王莉娟 付麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部，天津 300211)

·個案護理·

一例右側(cè)輸尿管鏡下碎石術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭患者的護理

王莉娟1付麗2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部，天津 300211)

輸尿管鏡下碎石術(shù)； 多臟器功能衰竭； 護理

Ureteroscopic lithotripsy； Multiple organ failure； Nursing

輸尿管鏡下碎石術(shù)，以創(chuàng)傷性小、住院時間短、效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于尿路梗阻的治療[1]。有研究[2]報道，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～9%，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6%～1%。雖然輸尿管鏡下碎石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并不多見，但是對于伴腎功能不全的患者，常并發(fā)貧血、感染、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，如不及時實施搶救，極易造成患者死亡[3]。2015年4月，我院ICU收治1例泌尿外科轉(zhuǎn)入的右側(cè)輸尿管鏡下碎石術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭的患者，經(jīng)成功救治，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，于2015年2月前因右腎多發(fā)結(jié)石伴腎積水曾行右腎穿刺造瘺術(shù)，為行輸尿管鏡下碎石術(shù)，于2015年3月17日入泌尿外科住院治療?；颊呒韧心I功能不全病史。于4月10日在全麻下行輸尿管鏡下碎石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予抗感染、抑酸、祛痰及適量液體補充治療。術(shù)后6 h，患者表情淡漠，煩躁不安，皮膚潮紅，寒冷發(fā)熱，測體溫38.9℃，血壓11.3/6.67 kPa，心率126次/min，呼吸26次/min，SpO282%，腎造瘺管引流血性液體450 mL。尿量30 mL/24 h，血鉀6.3 mmol/L，動脈血氣分析PaCO23.3 kPa，肌酐450.8 μmol/L，血尿素氮49.7 mmol/L，外周血白細胞計數(shù)15.8×109/L，幼稚細胞>10，血培養(yǎng)陽性，平均動脈壓6.67 kPa，血乳酸濃度6.2 mmol/L。因病情危重，以膿毒性休克、多臟器功能衰竭于2015年4月11日9∶10由泌尿科轉(zhuǎn)入ICU治療?；颊呷胱CU后，迅速建立兩條以上靜脈通路，泰能抗感染治療，晶體、膠體液迅速補充有效循環(huán)血量，多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物持續(xù)泵入糾正患者血壓，氣管插管機械通氣改善缺氧癥狀，地塞米松等糖皮質(zhì)激素藥物輔助降溫，應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸堿平衡紊亂治療?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后遵醫(yī)囑禁食禁水，輔以完全胃腸外營養(yǎng)支持治療。床旁血液透析治療對抗腎衰竭，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管治療，嚴密監(jiān)測患者24 h尿量。搶救治療后30 min，患者血壓升至13.4/8.40 kPa，12 h后，血壓穩(wěn)定在13.4～14.0/8.40～10.7 kPa，脈搏92次/min，呼吸20次/min，SpO295%。隨后給予補液擴容，小劑量多巴胺升壓，抗感染治療，血必凈、烏斯他汀清除炎癥介質(zhì)，臟器保護等對癥支持治療，定期傷口換藥，密切觀察引流情況及監(jiān)測尿量?；颊邭夤懿骞? d后SpO2穩(wěn)定在95%～100%之間，呼吸功能好轉(zhuǎn)，順利拔管。7 d后體溫波動在36.5～37.1 ℃。住院期間患者相繼出現(xiàn)造瘺口紅腫、尿量減少、腮腺炎復(fù)發(fā)等情況，均對癥處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，14 d后，患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測病情變化 患者轉(zhuǎn)入ICU后，遵醫(yī)囑予ICU一級護理，禁食水，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 1 h 1次，葡萄糖測定 6 h 1次，密切觀察患者的意識、面色、體溫、呼吸、瞳孔、尿量，為患者定時翻身拍背及口腔護理，每1 h做一次相關(guān)重癥記錄。如有異常，立即通知醫(yī)生。

2.2 膿毒性休克的搶救護理 轉(zhuǎn)入ICU后，立即安置休克體位(患者頭和軀干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°)，目的是為了增加患者回心血量，改善呼吸，減輕組織缺氧。遵醫(yī)囑以冰毯物理降溫，輔以溫水擦浴。遵醫(yī)囑予液體復(fù)蘇治療的過程中，及時準確記錄輸液量、種類、時間、速度，根據(jù)患者血壓及中心靜脈壓遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。血管活性藥物治療應(yīng)根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)整用藥劑量，避免血壓驟升。治療期間，給患者予完全胃腸外營養(yǎng)支持。

2.3 多臟器功能衰竭的護理

2.3.1 腎功能衰竭的護理 患者轉(zhuǎn)入ICU時，肌酐450.8 μmo/L,血尿素氮49.7 mmol/L,立即對患者進行糾正酸中毒、利尿、抗菌消炎及血液透析治療等保護腎功能。治療及血透過程中，對患者做必要的心理護理，消除患者的緊張情緒，同時密切監(jiān)測患者的生命體征，血透過程中，觀察患者有無出血、漏血、滲血，同時做好動靜脈造瘺口的皮膚護理，記錄患者尿量。

