魯祖清，徐 輝，王淑杰

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·綜述與講座·

特應(yīng)性皮炎診斷及分級(jí)治療研究進(jìn)展

魯祖清，徐 輝，王淑杰

特應(yīng)性皮炎；分級(jí)治療；兒童

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是兒童一種常見(jiàn)皮膚病。國(guó)外報(bào)道患病率為10%～15%[1]，但成人中約1%～2%也可受累。目前該病病因不明，有人認(rèn)為遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙與其發(fā)病密切相關(guān)[2]，AD通常與食物過(guò)敏有相關(guān)性，對(duì)食物過(guò)敏且伴有嚴(yán)重AD者發(fā)病率達(dá)30%左右[3]。本文從AD的病因、病理生理、診斷及治療等角度對(duì)AD進(jìn)行闡述。

1 AD的病因、病理生理以及預(yù)防

AD病因不明，目前認(rèn)為皮膚屏障功能缺陷或免疫受損是引發(fā)、加重AD的重要因素[4]。有證據(jù)表明，F(xiàn)LG基因突變是導(dǎo)致AD的重要遺傳機(jī)制，F(xiàn)LG基因突變引發(fā)絲聚蛋白缺乏從而引起皮膚屏障缺陷，抗菌能力下降。另外，AD作為一種炎癥免疫性疾病，其臨床癥狀的出現(xiàn)是多種免疫細(xì)胞參與作用的結(jié)果[5]。在AD的發(fā)病機(jī)制中，T細(xì)胞亞群失衡導(dǎo)致的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)異常發(fā)揮著重要作用[6]，德國(guó)AWMF S3指南對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)家庭的飲食及預(yù)防措施提出建議。母乳喂養(yǎng)4個(gè)月(或使用水解蛋白配方的奶粉)，并在早期飲食中加入魚(yú)肉等，可減少AD的發(fā)病。

2 AD的診斷

目前國(guó)際上有多個(gè)AD標(biāo)準(zhǔn)，如Hanifin標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)23項(xiàng)指標(biāo)，Williams標(biāo)準(zhǔn)達(dá)6項(xiàng)指標(biāo)，北京大學(xué)人民醫(yī)院張建中教授提出了中國(guó)特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程﹥6個(gè)月的對(duì)稱性濕疹患者，符合以下2條中的1條或1條以上即可診斷；(2)特應(yīng)性疾病個(gè)人史和/或家族史；(3)血清總免疫球蛋白E(IgE)升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原陽(yáng)性(過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性)。并將“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”以及目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的Hanifin標(biāo)準(zhǔn)以及Williams標(biāo)準(zhǔn)分別應(yīng)用于慢性對(duì)稱性濕疹患者中的診斷中。結(jié)果顯示，60.3%的患者符合“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”，48.2%的患者符合Hanifin標(biāo)準(zhǔn)，32.7%的患者符合Williams標(biāo)準(zhǔn)。由此可見(jiàn)“中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”的敏感性高于Hanifin標(biāo)準(zhǔn)以及Williams標(biāo)準(zhǔn)的[1]。

3 AD的局部治療

AD的治療主要是緩解癥狀。德國(guó)以及當(dāng)前歐洲AD指南的分級(jí)治療強(qiáng)調(diào)根據(jù)患病部位和情緒壓力進(jìn)行治療方案調(diào)整，在修改意見(jiàn)中建議AD局部治療從皮膚的基本治療入手，常規(guī)使用潤(rùn)膚劑,增加水合作用,阻止外界有害物質(zhì)入侵[7]。潤(rùn)膚劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中能減少激素使用量[8]，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。在潤(rùn)膚劑中加入尿素可以加強(qiáng)皮膚的水化，因其有刺激性不推薦在兒童中使用，如果需要使用應(yīng)該在評(píng)估測(cè)試后進(jìn)行。

糖皮質(zhì)激素外用是治療AD最重要的方法之一，應(yīng)根據(jù)患病部位的嚴(yán)重程度選擇不同效力的制劑，肥厚性皮損可以選用封包療法以增強(qiáng)療效。嬰幼兒通常使用弱效激素，如氫化可的松或醋酸氫化可的松，大齡兒童和成人使用中效激素，如潑尼卡酯、氫化可的松丁酸鹽。強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可短程治療急性重度發(fā)作或難治性苔蘚樣病變部位。陰囊以及兒童頭皮治療存在困難，因?yàn)樵谶@些部位，藥物的吸收量增加，所以僅可使用弱效糖皮質(zhì)激素。

