顧蓉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展

顧蓉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

全髖置換術(shù)； 深靜脈血栓； 護(hù)理

The total hip arthroplasty; Deep vein thrombosis; Nursing

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip replacement，THR)是利用手術(shù)方法將人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)的股骨頭及髖臼以人工的髖關(guān)節(jié)假體取而代之，從而解決疼痛、畸形和功能障礙，重建接近正常功能的髖關(guān)節(jié)[1]。隨著材料學(xué)的發(fā)展、生產(chǎn)工藝的提高及手術(shù)技巧的改進(jìn)，人工全髖置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[2]，但隨之亦會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓、脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，其中深靜脈血栓形成(DVT)是最常見(jiàn)的。有資料[3-4]顯示，國(guó)外髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為50%～70%，病死率為0.10%～0.38%，國(guó)內(nèi)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1%，它直接影響到THR的成功與否，關(guān)系到病人的預(yù)后?，F(xiàn)將THR術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成原因、癥狀和預(yù)防護(hù)理綜述如下。

1 全髖置換術(shù)術(shù)后DVT的成因

1.1 血液高凝狀態(tài) THR術(shù)后的患者因手術(shù)引起的體液丟失，導(dǎo)致血液黏稠度增加，術(shù)中出血導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成傾向，纖溶酶原激活因子減少使纖溶系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)。另外，組織損傷引起的血小板黏聚能力增強(qiáng)，也導(dǎo)致應(yīng)激性血液高凝狀態(tài)[5]。

1.2 靜脈血流淤滯 正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)下肢血流緩慢或淤滯，局部的凝血酶聚集，凝血酶將不溶性的纖維蛋白原變成纖維蛋白導(dǎo)致血栓形成。THR術(shù)后，下肢活動(dòng)減少，心肺及血管瓣生理功能退變或器質(zhì)性病變，胸腔負(fù)壓減少及心輸出量減少，手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間仰臥、麻醉，使周?chē)o脈擴(kuò)張引起血流緩慢、淤滯，均可使血流處于相對(duì)緩滯狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成[5]。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 正常血管內(nèi)膜作為一個(gè)生理屏障，可防止血小板的凝聚及凝血系統(tǒng)的激活，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，血液與帶負(fù)電荷的異物接觸，血小板發(fā)生聚集，并啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血凝塊，同時(shí)，多種生物活性物質(zhì)的釋放，促進(jìn)了血栓形成。THR術(shù)中體位過(guò)度旋轉(zhuǎn)、屈曲、下肢過(guò)度牽拉而間接損傷血管壁，使鄰近的血管受到間接損傷，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。

2 全髖置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危因素

2.1 年齡 老年人血液中的凝血因子活性較高，而小腿肌肉的泵作用減弱，長(zhǎng)期制動(dòng)可使血液淤滯[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，DVT的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加，美國(guó)15歲以下人群年發(fā)病率低于0.005%，65～75歲為0.3%，是15歲以下人群的60倍，而80歲以上人群發(fā)病率高達(dá)0.8%。吳玉花[8]對(duì)205例重癥監(jiān)護(hù)室患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：小于60歲以下發(fā)生DVT的患者為12.4%，60歲及以上患者發(fā)生DVT為27.2%，故研究者認(rèn)為年齡可能是影響患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素。

2.2 手術(shù)時(shí)間 術(shù)后DVT發(fā)生與手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系,李進(jìn)[9]回顧性分析46例骨科大手術(shù)術(shù)后DVT患者，手術(shù)時(shí)間小于60 min的患者中DVT發(fā)生率為30.43%，大于60 min的患者中DVT發(fā)生率為69.57%。研究者認(rèn)為，術(shù)中肢體長(zhǎng)時(shí)間被扭曲，反復(fù)脫位、復(fù)位等導(dǎo)致對(duì)肢體血管的牽拉。可造成血管內(nèi)膜的損傷、血液淤滯，因此，手術(shù)時(shí)間是影響患者DVT形成的相關(guān)因素。

2.3 臥床時(shí)間 術(shù)后DVT發(fā)生與臥床時(shí)間也有密切的關(guān)系，黃靜等[10]運(yùn)用彩色多譜勒檢查研究了18例入住ICU期間發(fā)生DVT的患者，臥床<7 d 的患者中DVT發(fā)生率為3.33%，臥床≥7 d的患者中DVT發(fā)生率為8.22%，表明長(zhǎng)期臥床使靜脈回流減慢，容易導(dǎo)致DVT。

2.4 肥胖 關(guān)振鵬等[11]根據(jù)患者身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)將95例人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分為BMI正常組和BMI增高組(肥胖組)，術(shù)前及術(shù)后7～10 d均用彩色多普勒檢查雙下肢深靜脈血流通暢情況，結(jié)果顯示，正常組DVT的發(fā)病率為10.5%，肥胖組DVT的發(fā)病率為36.8%，研究者認(rèn)為，肥胖可明顯影響有效循環(huán)血量和心出輸量，使靜脈回流受阻，易導(dǎo)致DVT。

3 DVT的癥狀觀察

有文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折患者下肢DVT的發(fā)生率是上肢DVT發(fā)生率的3倍，這與患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，患肢因疼痛而畏動(dòng)，加之患肢創(chuàng)傷腫脹壓迫深靜脈，使下肢血流緩慢，更易導(dǎo)致下肢DVT形成[11]。通常下肢DVT可分為遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端DVT(包括腘靜脈、股靜脈和髂靜脈)，目前亞洲最權(quán)威的流行病學(xué)研究所對(duì)407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后DVT發(fā)生率調(diào)查研究顯示，所有近端DVT發(fā)生率為2.9%，孤立遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率為2.8%[12]。

