小兒肝移植術(shù)中精準(zhǔn)化的體溫管理

張美雪　李慧娟

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小兒肝移植術(shù)中精準(zhǔn)化的體溫管理

張美雪李慧娟

目的：探討小兒肝移植術(shù)中體溫干預(yù)的措施。方法：回顧性分析及總結(jié)6例小兒肝移植手術(shù)患者術(shù)中采取一系列精準(zhǔn)化的體溫干預(yù)措施。結(jié)果：6例肝移植患者手術(shù)全過程體溫均在36 ℃以上，無1例低體溫發(fā)生。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化的體溫管理可有效防止低體溫的發(fā)生，有利于肝移植手術(shù)的順利進行。

小兒；肝移植術(shù)；保暖；低體溫；精準(zhǔn)體溫管理

我國是先天性肝臟疾病和膽道畸形的高發(fā)國家，部分患兒發(fā)展成終末期肝病，肝移植術(shù)仍然是治療終末期肝病最有效的治療手段[1-2]。終末期肝病的患兒具有獨特的病生理、解剖、代謝、生長發(fā)育特點，肝移植手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)給患兒手術(shù)中體溫的管理帶來了挑戰(zhàn)[3]。肝移植患兒病情危重、手術(shù)過程復(fù)雜、時間長，術(shù)中容易發(fā)生低體溫，有研究報告，低體溫是肝移植術(shù)中的重要并發(fā)癥[4-5]，而低體溫對患兒的心血管系統(tǒng)、藥物代謝、凝血功能等都有不同程度的影響，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心律失常[6]。本研究采取精準(zhǔn)化的體溫管理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月～2015年12月我院治療的6例背馱式肝移植手術(shù)患兒，其中男3例，女3例。年齡6月～4歲，平均2.5歲；體重6.9～15 kg，平均10.2 kg。手術(shù)時間7～10 h，平均8.4 h。平均出血量324 ml，平均輸血量(懸浮紅細胞)292 ml。

1.2體溫保護方法對小兒發(fā)生低體溫的不良結(jié)局、原因及管理方法進行分析后，確定如下體溫管理措施：1.2.1設(shè)定手術(shù)室室溫患兒入手術(shù)室前將室溫調(diào)節(jié)至26 ℃，濕度保持60%左右，將患兒覆蓋的毛毯進行預(yù)熱后使用。

1.2.2使用手術(shù)床變溫毯采用身下型充氣式加溫毯，患兒入手術(shù)室前鋪于手術(shù)床上，上半身用小棉被覆蓋，設(shè)置減溫系統(tǒng)初始溫度為43 ℃，當(dāng)核心溫度≥37℃時，該設(shè)備將自行降溫至38 ℃，鼓風(fēng)機持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3患兒體表保溫麻醉誘導(dǎo)期間至手術(shù)開始前，在進行各種操作時，患兒使用毛毯覆蓋，減少體表溫度丟失。麻醉各種穿刺成功完成后，將患兒四肢用小棉被外加塑料袋包裹?；純弘p眼用紅霉素眼膏涂抹，外用敷貼覆蓋，棉墊保護患兒頭部。

1.2.4呼吸回路進行加溫手術(shù)期間開啟呼吸回路加溫器，使呼吸氣保溫保濕。

1.2.5縮短消毒鋪巾時間在無菌物品準(zhǔn)備妥當(dāng)后再洗手消毒，盡量使消毒鋪巾時間縮短，減少患兒體表暴露時間及冷消毒液接觸時間。

1.2.6患兒靜脈輸液及輸血的加溫處理術(shù)中所輸液體應(yīng)加溫至37 ℃輸入，血制品包括紅細胞、血漿在允許的情況下加溫輸注。

1.2.7術(shù)中溫鹽水灌洗腹腔增溫背馱式肝移植手術(shù)創(chuàng)面大，腹腔暴露面積廣，在不影響操作的前提下，用溫鹽水紗布墊覆蓋臟器，保溫及減少蒸發(fā)。在移植肝臟靜脈開放前放出移植肝的冷保存液并吸除，在開放循環(huán)后，及時應(yīng)用37 ℃溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔，使患兒的體溫盡快回升。

