心血管疾病康復(fù)管理新進(jìn)展

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心血管疾病康復(fù)管理新進(jìn)展

徐云云，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：心血管疾?。豢祻?fù)管理；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.011

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]，嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民的健康。CVD康復(fù)[2]是指通過(guò)多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面的管理，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，控制CVD的各種危險(xiǎn)因素，使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低CVD發(fā)病率和病死率，在延長(zhǎng)患者壽命的同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。CVD康復(fù)管理[3]是一個(gè)綜合的慢病管理過(guò)程，2012年CVD預(yù)防的歐洲指南[4]已將CVD康復(fù)作為正規(guī)治療方案之一，CVD康復(fù)防治研究重點(diǎn)正在向社區(qū)綜合防治遷移。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外CVD康復(fù)管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1概述

CVD康復(fù)管理是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行的有目的的各種干預(yù)，通過(guò)康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、規(guī)律服藥、指導(dǎo)飲食/生活、健康教育等方面的管理，改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。CVD康復(fù)管理核心要素包括患者評(píng)估、血脂管理、血壓管理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、體質(zhì)量管理、戒煙限酒的管理、心理社會(huì)因素管理、體力活動(dòng)咨詢(xún)以及運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面的管理，康復(fù)管理需要醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家、體能治療師及患者家庭成員等多團(tuán)隊(duì)合作來(lái)改善患者健康狀況。

2CVD康復(fù)管理內(nèi)容

2.1血壓管理2014美國(guó)高血壓治療指南[5]指出60歲以上高血壓患者的治療目標(biāo)值血壓應(yīng)低于150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，60歲以下高血壓患者治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mmHg。2013年中國(guó)高血壓患者教育指南將收縮壓和舒張壓<120/80 mmHg者定義為理想血壓，將收縮壓和(或)舒張壓在120～139/80～89 mmHg者列為正常高值血壓。歐洲心臟病協(xié)會(huì)[6]指出：所有高血壓患者血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以?xún)?nèi)，持續(xù)血壓高于160/100 mmHg者應(yīng)提供藥物治療降低血壓。有研究[7]表明,血壓從115/75 mmHg開(kāi)始，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。在臨床血壓管理過(guò)程中，護(hù)士需要根據(jù)患者血壓的不同階段、不同伴隨情況對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的健康教育。

2.2血脂管理中國(guó)成人血脂異常防治指南[8]將我國(guó)人群血脂的合適水平定為膽固醇(TC)<5.18 mmol/L(200 mg/dl)及低密度脂蛋白(LDL-C)<3.37 mmol/L(130 mg/dl)；將TC檢測(cè)值5.18～6.22 mmol/L(200～240 mg/dl)及LDL-C檢測(cè)值3.37～4.12 mmol/L(130～159 mg/dl)定義為血脂邊緣升高。2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)降膽固醇治療指南[9]放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值，而是根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平建議應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療。在臨床中需要根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來(lái)決定何時(shí)開(kāi)始、用何種治療(飲食、藥物)、要求達(dá)到何種血脂水平。

2.3血糖管理糖化血紅蛋白(HbA1c)是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，美國(guó)糖尿病指南[10]認(rèn)為,合理的HbA1c控制目標(biāo)是<7.0%，嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)是<6.5%，寬松的HbA1c目標(biāo)是<8.0%。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟[11]將血糖控制目標(biāo)分成兩種，即HbA1c<7.0%和HbA1c<9.0%。中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)[12]認(rèn)為，血糖控制目標(biāo)的理想水平是：空腹血糖≤6.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖及自然餐后2 h血糖7.8 mmol/L。護(hù)士需要督促患者按時(shí)服藥、正確注射胰島素、控制體質(zhì)量，加強(qiáng)合理飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)的宣教等來(lái)幫助患者控制血糖。

2.4體質(zhì)量管理超重和過(guò)度肥胖均與CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)將超重定義為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2，>30 kg/m2即為肥胖，基于人種差異，國(guó)內(nèi)指標(biāo)分別為24 kg/m2和28 kg/m2。2013歐洲心臟病協(xié)會(huì)穩(wěn)定型冠心病指南推薦BMI控制在25 kg/m2以下，徐翠紅等[13]研究表明，BMI高者高血壓、血脂異常和糖尿病患病率均較高，男性高于女性且隨著B(niǎo)MI升高而上升，提示發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)增大。一項(xiàng)Meta分析[14]顯示，BMI在22.5～25.0 kg/m2間患者的病死率最低，超過(guò)25 kg/m2后，每增加5 kg/m2，總病死率增加30%，其中缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加39%。因此，肥胖被視為冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因子。目前,臨床上通過(guò)控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將BMI維持在<25 kg/m2來(lái)控制體質(zhì)量。超重/肥胖者減重的初步目標(biāo)為體質(zhì)量較其基線(xiàn)降低10%。

