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宮頸癌根治術后發(fā)熱的研究進展

馬曉青，呂宏英，馮素文

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

關鍵詞：宮頸癌；根治術；發(fā)熱；護理；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.009

宮頸癌(cervical cancer)是婦科第一大常見惡性腫瘤。宮頸癌根治術(radical hysterectomy)即廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術加或者不加腹主動脈旁淋巴清掃術，是治療宮頸癌的常用術式。由于女性盆腔解剖的復雜性及宮頸癌根治術的手術范圍廣、創(chuàng)面大、涉及盆腔臟器多等原因，術后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。術后發(fā)熱為常見臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生率為16.6%～25.0%[2-3]。術后發(fā)熱嚴重影響患者康復，延長住院時間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也可能影響患者手術后后續(xù)的化療或和放療。為了促進患者的健康，提高患者生活質量，保障進一步的治療，臨床工作者不斷探索宮頸癌根治術后發(fā)熱的原因以及干預方式，已取得一定進展，現(xiàn)綜述如下。

1概述

術后發(fā)熱是臨床常見癥狀，多發(fā)生于手術后5～7 d，甚至達2周以上，體溫在37.5℃以上，主要表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)不退或午后發(fā)熱或惡寒發(fā)熱，同時伴有其他癥狀。宮頸癌根治術術后發(fā)熱可分為術后吸收熱和感染性發(fā)熱。術后吸收熱是指無菌手術后，患者體溫在38℃以內的輕度發(fā)熱，較少超過38.5℃，其原因主要為無菌性抗原抗體復合物以及手術應激導致下丘腦體溫調節(jié)中樞調定點上移導致發(fā)熱，通常3 d內會降至正常。感染性發(fā)熱是由于病原微生物的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于機體白細胞，使之釋放內源性致熱源(endogenous pyrogen)，由于該致熱源分子量小，可通過血-腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移，從而引起發(fā)熱?；颊咄霈F(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)、體溫升高、全身酸痛不適、疲乏無力、精神萎靡、食欲下降、惡心等感染中毒癥狀[4]，同時伴隨白細胞、中性粒細胞、超敏C反應蛋白、血降鈣素原等不同程度的升高。常見于體弱、高齡、貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、原已存在感染病灶等機體免疫力低、身體素質差的患者。宮頸癌根治術作為一種創(chuàng)傷較大的應激源而使術后感染比例上升。

2宮頸癌根治術后發(fā)熱的原因及護理

2.1淋巴囊腫合并感染

2.1.1發(fā)生原因實行盆腔淋巴結清掃術以后，腹膜后會出現(xiàn)死腔，淋巴液從下肢回流，在腹膜后間隙滯留積聚形成淋巴囊腫[5]。有報道[6]淋巴囊腫發(fā)生率為2%～20%，以術后1～2 周發(fā)生率最高。也有研究資料顯示[7]，宮頸癌根治術后淋巴囊腫發(fā)現(xiàn)時間介于9～90 d，平均(41.95±18.16)d。其位置可以在腹股溝、髂內外血管旁，大小不一，單發(fā)或多發(fā)，淋巴囊腫有無癥狀主要取決于其大小與發(fā)生的位置以及是否并發(fā)感染，一般不引起嚴重的并發(fā)癥。當囊腫較大時會壓迫周圍組織引起相應癥狀，常見有患側下腹部脹痛、會陰部腫脹、下肢腫痛、活動受限等不適[8]。當囊腔內發(fā)生感染時，可引起患者體溫升高，升高的程度依感染的嚴重程度、患者體質等不同而有較大差異，嚴重者可出現(xiàn)菌血癥、敗血癥甚至膿毒血癥等全身感染癥狀。

2.1.2預防有報道認為[5,9]，在宮頸癌根治術中開放盆腔后腹膜可有效減少淋巴囊腫與感染的發(fā)生率；微創(chuàng)手術與開腹手術相比，微創(chuàng)手術可有效減少淋巴囊腫與感染發(fā)生率。另外，陰道引流管的放置也可有效減少淋巴囊腫與感染發(fā)生。因此有專家建議臨床上可根據(jù)患者實際情況，選擇開放盆腔后腹膜的陰式手術、腹腔鏡手術，并在術后放置陰道引流管。術后6 h若患者無不適，可協(xié)助早期功能鍛煉，如取低半臥位，床上被動按摩下肢、主動床上活動下肢、交替抬高肢體等，以利于淋巴液引流、側支循環(huán)的早期建立以及盆腔炎癥的局限[10]。