2　結(jié)　果

術(shù)前肛溫36.5～37.2 ℃，平均36.8 ℃；無肝期前肛溫36.2～36.5 ℃，平均36.3 ℃；無肝期肛溫36.2 ～36.3 ℃，平均36.24 ℃；新肝開放時肛溫36.1～36.2 ℃，平均36.14 ℃；新肝開放循環(huán)20 min后肛溫36.3～36.4 ℃，平均36.35 ℃；手術(shù)結(jié)束時肛溫36.3～36.7 ℃，平均36.5 ℃。整個手術(shù)全過程中體溫維持在36 ℃以上，無低體溫發(fā)生。

3　討　論

3.1肝移植術(shù)中發(fā)生低體溫的不良結(jié)局低體溫被定義為中心溫度<36.0 ℃[7]。據(jù)報道，術(shù)中低溫的發(fā)生率高達到70%[8]。肝移植手術(shù)由于時間長、創(chuàng)面大、術(shù)中大量液體交換、植肝期腹腔內(nèi)需置入大量冰屑保護新肝等，是造成術(shù)中低溫的主要原因。小兒較成人體溫調(diào)節(jié)能力差，患兒體重低，相對體表面積大，散熱量大，肝移植手術(shù)中更容易出現(xiàn)低體溫?；純后w溫對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)有重大的影響。低體溫能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，例如術(shù)后感染、凝血功能異常、酸堿失衡、復(fù)蘇延遲，增加患者在重癥監(jiān)護室滯留時長，增加醫(yī)療費用。

術(shù)中患兒體溫降低，使患兒對麻醉藥的需求量降低，容易導(dǎo)致麻醉深度過深[9]；同時，低體溫可導(dǎo)致機體代謝率下降，延長術(shù)后患兒復(fù)蘇時間。有研究顯示[10]，低體溫可降低機體代謝率和氧耗，中心體溫每降低1 ℃，機體需氧量降低約7%，麻醉藥代謝明顯減慢，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇時間明顯延長；低體溫對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響。研究表明，中心體溫降低1.5 ℃，心動過速和心臟病的發(fā)生率可增加2倍。當(dāng)中心體溫降至32 ℃時，患者可出現(xiàn)心律紊亂，甚至發(fā)生心搏驟停；低體溫可導(dǎo)致凝血酶活性下降，抑制內(nèi)源和外源途徑凝血的發(fā)生，同時抑制血小板聚集功能，弱化凝血級聯(lián)反應(yīng)，并可引起血小板數(shù)目減少[6]，導(dǎo)致失血量增加，增大了血液制品輸注的需求。而大量冷藏庫血的輸入會加重低體溫的發(fā)生發(fā)展，形成惡性循環(huán)；此外低體溫損害免疫功能(直接減弱中性粒細胞的氧化殺傷作用)。低體溫時，皮膚血流減少，流經(jīng)皮膚組織的氧減少，從而使機體對創(chuàng)口感染的抵抗力降低[10]。

3.2肝移植手術(shù)導(dǎo)致患兒低體溫的原因

3.2.1環(huán)境因素手術(shù)室的室溫低，加快患兒的散熱，容易引起患兒體溫降低[5]。

3.2.2麻醉因素(1)肝移植手術(shù)全身麻醉時間長，麻醉藥物易引起體溫調(diào)節(jié)的紊亂。(2)全麻后，肌松藥抑制了肌束震顫，寒戰(zhàn)反射消失，機體保溫作用下降。(3)麻醉機控制呼吸，也會造成體溫從呼吸通路流失。(4)手術(shù)中輸入大量的晶體、膠體液、血液、藥物，液體交換導(dǎo)致低體溫。

3.2.3手術(shù)因素(1)肝移植手術(shù)消毒范圍大，消毒液蒸發(fā)容易增加患兒的熱量的散發(fā)。(2)肝移植的手術(shù)切口大，手術(shù)時間長，手術(shù)中蒸發(fā)和流失的體液、血液帶走大量的熱量[11]。(3)植肝期腹腔內(nèi)需置入大量冰屑保護新肝。(4)人體在靜止?fàn)顟B(tài)下的熱量主要是由肝臟提供的，無肝期人體產(chǎn)生的熱量減少。(5)供肝的冷保存，開放時經(jīng)過肝臟的血液損失大量的熱量，新肝早期體溫降至最低，極易發(fā)生低體溫。