2.5生活方式管理

2.5.1運(yùn)動(dòng)管理適宜的體育運(yùn)動(dòng)可以明顯降低CVD患病率、突發(fā)事件以及病死率，在CVD患者康復(fù)方面起重要作用[15]。應(yīng)以個(gè)體的年齡、疾病程度和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等特點(diǎn)來(lái)制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。首先選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，例如散步、慢跑、慢騎自行車(chē)、打太極拳、爬山、游泳、打乒乓球和羽毛球等。只有適量的運(yùn)動(dòng)才有益于身體健康。合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志[16]是運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話(huà)，早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其他不適感。掌握合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是保證康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的關(guān)鍵。一般有氧運(yùn)動(dòng)通常采用中等強(qiáng)度，即40%～60%最大攝氧量(VO2max)4～6 METs[17]。老年CVD患者應(yīng)從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，從而使心理和生理能夠適應(yīng)，有研究[18]顯示，以脈搏數(shù)作為指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)時(shí)人體的每分鐘脈搏數(shù)應(yīng)達(dá)到最大脈搏數(shù)(可以用220減去個(gè)人的年齡作為預(yù)測(cè)值)的70%～80%，即運(yùn)動(dòng)處方的靶心率，認(rèn)為這是老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)最合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)在大量研究的基礎(chǔ)上發(fā)布最新的運(yùn)動(dòng)指南建議CVD患者，30 min的中等強(qiáng)度(50%～70% VO2max)有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)5 d/周，或20 min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)3 d/周，還可以加入2 d力量訓(xùn)練[19]。應(yīng)選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式并持之以恒，才能達(dá)到較好的運(yùn)動(dòng)效果。一般運(yùn)動(dòng)熱身時(shí)間為5～10 min，持續(xù)30～40 min,可逐漸增至60 min，恢復(fù)時(shí)間為15 min[20]，以確?；颊呖祻?fù)運(yùn)動(dòng)的安全。

2.5.2飲食管理不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣會(huì)增加CVD的危險(xiǎn)因素，如攝入過(guò)量高脂高膽固醇食物、高鹽飲食、進(jìn)餐習(xí)慣不良等。世界衛(wèi)生組織推薦成年人攝入鈉的含量不應(yīng)超過(guò)87 mmol/d(氯化鈉<5 g/d)。Yang等[21]認(rèn)為，大多數(shù)人只注重限鹽而忽略了增加鉀的攝入量，鉀和鈉的排泄有相互促進(jìn)作用，增加鉀的攝入能促進(jìn)鈉的排泄，鈉攝入量每增加1 000 mg/d，CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)升高20%，而鉀攝入量每增加1 000 mg/d，風(fēng)險(xiǎn)降低20%，此研究還證實(shí)鈉鉀攝入量之比<1對(duì)CVD具有保護(hù)作用。

2.5.3戒煙管理吸煙是CVD重要危險(xiǎn)因素之一，目前，國(guó)外已有多種戒煙方法[22]，包括心理和行為干預(yù)、藥物療法、電話(huà)干預(yù)療法、針灸療法。應(yīng)用較多的方法有心理行為干預(yù)與電話(huà)干預(yù)聯(lián)合、行為干預(yù)與戒煙藥物或針灸聯(lián)合、電話(huà)干預(yù)與戒煙藥物聯(lián)合、尼古丁替代藥物與針灸聯(lián)合使用等，其療效均被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，并且國(guó)外已有設(shè)計(jì)規(guī)范的多種戒煙方法效果對(duì)比研究，但在國(guó)內(nèi)罕有多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，今后應(yīng)優(yōu)化并規(guī)范戒煙方法，探索符合我國(guó)國(guó)情、可推廣且實(shí)用的個(gè)體化的戒煙方案，科學(xué)合理的運(yùn)用多種戒煙方法，增強(qiáng)戒煙效果，使越來(lái)越多的煙民脫離煙害。

2.5.4飲酒管理目前，國(guó)際上對(duì)于適當(dāng)飲酒尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。根據(jù)大量的研究報(bào)告，對(duì)心血管有保護(hù)作用的飲酒量：男性每天為1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲量,女性為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲量[23]。1標(biāo)準(zhǔn)飲量大致相當(dāng)于12盎司(約340 ml)啤酒(乙醇含量為4.5%左右),或4盎司(約114 ml)的葡萄酒(乙醇含量12%左右),或1盎司(約28 ml)的白酒(乙醇含量50%左右)[24]。2005年,美國(guó)膳食指南[25]中明確指出,適量飲酒是指女性平均每日飲酒量不超過(guò)1個(gè)單位的飲酒量,男性不超過(guò)2個(gè)單位的飲酒量,即每天乙醇飲用量不超過(guò)24 g。上述只是一個(gè)適用于人群的推薦量,每個(gè)人在飲酒時(shí),還要考慮到個(gè)體的差異，因?yàn)槊恳粋€(gè)體對(duì)乙醇的代謝不一樣。適量飲酒不僅僅關(guān)注的是飲酒量，更重要的是飲酒方式，即飲酒頻率及其與就餐的關(guān)系。應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)飲酒以降低其吸收,進(jìn)餐時(shí)適量的飲酒對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，而在餐前(空腹)或餐后飲用對(duì)心血管系統(tǒng)則沒(méi)有保護(hù)作用[26]。如果偶爾暴飲也會(huì)增加心血管事件及死亡率[22]。