2.1.3護理淋巴囊腫出現(xiàn)的早期可放置大黃、芒硝于囊腫的上方體表進行局部外敷，以促進囊液吸收，藥袋吸附淋巴液浸濕后，應及時更換，一般3～5 d后囊腫可逐漸吸收減小[11-12]。同時抬高患側肢體，促進淋巴液回流，局部用紅外線照射2次/d、每次30 min。如囊腫過大出現(xiàn)壓迫癥狀或合并感染，應果斷進行囊腫穿刺，同時放置引流管引流囊液。引流管留置期間密切觀察引流液的量、顏色、性狀，并準確記錄；妥善固定引流管，避免折疊、受壓、脫出，保持引流管通暢；引流袋每天更換1次，更換時嚴格遵守無菌操作原則，嚴禁引流液逆流入囊腔[10]，造成醫(yī)源性感染；當引流量<50 ml/d且持續(xù)2 d時拔管。

2.2泌尿系統(tǒng)感染

2.2.1發(fā)生原因宮頸癌根治手術中廣泛切除子宮時，因宮旁組織切除范圍大，不可避免地切斷子宮主韌帶和骶韌帶中支配膀胱和上尿道的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，極易導致術后膀胱收縮功能損傷、括約肌松弛而引起膀胱麻痹尿潴留[13]。有研究[14]統(tǒng)計宮頸癌根治術后尿潴留的發(fā)生率為2.6%～44.9%。尿潴留是宮頸癌最常見的并發(fā)癥之一，因此宮頸癌根治術后患者需常規(guī)留置導尿7～14 d，個別甚至超過1個月之久，增加了泌尿系統(tǒng)感染的機會。泌尿系感染會加重尿潴留，而尿潴留又會促發(fā)或加重泌尿系統(tǒng)感染，導致患者發(fā)熱。另外由于血腫和術后瘢痕形成損傷了盆腔神經(jīng)叢，子宮切除后失去對膀胱頸的支撐，使膀胱肌過度伸張[15]，也可引起下泌尿道功能失調。術后排尿困難患者尿路感染概率明顯增加[16]。泌尿系統(tǒng)感染性發(fā)熱急性起病多見，可有高熱、寒戰(zhàn)，同時伴有尿頻、尿急、排尿不盡、排尿疼痛等不適主訴。

2.2.2預防手術時操作輕柔，盡量保護血運，保留神經(jīng)，避免過多切除宮旁韌帶和神經(jīng)纖維。

2.2.3護理

2.2.3.1導尿管或造瘺管護理保持尿液引流通暢，翻身時防止導尿管扭曲、受壓；引流袋應低于膀胱位置，傾倒尿液時引流袋不可高于床沿，以防尿液逆流引起逆行感染，每3 d更換引流袋并妥善固定。拔管后囑患者及時自行排尿，排空膀胱后使用膀胱容量殘余尿測定儀測定膀胱內殘余尿，如膀胱殘余尿大于100 ml，應重置導尿管，以免尿潴留而并發(fā)尿路感染。此外，有研究發(fā)現(xiàn)使用恥骨聯(lián)合上造瘺帶管法可避免反復插導尿管，尿路感染的發(fā)生率為7.0%，遠低于導尿管留置患者的26.3%[17]。一般恥骨聯(lián)合上造瘺管留置2周左右。造瘺管拔除前應做夾管試驗，即囑患者自行排尿，如發(fā)現(xiàn)有排尿困難，或排尿后開放瘺管引流出殘余尿大于100 ml，應延遲拔管[18]。

2.2.3.2一般護理每日用0.5%碘伏消毒外陰，保持會陰部皮膚清潔；便后指導并幫助患者用溫水擦洗外陰。指導患者進行盆底肌肉、肛門及陰道肌肉的鍛煉，盡早恢復膀胱排尿功能[15]。大量飲水可增加尿量，對泌尿道有沖洗和清潔作用，建議留置導尿管者每天飲水2 000 ml以上；選擇清淡、富含水分的食物，進食各種蔬菜、水果，因其含有豐富的維生素C和胡蘿卜素等，有利于炎癥消退和泌尿道上皮細胞的修復；推薦患者食用清熱解毒、利尿通淋功效的食物，如車前草、金銀花、芹菜等。