3.3體溫管理

3.3.1手術(shù)間溫度精準(zhǔn)化管理術(shù)日提前2 h將手術(shù)間的溫度恒定在26 ℃，相對濕度維持在60%，保持術(shù)中溫濕度適宜。

3.3.2加溫毯和變溫水床的精準(zhǔn)化管理采用身下型充氣式加溫毯，患兒入手術(shù)室前鋪于手術(shù)床上，上半身用小棉被覆蓋，設(shè)置減溫系統(tǒng)初始溫度為43 ℃，當(dāng)核心溫度≥37℃時，該設(shè)備將自行降溫至38 ℃，鼓風(fēng)機持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體直至手術(shù)結(jié)束。充氣式加溫毯下鋪置變溫水毯，手術(shù)前30min將水毯溫度設(shè)定在40 ℃，中心溫度高于37 ℃時，將水毯溫度調(diào)至38 ℃，水毯會循環(huán)的保持恒溫起到保溫及防壓瘡的作用。

3.3.3患兒靜脈輸液及輸血的精準(zhǔn)化管理術(shù)前將術(shù)中所需要的液體放入37 ℃恒溫箱，確保手術(shù)時輸入的液體溫度為37 ℃。同時使用輸液加溫器進行加溫，溫度調(diào)至37 ℃，確保患兒輸入的血液、晶體和膠體溫度穩(wěn)定在37 ℃。

3.3.4麻醉呼吸回路的精準(zhǔn)化管理手術(shù)期間開啟麻醉呼吸回路加溫器，使呼吸氣保溫保濕。使患兒吸入溫濕度適宜的氣體，降低呼吸道的熱量散失。

3.3.5無菌手術(shù)臺的精準(zhǔn)化管理消毒鋪巾后，將帶有集液袋的手術(shù)薄膜貼在患兒手術(shù)切口周圍，確保全層密閉式粘附，使手術(shù)中產(chǎn)生的液體及血液能夠全部流入集液袋，保證患兒的衣物及無菌巾處于干燥狀態(tài)，預(yù)防壓瘡和防止體溫降低。

3.3.6沖洗液溫度的精準(zhǔn)化管理術(shù)前1 d將手術(shù)中需要使用的沖洗液放入37 ℃恒溫箱中，在新肝期用溫沖洗液反復(fù)大量沖洗腹腔，有利于幫助復(fù)溫。

4　小　結(jié)

小兒肝移植術(shù)是高難度的手術(shù)，是小兒終末期肝病治療的唯一有效而又成熟的手段。患兒在肝移植手術(shù)期間易發(fā)生低體溫，而低體溫對肝移植手術(shù)及預(yù)后有重要的影響。因此，根據(jù)肝移植手術(shù)的每個階段即肝移植術(shù)前、無肝期前、無肝期、新肝期、術(shù)后的不同特點進行精準(zhǔn)化的溫度管理，有效控制了患兒肝移植術(shù)低體溫的發(fā)生。術(shù)前做好預(yù)防性保溫工作，加強術(shù)中的體溫監(jiān)測、觀察和管理,實行精準(zhǔn)化的體溫管理，可減少低體溫和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是確?；純焊我浦彩中g(shù)順利進行的有效方法。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Accurate temperature management in pediatric liver transplantation

ZHANG Mei-xue,LI Hui-juan

(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou510180)

Objective:To investigate the measures of body temperature intervention in pediatric liver transplantation. Methods: Retrospectively analyzed and summarized the series of accurate temperature intervention measures taken in 6 cases of pediatric liver transplantation surgery patients. Results: Throughout the operation, the temperatures of six liver transplantation patients were all above 36 ℃ without any case of low temperature. Conclusion:Standardized temperature management could effectively prevent the occurrence of low body temperature, which was conducive to the smooth operation of liver transplantation.

Children;Transplantation of liver;Heat preservation; Low body temperature; Accurate temperature management

510180廣州市廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

張美雪:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.033

2016-02-15)