3.1 遠(yuǎn)端DVT 起病多隱匿，可無(wú)自覺(jué)癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan征(迫使足背屈時(shí)出現(xiàn)腓腸肌不適或疼痛)為其重要體征。

3.2 近端DVT 大多由腓靜脈血栓發(fā)展而來(lái)。臨床癥狀主要為腿疼，患肢無(wú)力、腫脹和壓痛，常見(jiàn)體征有下肢水腫，腫脹的平面和程度與受累靜脈、血栓大小和形成速度有關(guān)。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張和皮下淤點(diǎn)。臨近體表的DVT(股靜脈)，有時(shí)可捫到靜脈內(nèi)的條索狀血栓。累及股髂靜脈且進(jìn)展迅速的近端DVT可導(dǎo)致下肢靜脈回流嚴(yán)重受限，伴動(dòng)脈痙攣，可出現(xiàn)患肢劇痛、嚴(yán)重腫脹、蒼白或發(fā)紺[13]。

4 全髖置換術(shù)術(shù)后DVT的預(yù)防

4.1 早期功能鍛煉 腿部肌肉尤其比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，因此臥床且長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)患者更易發(fā)生DVT[14]。章涇萍等[5]將40例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者隨機(jī)分組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期系統(tǒng)功能鍛煉，結(jié)果術(shù)后Homan征觀察組陽(yáng)性4例，對(duì)照組陽(yáng)性11例；Nenhof征觀察組陽(yáng)性3例，對(duì)照組陽(yáng)性8例(P<0.05)。說(shuō)明早期功能鍛煉能明顯減少髖部骨折術(shù)后患者DVT的發(fā)生率。

4.2 足底動(dòng)靜脈泵 足底動(dòng)靜脈脈沖泵即通過(guò)模擬人行走時(shí)腿血液循環(huán)的生理作用，給予足底動(dòng)靜脈脈沖式壓力，促進(jìn)下肢靜脈血流速度，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)的活性[15]。蔡桂花等[16]對(duì)35例髖部骨折術(shù)后病人使用此治療預(yù)防DVT，結(jié)果患者無(wú)1例發(fā)生DVT。何麗雅等[17]將49例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，觀察組28例使用足底動(dòng)靜脈泵預(yù)防DVT，對(duì)照組21例行手法按摩預(yù)防DVT，在術(shù)后3 d、7 d、14 d使用彩色多普勒檢查下肢遠(yuǎn)近端有無(wú)靜脈血栓，同時(shí)測(cè)量大腿的周徑，結(jié)果：觀察組2例、對(duì)照組7例發(fā)生DVT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究者認(rèn)為，足底靜脈泵的間歇性加壓使最易發(fā)生血栓的靜脈瓣囊處產(chǎn)生湍流，促進(jìn)靜脈血流，降低了外周血管阻力，增加動(dòng)脈血流從而達(dá)到預(yù)防DVT形成。李紅霞等[18]將62例髖臼骨折術(shù)后患者分為治療組(42例)和對(duì)照組(20例)，治療組使用足底動(dòng)靜脈泵同時(shí)交替使用CPM被動(dòng)鍛煉下肢，對(duì)照組只使用CPM被動(dòng)鍛煉下肢，一周后均采用彩色多普勒血流超聲顯像儀觀察手術(shù)后股靜脈的形態(tài)及血流情況，結(jié)果DVT發(fā)生率治療組為21%,對(duì)照組為55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明足底動(dòng)靜脈泵能有效地降低髖部手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。

4.3 彈力襪的使用 全球14 500例患應(yīng)用證實(shí)，抗血栓彈力襪能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%，其作用是阻止深靜脈擴(kuò)張,保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷, 并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用[19]。

4.4 藥物預(yù)防 沈洲等[20]對(duì)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的94例患者隨機(jī)分為未用藥組和用藥組(圍手術(shù)期給予低分子肝素預(yù)防性治療)，術(shù)后第7天，兩組患者均行雙側(cè)下肢彩色多譜勒超聲檢查，結(jié)果顯示：未用藥組DVT發(fā)生率47.8%，用藥組DVT發(fā)生率18.8%，P<0.05，研究者提出，低分子肝素能顯著降低人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，且具有良好的安全性。對(duì)于低分子肝素的不良反應(yīng)尚存在一定爭(zhēng)論，多數(shù)研究認(rèn)為，除了少量增加置換后出血以外，低分子肝素的應(yīng)用是安全的[21]。由于低分子肝素不能口服吸收，只能胃腸外給藥，一般以皮下給藥為主[27]。另有研究[22]表明，在患者處于危險(xiǎn)性增加期間，應(yīng)用阿司匹林至少可使DVT的發(fā)生率降低1/3，研究者認(rèn)為DVT高?；颊呖沙Ｒ?guī)應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防。田華等[23]研究得出阿司匹林和低分子肝素對(duì)THR術(shù)后DVT的預(yù)防療效相近，出血和感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯區(qū)別，阿司匹林口服給藥方便、費(fèi)用低、患者依從性好、無(wú)需監(jiān)測(cè)，并對(duì)術(shù)后心腦血管事件有良好的預(yù)防作用，阿司匹林可作為預(yù)防DVT常規(guī)方案之一。

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顧蓉(1981-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.007

2015-07-10)