局部鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(吡美莫司和他克莫司)：局部應(yīng)用可減少糖皮質(zhì)激素的使用，在相關(guān)臨床試驗(yàn)中均認(rèn)為他克莫司即使長(zhǎng)期使用，療效也不會(huì)降低，也無(wú)糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的不良反應(yīng)，因此局部應(yīng)用是安全的。但2006年3月歐洲藥品管理局(EMEA)認(rèn)為無(wú)法排除局部鈣調(diào)磷酸酶抑制劑致癌癥風(fēng)險(xiǎn)性，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)建議該藥作為二線藥物在2歲以上人群短期間斷使用。

AD抗微生物治療，臨床上出現(xiàn)感染可采用局部抗菌藥物進(jìn)行治療。輕度至中度的AD，對(duì)局部糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑反應(yīng)良好，通常不需要額外的抗生素治療，隨著細(xì)菌數(shù)目的減少，皮膚功能得到改善，對(duì)于伴隨真菌感染者，應(yīng)予系統(tǒng)( 或局部) 抗真菌治療[9]。

4 AD的系統(tǒng)治療

無(wú)證據(jù)顯示抗組胺藥對(duì)治療AD有效，具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥(苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪)不適用兒童，對(duì)成人不主張長(zhǎng)期地使用激素[10]。

環(huán)孢菌素是唯一被批準(zhǔn)用于AD治療的免疫抑制劑?；颊甙Y狀一旦改善應(yīng)逐步遞減至長(zhǎng)期有效維持劑量。對(duì)環(huán)孢霉素治療無(wú)效的患者以及非常嚴(yán)重的兒童AD可以考慮使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，但應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，要充分考慮患兒的禁忌證[11-12]。

研究證實(shí)特異性免疫治療能顯著改善患者的臨床癥狀，減少藥物使用。研究顯示特異性免疫治療能溫和改善由屋塵螨引起的AD的嚴(yán)重癥狀[13]。近期有研究者采用Meta分析顯示，兒童AD免疫治療具有較高的變數(shù) ,因此對(duì)此治療在選擇前需慎重考慮[14]。AD的生物制劑(如IL-4R, IL-13, IL-31、TSLP等)研究 目前尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，其前景值得期待。AD的光療迄今缺乏安全性數(shù)據(jù)，建議大于12歲的青少年可酌情給予光療[8]。

5 AD的分級(jí)治療

一期：皮膚干燥失養(yǎng)。采用皮膚基礎(chǔ)護(hù)理，增加保濕劑，避免或減少誘發(fā)因素。二期：輕度皮炎。在一期治療基礎(chǔ)上，局部外用弱效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；可以考慮光療(兒童除外)；局部使用止癢劑、抗菌劑。三期：中到重度皮炎。在一、二期治療基礎(chǔ)上，局部可以考慮使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；考慮光療(兒童除外)。四期：嚴(yán)重、泛發(fā)性皮炎。在一、二、三期治療基礎(chǔ)上，加上系統(tǒng)性免疫調(diào)節(jié)治療(例如，環(huán)孢霉素)；考慮光療(兒童除外)。

6 AD健康管理措施

通過(guò)宣傳，切實(shí)提高患兒及家人對(duì)AD的了解,熟悉AD的病因并積極給予控制。同時(shí)加大平時(shí)飲食控制，避免接觸過(guò)敏源,把治療和防護(hù)緊密結(jié)合，使療效更佳。同時(shí)在治療同時(shí)加大對(duì)患兒的心理輔導(dǎo)，克服焦慮和精神緊張，從而能更好的管理此病，控制此病。

綜上所述，基于AD患者的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥在不同年齡段差別較大，要想完全治愈AD就變得非常困難。因此推行個(gè)體化的分級(jí)處理顯得尤為重要，通過(guò)控制癥狀，避免接觸誘發(fā)因素、加強(qiáng)患兒皮膚護(hù)理，多數(shù)患者可獲得臨床緩解。隨著對(duì)AD研究的深入以及新型藥物的不斷研發(fā)，相信AD的治療將會(huì)有一個(gè)比較光明的前景。

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(本文編輯：張陣陣)

102249 北京，解放軍91635部隊(duì)門(mén)診部(魯祖清、徐輝)；解放軍91655部隊(duì)門(mén)診部(王淑杰)

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R758.2

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.034

2016-06-09)