷價值［5］。

MRI動態(tài)增強掃描能夠動態(tài)觀察病變的強化程度和方式，在一定程度上反映相應(yīng)病變組織的灌注、血管通透性、細胞外間隙容積等情況，對良、惡性病變的鑒別有一定幫助［6］。目前，筆者尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)MSM的MRI動態(tài)增強掃描報道，本組14例MSM的TIC分析中，12例呈速升緩降型，1例呈速升速降型，1例呈持續(xù)上升型。DWI可間接反映腫瘤內(nèi)部組織學(xué)特性及生物學(xué)行為［13］，對本病的診斷亦有一定的幫助。本組對10例含有黑色素成分的MSM行DWI檢查，9例呈高信號，提示病變傾向于惡性，為臨床治療提供了參考。

含有黑色素的MSM具有特征性MRI表現(xiàn)，診斷相對容易，T1WI呈高信號的病變需要與出血、真菌及脂肪相鑒別。進展期的出血灶周圍可見低信號的含鐵血黃素沉著；應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)可比較容易地鑒別脂肪成分；同時，上述成分都不會出現(xiàn)明顯強化。對于不含有黑色素成分的MSM而言，MRI表現(xiàn)為非特異性，診斷較難，需要與上皮來源的惡性腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等良、惡性病變相鑒別。惡性上皮來源的腫瘤就診時病變范圍常較大，可占據(jù)某一個或多個竇腔，伴骨質(zhì)破壞；鱗癌在T2WI上常表現(xiàn)為低信號，腺癌或腺樣囊性癌呈混雜略高信號，且腺樣囊性癌常具有沿神經(jīng)跳躍性侵犯的特點［14］。淋巴瘤進展較慢，易發(fā)生在鼻腔前部或中線結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)破壞程度與腫塊大小不成比例，即腫塊較大，但骨質(zhì)破壞不明顯，易侵犯面部軟組織。發(fā)生于鼻腔及鼻竇的轉(zhuǎn)移瘤罕見，通常表現(xiàn)為軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞明顯。

本研究的局限性：①因鼻內(nèi)鏡手術(shù)致標本碎裂成多塊、不完整，故未將MRI表現(xiàn)與病理組織做點對點對照研究；②未對MRI動態(tài)增強掃描及DWI檢查做客觀定量分析；③樣本例數(shù)較少。

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The role of MRIand dynamic contrast enhancement MRIin the evaluation of malignant sinonasal melanoma

XUQing-gang，YINHong-xia，XIANJun-fang，et al.Department of Radiology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，P.R.China

【Abstract】Objective：To delineate MRfindings of malignant sinonasal melano ma（MSM）.Methods：MRimaging findings of 26 patients（15 wo men and 11 men，mean age 57 years）with pathologically confirmed MSMwere retrospectively reviewed .Results：Of 26 MSM，16 were found in the nasal cavity，3 in the maxillary sinus，6 in the eth m oid sinus，and one in the frontal sinus .The lesions showed invasive，destructive or expansive growth .There were 23 tu m ors w hich were pathologically confirmed to contain melanin，and the other 3 tu m ors confirmed to contain no melanin .Co m pared to gray matter of the brain，17 of the tu m ors dem onstrated hyperintensity，9 showed isointensity on T1WI；and on T2WI，14 dem onstrated hypointensity，10 showed isointensity，2 showed hyperintensity .There were m ultiple linear，low signals on T2WIwithin the mass in 20 of the 26 tu m ors .On DWIin 10 cases，there were 9 cases showing hyperintensity and one showing isointensity .Evaluated with gadoliniu m-enhanced imaging，21 patients showed mild to m oderate enhancement .The time-intensity curve（TIC）of dynamic contrast enhancement of MRIshowed rapid enhancing and slow wash out type in 12 cases，rapid enhancing and rapid wash-out type in one case and steady enhancement pattern in one case .Conclusion：MSMshows characteristic MRsignal intensity：hyperintensity on T1WIand heterogeneous linear，low-signalintensity on T2WI，these may provide valuable information for clinical diagnosis .Together with conventional MRI，TICand DWIare useful for indicating pleo m orphic patterns of MSM.

【Key words】Malignant melano ma；Paranasal sinus neoplasms；Nasal neoplasms；Magnetic resonance imaging

收稿日期：（2015-07-16 修回日期：2015-10-15）

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（81201075，81000612）

作者簡介：許慶剛（1978 -），男，遼寧遼陽人，博士，主治醫(yī)師，主要從事頭頸部影像診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .014

【中圖分類號】R739 .62；R739 .5；R445 .2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）02-0155-04