2.3陰道殘端感染

2.3.1發(fā)生原因健康婦女的陰道、宮頸管中有多種細菌，除乳酸桿菌、類白喉桿菌等非致病菌外，還有大腸桿菌和腸球菌及乙型溶血性鏈球菌，在數(shù)量上以厭氧菌占優(yōu)勢，各菌群相互拮抗存在。子宮全切患者術后第5～20天常會出現(xiàn)陰道殘端少量出血，影響陰道正常內環(huán)境。血液是良好的細菌培養(yǎng)物，極易造成陰道菌群紊亂，導致病菌繁殖，加上腫瘤患者手術后免疫力低下，易繼發(fā)陰道殘端感染甚至盆腔內感染，致患者術后發(fā)熱。殘端感染常表現(xiàn)為陰道有血性或膿性分泌物，下腹部墜脹隱痛或墜痛。窺陰器檢查可發(fā)現(xiàn)陰道殘端有肉芽隆出，見可吸收線、絲線顯露伴少許滲血，殘端感染明顯者可有滲液，膿血性白帶以及臭味[19]，甚至繼發(fā)盆腔感染。

2.3.2預防

2.3.2.1選擇恰當?shù)氖中g時機由于多數(shù)宮頸癌患者在實施宮頸癌根治術前須有宮頸冷刀錐形切除術或宮頸電圈切除術進行病理診斷，術后愈合過程常會出現(xiàn)炎性反應，此時如果立即實施根治性手術可能導致患者陰道殘端愈合不良甚至并發(fā)感染，因此通常宮頸癌根治術手術時間選擇在宮頸冷刀錐形切除術或宮頸電圈切除術后的4～6周為宜[20]。

2.3.2.2規(guī)范術前陰道準備在進行術前陰道準備時，注意聚維酮碘稀釋液(1∶10)對癌灶組織，陰道前、后、左、右及穹隆處的沖洗與消毒，避免液柱直接沖洗宮頸口，以防沖洗液進入宮腔導致宮腔內感染。沖洗時由里向外，邊沖洗邊退邊轉動窺陰器，使陰道及穹隆的每一個面都能得到充分的沖洗，使腐敗物全部排出。若患者有陰道炎，須等治愈后再進行手術[21]。聚維酮碘可在組織表面形成薄膜并緩慢釋放碘，有廣譜的抗微生物作用，對各種細菌、真菌及芽胞、病毒均有效[22]，在臨床廣泛使用。但宮頸癌術前陰道準備的重點，不是單純的消毒殺菌(因單純消毒很可能引起宮頸癌患者陰道菌群紊亂，引起二重感染導致宮頸癌根治術后發(fā)熱)，而是針對癌灶局部處理、修復陰道優(yōu)勢菌群[21]。用3%過氧化氫能及時融化消除血痂，使切口清潔干燥，有利于新生肉芽組織生長，降低切口紅腫增生、切口裂開、愈合時間延長等情況，使切口愈合平整美觀[23]。有研究認為采用3%過氧化氫溶液進行陰道沖洗消毒可有效控制宮頸癌根治術后殘端感染，同時建議術前3 d常規(guī)采用3%過氧化氫溶液進行陰道沖洗[21]。

2.3.3護理發(fā)生在手術后24 h內的陰道殘端感染通常由G+球菌引起，偶爾由G-桿菌引起；發(fā)生在48 h之后的陰道殘端感染則多由厭氧菌引起。針對此類早發(fā)型感染，使用廣譜青霉素或頭孢菌素進行抗感染治療是最佳選擇。如果陰道殘端出現(xiàn)波動性腫塊或膿腫者，應在超聲引導下經(jīng)陰道予穿刺抽液，或用鈍器分離陰道殘端使切口敞開，并放置引流管或引流片進行引流，同時配合使用碳青霉烯類藥物亞胺培南-西司他丁或甲硝唑進行抗感染治療，發(fā)熱和陰道殘端膿腫消失后拔除引流管[24]。

2.4深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)

2.4.1發(fā)生原因腫瘤既可分泌促凝物質，促進血小板聚集和釋放，又可分泌纖溶活性抑制物，使惡性腫瘤患者常伴纖維蛋白溶解能力低下和高纖維蛋白原血癥，導致機體處于高凝狀態(tài)；腫塊對血管的壓迫可促進DVT；宮頸癌根治手術范圍大、出血多、手術時間長，術中輸注紅細胞，手術麻醉、創(chuàng)傷、應激等引起血小板反應性改變，造成血管壁損傷，激活內源性凝血系統(tǒng)，加上術中長時間仰臥、制動，術后不能早期下床活動等因素增加了宮頸癌根治術患者DVT的可能[25]。 DVT以下肢深靜脈血栓和盆腔內血栓最為常見。DVT的主要臨床表現(xiàn)除術后出現(xiàn)下腹部、一側或雙側下肢不同程度的腫脹、鈍痛或墜痛、皮膚發(fā)紅外，常伴有體溫升高(<38.5℃)及局部皮膚溫度增高。