2.3.2 低血壓的護理 患者以膿毒性休克轉(zhuǎn)入ICU，血壓11.3/6.67 kPa(85/50 mmHg)，立即遵醫(yī)囑予無創(chuàng)血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通路，予晶體、膠體液改善有效循環(huán)血量，多巴胺和去甲腎上腺素持續(xù)升壓，密切監(jiān)測血壓，根據(jù)監(jiān)測數(shù)值做相應(yīng)藥物調(diào)整，注意高滲藥物輸入時，穿刺側(cè)肢體的保護，嚴格無菌操作，避免感染。12 h后，患者血壓穩(wěn)定。

2.3.3 呼吸系統(tǒng)的管理 患者轉(zhuǎn)入ICU時，SpO282%，遵醫(yī)囑予呼吸機氣管插管輔助呼吸，氣管插管期間，密切監(jiān)測患者病情變化，防止呼吸管道扭曲、打折，妥善固定，防止管道脫落，協(xié)助患者排痰，定時翻身拍背。同時做好口腔護理，防止感染?；颊邭夤懿骞?d后SpO2穩(wěn)定在95%～100%，呼吸功能好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑順利撤機后，氧流量2～3 L/min持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入。

2.4 高鉀血癥的護理 高鉀血癥可導(dǎo)致各種心律失常，如不及時處理可并發(fā)心源性猝死[4]。有研究報道[5]，K+>6.5 mmol/L，心肌跳動隨時停止?；颊咿D(zhuǎn)入ICU時，K+濃度為6.3 mmol/L，立即遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣20 mL與等量50%葡萄糖溶液稀釋后靜脈注射以對抗高血鉀對心臟的毒副作用。5%碳酸氫鈉及胰島素靜滴來促進K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。輔以速尿利于腎臟排鉀。在上述糾正高血鉀的綜合治療過程中，要密切觀察患者病情變化，防止低血糖和低血鉀的發(fā)生，同時嚴密監(jiān)測尿量及24 h出入量。

2.5 腎造瘺管的護理 密切觀察造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好相關(guān)記錄并及時報告醫(yī)生。保持造瘺導(dǎo)管通暢，避免扭曲和阻塞，妥善固定，防止導(dǎo)管脫出。每日更換引流袋，防止逆行感染。造瘺口周圍皮膚換藥護理1次/d，觀察周圍皮膚及滲出情況并做好記錄?；颊哂诘?d出現(xiàn)造瘺管堵塞，通過等滲鹽水沖洗，保持管路通暢。

2.6 泌尿系感染的預(yù)防 留置導(dǎo)尿管的患者中，敗血癥、菌血癥的發(fā)生率約2%～4%，死亡率高達13%～30%[6]。因此，對患者泌尿系感染的預(yù)防，尤為重要。嚴格無菌技術(shù)操作，選用密閉式引流裝置，降低感染的發(fā)生率。0.05%聚維酮碘消毒尿道口1次/d，會陰沖洗1次/d，鼓勵患者多飲水，保持每日尿量>2 500 mL，完成生理式膀胱沖洗，定期夾閉尿管，鍛煉患者自主排尿功能，盡量縮短患者尿管留置時間。根據(jù)藥物敏感試驗及尿培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，減少真菌感染的機會。

3 小結(jié)

ICU綜合治療是搶救輸尿管鏡下碎石術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭患者的關(guān)鍵，同時輔以積極有效的護理措施是治療成功的根本保障。通過觀察本例患者，其成功救治的護理經(jīng)驗包括以下四個方面：首先，泌尿外科護士密切觀察患者病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療是對患者實施急救成功的第一步。其次，與ICU護士及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，密切監(jiān)測各項數(shù)據(jù)指征的變化有密切關(guān)系，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物的用量，使患者的各項生命體征趨于穩(wěn)定。再次，護士對患者做相關(guān)的急救心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者治療的依從性。最后，泌尿系感染的預(yù)防及造瘺管的護理，從源頭上消除了患者再次復(fù)發(fā)感染的可能性。

[1] 吳利霞.留置導(dǎo)尿管致泌尿系統(tǒng)感染的觀察與護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(33)：4758-4759.

[2] 韋劍銀.維持性血液透析患者高鉀血癥的原因分析與護理對策[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(6)：286-387.

[3] 李麗娟.1例糖尿病腎病并發(fā)嚴重高鉀血癥的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(9)：158-159.

[4] Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North AM,2004,31(1)：157-171.

[5] 周明,果佳,王智勇,等.局麻下二期經(jīng)皮腎鏡取石治療結(jié)石性慢性腎功能不全[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(4)：397-398.

[6] 朱光煒,管剛云,陳光.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志[J].2009,12(6)：16-18.

王莉娟(1982-)，女，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作

付麗，E-mail：fuli9338@sina.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.041

2015-07-01)