3結(jié)語(yǔ)

CVD具有復(fù)雜性、長(zhǎng)期性、反復(fù)發(fā)作性，甚至久治不愈的特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)CVD康復(fù)期的良好管理，可減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)、延緩疾病的進(jìn)展和降低心臟事件的發(fā)生率和病死率。國(guó)外這方面的研究起步早，成果也相對(duì)較多，國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)研究和開(kāi)拓，及早建立一套符合我國(guó)國(guó)情的CVD康復(fù)管理系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳偉偉,高潤(rùn)霖,劉力生,等.中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(7):487-491.

[2] 胡大一.用康復(fù)醫(yī)學(xué)帶動(dòng)中國(guó)心血管疾病二級(jí)預(yù)防[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):121-122.

[3] Tu JV,Abrahamyan L,Donovan LR,et al.Best practices for developing cardiovascular quality indicators[J].Can J Cardiol,2013,29(11):1516-1519.

[4] Perk J，De Backer G，Gohlke H，et al.European Guidelines on cardiovascular disease preventionin clinical practice (version 2012)[J].Eur Heart J,2012,33(13):1635-1701．

[5] James PA,Oparil S,Carter BL,et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults[J].JAMA,2014,311(5):507-520.

[6] Campbell SM,Ludt S,Van Lieshout J,et al.Quality indicators for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care in nine European countries [J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2008,15(5):509-515.

[7] Mabotuwana T,Warren J.An ontology-based approach to enhance querying capabilities of general practice medicine for bettermanagement of hypertension[J].Artif Intell Med,2009,47(2):87-103.

[8] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-410.

[9] Stone NJ,Robinson J,Lichtenstein AH,et al.2013 ACC/AHA Guideline on the treatment cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2014,63(25 Pt B):2889-2934.

[10] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care,2014,37(suppl 1):S14-S80.

[11] International Diabetes Federation Guideline Development Group.Global guideline for type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2014,104(1):1-52.

[12] 童于真,童南偉.中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(7):671-677.

[13] 徐翠紅,朱安善.8580例職員體重指數(shù)與相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究[J].中國(guó)健康教育,2010,26(7):510-512.

[14] Whitlock G,Lewington S,Sherliker P,et al.Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies[J].Lancet,2009,373(9669):1083-1096.

[15] Scrutinio D,Temporelli PL,Paasantino A,et al.Long-term secondary prevention programs after cardiac rehabili -tation for the reduction of future Cardiovascular events focus on regular physical activity[J].Future Cardiol,2009,5(3):297-314.

[16] Swedberg K,Cleland J,Dargie H,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:Execu -tive summary(update2005):The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European society of cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(11):1115-1140.

[17] Fletcher GF,Balady GJ,Amsterdam EA,et al.Exercise standards for testing and training:A statement for heal-thcare professionals from the American Heart Associ-ation[J].Circulation,2001,104(14):1694.

[18] 屈紅林.運(yùn)動(dòng)處方防治老年性心腦血管疾病的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(12):1765-1768.

[19] Haskell WL,Lee IM,Pate RR,et al.Physical activity and public health:updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association[J].Med Sci Sports Exerc,2007,39(8):1423-1434.

[20] 曾德軍.對(duì)老年心血管疾病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)[J].求醫(yī)問(wèn)藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(1):302-303.

[21] Yang Q,Liu T,Kuklina EV,et al.Sodium and potassium intake and mortality among US adults: prospective data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Arch Intern Med,2011,171(13):1183-1191.

[22] 吳蕾,姜斌,何耀,等.戒煙干預(yù)模式及方法研究的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(2):157-159.

[23] Kloner RA,Rezkalla SH.To drink or not to drink? That is the question[J].Circulation,2007,116(11):1306-1317.

[24] 李制英,王曉麗.適量飲酒有益心臟的機(jī)制[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2007,28(4):647-650.

[25] Thompson TG,Veneman AM.Alcoholic Beverages:Dietary guidelines for Americans[R].America:Department of Health and Human Services(HHS),Department of Agriculture(USDA),2005:33-35.

[26] 金綠英,楊俊.適量飲酒與心血管疾病的關(guān)系[J].心臟雜志,2010,22(1):143-145.

中圖分類(lèi)號(hào)：R492

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0236-03

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-10-13

作者簡(jiǎn)介：徐云云(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位杭州市中醫(yī)院.

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃(學(xué)科帶頭人)，編號(hào)：2015DTA007