2.4.2預防

2.4.2.1術前完善各項術前檢查，積極治療原發(fā)病和合并疾病。對高危人群，術前給予低分子右旋糖酐、小劑量阿司匹林(術前口服3 d)預防，注意維持水、電解質平衡，及時補充液體，糾正因禁食、腸道準備等引起的脫水和血液濃縮。吸煙者戒煙，禁食高膽固醇食物，指導患者低脂、高蛋白、高維生素、高纖維素的清淡飲食，以防血脂偏高而增加血液黏度。對具有彈力襪使用適應證的患者指導其正確穿戴，并于手術當日手術開始之前穿妥醫(yī)用循序減壓彈力襪。

2.4.2.2術中術中持續(xù)使用彈力襪和機械加壓充氣裝置促進血液流動；膀胱截石位時注意抬高下肢，避免腘窩部墊枕受壓。手術操作應輕柔，減少組織損傷和血管的擠壓、挫傷，創(chuàng)面大時，應徹底止血后關腹[26]。

2.4.2.3術后術后患者臥床或制動期間抬高患肢15～30°，高于心臟水平20～30 cm，膝關節(jié)屈曲10～15°，嚴禁長時間膝關節(jié)下墊物，以避免下肢血流淤滯，同時增加被動運動，由下至上按摩下肢，促進血液循環(huán)，注意肢體的保暖。穿醫(yī)用彈力襪同時指導患者做腳踝被動運動，左手固定踝部，右手握住前足做踝關節(jié)屈伸運動，足內外翻運動和內屈、內翻、伸、外翻組合而成的旋轉運動，10～15次/d；患者體力恢復后主動做足部屈伸、內外翻運動30～35次/min，旋轉運動15～20次/min，5～6次/d[26]。慎用止血藥，減少對局部和遠端血管的損傷，盡量避免下肢輸液，避免在同一靜脈進行多次穿刺，以減少靜脈內膜損傷。高?；颊咝g后24 h開始每日皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,連用7～10 d[26]。

2.4.3護理發(fā)生DVT的患者禁忌按摩患肢或做劇烈運動，應臥床休息，使患肢高于心臟平面20～30 cm，膝關節(jié)置于5～10°微屈曲位；保持室溫20～22℃，做好患肢保暖，以緩解血管痙攣，利于側支循環(huán)的建立，減輕疼痛及促進炎癥的吸收，但不宜采取熱敷的方法。

2.5切口感染

2.5.1發(fā)生原因切口感染的發(fā)生與多種因素有關，除了手術過程中無菌技術方面的因素外，患者個體因素也是重要原因，如肥胖、貧血、年老體弱、消瘦、使用免疫抑制劑等。腹部切口感染可引起術后持續(xù)體溫升高，切口愈合不良。隨著創(chuàng)口的愈合，體溫逐漸降至正常。

2.5.2預防術前控制糖尿病和慢性咳嗽等內科疾??；手術中止血徹底，不留死腔，縫合拉緊適度，對合面平整、無間隙，不影響血運，減少電刀在脂肪層的停留時間以減少脂肪液化，有效控制腹部切口感染[27]。

2.5.3護理在感染早期局部給予熱敷、理療或用抗生素局部封閉，可使炎癥吸收消失；如有膿腫形成，應拆除局部縫線、敞開切口、安放引流管、定時更換敷料，保持切口敷料干燥，爭取二期愈合。同時配合使用抗生素，加強營養(yǎng)支持。

3結語

宮頸癌根治術術式復雜，手術切除范圍廣，牽涉到多個系統(tǒng)，極易引起術后發(fā)熱。臨床護士需要利用全方位辨證的思維進行處理，利用整體護理的理念在患者術前、術中、術后各個環(huán)節(jié)落實預防措施，一旦出現(xiàn)發(fā)熱的誘發(fā)因素，立即予針對性的護理，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

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中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0129-04

通信作者：呂宏英，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

收稿日期：2015-01-27

作者簡介：馬曉青(1990-)，女，本科，護師.

浙江省教育廳科研項目，項目編號：Y201329706

·綜述·