趙伍忠，賀　躍

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院胸外科(天津 301700)

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肺癌外科手術(shù)治療進展

趙伍忠，賀躍

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院胸外科(天津 301700)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，雖有各種類型的治療藥物不斷研制出來，但總體效果欠佳，外科手術(shù)仍是治療早期肺癌的首選方式，肺葉切除是最常用的治療術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但無法清掃腫瘤病灶附近組織，本文從手術(shù)原則及手術(shù)方式等方面對肺癌外科手術(shù)治療進展進行綜述。

肺癌；外科手術(shù)；治療進展

在世界范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率均居較高水平，對人類健康構(gòu)成了嚴重威脅[1]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，抗腫瘤藥物的研究取得了顯著進步，但耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，使治療難度明顯加大，故手術(shù)仍為治療本病的重要手段。因肺癌轉(zhuǎn)移性和侵襲性均較強，確診病例中，約1/4可實施手術(shù)[2]。筆者對肺癌外科手術(shù)原則及手術(shù)方式進行綜述，旨在探討肺癌外科的手術(shù)治療方法，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　手術(shù)原則

目前認為手術(shù)只適用于Ⅰ級、Ⅱ級、低容量Ⅲa級腫瘤患者，高容量Ⅲa及Ⅲb級腫瘤需開展輔助治療，使分期降低后再手術(shù)[3]。肺癌患者行外科手術(shù)需遵循以下原則[4]：①無嚴重并發(fā)癥；②局限性病變；③手術(shù)操作需規(guī)范，清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)，需將腫瘤組織最大限度切除，保留健康肺組織。

2　手術(shù)方式

2.1肺葉切除術(shù)僅限于病變位點在一個肺葉內(nèi)，在切除病灶肺葉的同時，可一并切除肺葉中腫瘤細胞相關(guān)淋巴結(jié)，在徹底切除腫瘤，避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件的同時，對其他肺葉生理功能未造成影響，且有正常肺部組織保留，是常用的治療肺癌的術(shù)式[5]。

2.2楔形或肺段切除術(shù)適用于臨床心肺功能較差、腫瘤病灶小，且在某一肺段局限發(fā)生的患者，可通過完全切除此段病灶，發(fā)揮有效的治療作用[6]。同時肺功能差不具備行肺葉切除條件的肺癌患者，也可采用此種手術(shù)。相較肺段清除術(shù)，楔形切除術(shù)在手術(shù)方式及病例選擇上受到一定限制，但若對病例嚴格選擇，針對性手術(shù)，仍可獲得理想的療效[7]。

2.3袖式肺葉切除術(shù)此術(shù)式是指將病變肺葉同與之相連的肺動脈或主支氣管一并切除，再重新接好血管或支氣管，進而對有用的肺組織保留，降低全肺切除手術(shù)風險。因此術(shù)式可對肺功能及肺組織最大程度保留，故患者耐受性較好，可明顯提高術(shù)后生存質(zhì)量和延長術(shù)后生存時間[8]。此術(shù)式適用于上葉中央型肺癌患者，尤其是心肺功能存在代償者。

2.4擴大切除術(shù)臨床擴大切除術(shù)是指在實施常規(guī)肺癌外科手術(shù)的同時，將原發(fā)腫瘤肺灶及與其相連的器官，如心房、隔肌、食管、一些較大血管等切除，同時，對此部位重建或修復(fù)。此種術(shù)式可將腫瘤最大程度切除，尤其是已有侵襲現(xiàn)象發(fā)生的癌癥細胞，使復(fù)發(fā)率顯著降低，在對死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率控制的基礎(chǔ)上，最大程度提高患者生存期[9]。

2.5全肺切除術(shù)此術(shù)式是一項重要的治療肺癌的手段，但術(shù)后有較高的呼吸系統(tǒng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。其在中央型有其他組織病變累及的非小細胞肺癌中較適用，如轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)累及機體主支氣管病變，或巨塊型腫瘤在肺實質(zhì)內(nèi)跨葉裂生長，在可選擇肺段切除或肺葉切除情況下，可不行全肺切除手術(shù)。此項手術(shù)缺點在于使患者死亡率及手術(shù)并發(fā)癥率增加，有報道指出，非小細胞肺癌采用全肺切除手術(shù)治療，死亡率可達10%[10]。以往認為實施全肺切除，利于根治癌癥病變，避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件，但隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)是否行全肺切除需據(jù)病變組織環(huán)境及腫瘤的侵襲情況區(qū)別對待。若患者基本器官正常，身體條件好，對手術(shù)可耐受，全肺切除可能是最好的根治辦法。

2.6微創(chuàng)術(shù)式自視頻輔助胸腔手術(shù)發(fā)展而來，微創(chuàng)術(shù)式受到廣泛關(guān)注，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對心肺功能造成的影響較小。其缺點在于無法清掃腫瘤病灶附近組織，如清掃淋巴結(jié)存在較大難度，在降低復(fù)發(fā)率方面，較開胸后的全切手術(shù)或局部手術(shù)差[11]。

2.7VATS術(shù)式因其具術(shù)后恢復(fù)快、對機體造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者住院時間較短等特點，應(yīng)用較為廣泛?，F(xiàn)階段，隨著手術(shù)器械的改進、手術(shù)操作技巧的提高、醫(yī)師臨床經(jīng)驗的豐富積累，胸腔鏡手術(shù)漸由簡單的肺楔形切除、肺大皰切除向較復(fù)雜的全肺切除和肺葉切除發(fā)展。胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)式有[12]：①輔助小切口肺葉切除：通過輔助小切口，將肋骨撐開，在直視下完成解剖分離操作，在Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者中較適用，有較高手術(shù)安全性，可對葉間/肺門淋巴結(jié)腫大的病例較好處理，治療費用低，葉裂和血管可用常規(guī)方法解決；②小切口輔助肺葉切除：肋骨不撐開，在電視顯示屏觀察上完成各項步驟，是現(xiàn)階段公認的較為標準的一項胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式，在Ⅰ期肺癌患者中較適合應(yīng)用，特別是無法耐受常規(guī)開胸手術(shù)、伴心肺功能不良的患者[13]。

2.8多學科協(xié)作治療通過對手術(shù)治療肺癌失敗的病例進行分析，發(fā)現(xiàn)失敗患者術(shù)后有遠處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的情況，故在采用手術(shù)方案治療的同時，需配合化療藥物應(yīng)用，以降低復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率?，F(xiàn)階段小分子激酶抑制劑為研究熱門，可通過對腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移產(chǎn)生抑制，發(fā)揮理想的治療成效，若在外科手術(shù)對癌癥組織切除的基礎(chǔ)上，通過小分子藥物對腫瘤細胞的增殖或轉(zhuǎn)移控制，可發(fā)揮理想的治療成效[14]。隨著精確放療技術(shù)近年取得的顯著進步，如體部立體定向放療，外科手術(shù)的作用將如何進一步微創(chuàng)化、規(guī)范化，如何重新定位，更好的與分子靶向、化療、放療等手段結(jié)合，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，延長生存期，及如何更好的遵循循證醫(yī)學證據(jù)，使在多學科綜合治療模式中，肺癌的外科治療由標準化向個體化過渡為日后研究重點[15]。

3　小結(jié)

在采用手術(shù)方式治療肺癌前，需對患者身體情況充分考慮，應(yīng)用以手術(shù)局部切除為主的手段，同時對轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性權(quán)衡，確定是否實施全肺切除，在各方面條件允許的情況下，可應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)式，或應(yīng)用小分子抑制劑和化療藥物相結(jié)合方式，綜合治療肺癌。

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責任編輯：艾茜

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2016-06-06