范朝華(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科，上海200437)

·經驗交流·

王文健教授治療代謝綜合征經驗舉隅

范朝華
(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科，上海200437)

代謝綜合征；中西醫(yī)結合；臨床經驗；王文健

王文健教授是我國第一位中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學博士，上海市名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合臨床工作40余載，對內科諸癥，特別是代謝綜合征(MS)的診治有豐富的經驗，茲選先生臨床醫(yī)案數則，探討其治療經驗。

1 醫(yī)案

1.1 醫(yī)案一宋某，男，32歲，2014年10月16日初診。主訴發(fā)現空腹血糖升高2個月余?；颊咴诔踉\糖尿病時空腹血糖高達13.4mmol/L，外院即予諾和銳30胰島素早20U晚12U后血糖得以基本控制，患者擬求中醫(yī)治療?？淘\：形胖，伴口干舌燥、易倦怠乏力，舌胖、舌尖偏紅，苔薄白，脈滑數。實驗室檢查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2 h血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%，丙氨酸氨基轉移酶84 U/L，γ-GT 64U/L，甘油三酯1.83mmol/L，膽固醇5.27mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L低密度脂蛋白3.74mmol/L，體質量86 kg，BM I 28.4。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(肥胖、糖尿病、血脂紊亂、肝功能異常)，中醫(yī)辨證屬脾虛肝郁兼燥熱，治以益氣化濕、疏肝清熱。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，葛根15 g，生山楂15 g，玉竹15 g，桑葉15 g，天花粉15 g，蘇葉15 g，垂盆草30 g，郁金9 g，焦梔子9 g，每日1劑，水煎服。并囑患者平素控制飲食：總量控制、戒甜食、低油低脂、勤運動，戒煙酒，胰島素原劑量續(xù)用。2014年10月30日二診：患者諸癥好轉，復查空腹血糖6.3mmo/L，餐后2 h血糖8.3mmol/L，予原方加減，并矚胰島素減量至諾和銳30早14 U晚8U。治療2個月后復查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2 h血糖8.2mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶55 U/L，γ-GT 58 U/L，膽固醇4.68mmol/L，高密度脂蛋白1.16mmol/L，低密度脂蛋白3.10mmol/L，患者堅持服用中藥，隨癥加減，胰島素逐漸減量，至今隨訪半年余，患者病情穩(wěn)定，體質量減輕5 kg，已停用胰島素換用二甲雙胍緩釋片0.5 qn po，血糖控制良好，近期復查糖化血紅蛋白6.1%，各項肝酶及血脂指標基本正常范圍。

1.2 醫(yī)案二王某，男性，56歲，2015年3月12日初診。詢問病史，患者有高血壓史三年余，時有頭暈頭脹伴耳鳴，血壓最高為180/110mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)，平素服用玄寧2.5mg qd、代文80mg qd、拜阿司匹林100mg qd，血壓控制仍不理想。查體：血壓150/95mmhg，體質量指數BM I(27.8)，腰臀比0.98，舌淡胖、苔薄黃，脈弦。實驗室檢查：甘油三酯3.26mmol/L、膽固醇4.6mmol/L、高密度脂蛋白1.58mmol/L、低密度脂蛋白2.54mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，余肝腎功能等基本正常。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(肥胖、高血壓、血脂紊亂)，中醫(yī)辨證屬脾虛兼肝陽上亢，治以益氣化聚、平肝潛陽。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，夏枯草15 g，羌活9 g，石決明30 g，白芷9 g，黃芩9 g，天麻9 g，靈磁石30 g，石菖蒲9 g，每日1劑，水煎服。并囑患者清淡飲食，低鹽低脂低糖，適當運動。2015年3月26日二診：測血壓145/85mmHg，頭暈發(fā)作較前減少仍有耳鳴時作，予上方加用懷牛膝15 g、蟬蛻6 g續(xù)用，之后堅持服用中藥，隨證加減，至6月中旬降壓藥減至代文單藥治療、阿司匹林繼服，目前隨訪6個月余，患者血壓控制良好，頭暈耳鳴等不適癥狀均明顯減少。

1.3 醫(yī)案三江某，男性，55歲，2015年5月14日初診。既往有糖尿病史三年，口服達美康60mg每日一次，血糖控制可，近期體檢發(fā)現血壓臨界值、糖化血紅蛋白6.3%、甘油三酯2.43mmol/L，尿微量蛋白177mg/L，尿微量白蛋白/肌酐(MA/Cr)275.38mg/g，24 h尿蛋白定量0.60 g/24 h，伴時感頭暈乏力，腰膝酸軟，尿頻伴泡沫尿。患者為進一步改善血糖、血壓、血脂及蛋白尿求診。查體：血壓130/85 mmHg，BM I 23.1，腰臀比0.83，心肺(-)，舌質偏暗苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(高血糖、高血壓、血脂紊亂、糖尿病腎?、笃?，中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛兼血瘀，治以益氣化聚，滋陰補腎活血。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，天花粉15 g，綠豆衣30 g，六月雪15 g，紫蘇葉15 g，懷牛膝15 g，川芎9 g，桂枝9 g，炮姜9 g，黃精15 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，每日1劑，水煎服。2015年5月28日二診：患者乏力癥狀有所改善，但仍有尿頻且多，舌淡紅苔薄白，脈細滑。予前方加益智仁10 g、桑螵蛸10 g益腎攝精，續(xù)服14劑。隨訪3個月余，患者癥狀明顯改善，復查血壓125/80mmHg，糖化血紅蛋白6.0%，甘油三酯2.07mmol/L，尿微量蛋白66 mg/L，MA/Cr 58.92 mg/g，24 h尿蛋白定量0.28 g/24 h，上述指標較治療前均有明顯好轉。

2 討論

MS是指肥胖、胰島素抵抗、糖調節(jié)受損或2型糖尿病、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等多種心血管疾病危險因素在個體內聚集的狀態(tài)，并最終導致心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的臨床綜合征[1]。據WHO預測，目前世界上估計有10億人超重或肥胖，其中20%～25%患有MS，在一些老年群體中MS患病率甚至高達50%。國內研究顯示，2010年上海成人MS的患病率高達19.81%[2]。

本病的基本病理基礎為胰島素抵抗，由此引發(fā)糖脂代謝的紊亂，最終在臨床上表現為糖尿病、高血壓、高脂血癥、微量白蛋白等疾病組分。針對此類病癥，王教授創(chuàng)新性地提出了中醫(yī)“聚證學說”的基本框架，其病因或因先天稟賦不足，或因后天過食肥甘和倦怠少動，引起臟腑氣化功能受損；在此基礎上郁熱、濕濁、瘀血等邪氣乘虛留駐，結而成聚；聚證的主要病理變化是氣化障礙，脾氣不能游溢精氣，精微物質不能正常布散。在臨床上即表現為氣機不暢，運化障礙，及精微化生不足引起的一系列癥狀，包括體胖、食多、氣短、腹脹、乏力等。在明確病因病機的基礎上，王教授創(chuàng)立了益氣散聚法治療該病，其方藥組成為：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g。其方解為黃芪甘溫補中，提升脾氣，推動氣化樞機，助脾散精為君藥；茵陳苦辛寒，清熱利濕，黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕，二者均為臣藥；澤瀉甘寒，利水、滲濕、泄熱，助黃連、茵陳清熱，熱隨濕去，邪去則清氣上行，助黃芪提升脾氣，為佐藥；生蒲黃味甘性微寒，血分藥而兼行氣分，上者可清，下者可利，滯者可行，為使藥。全方標本兼治，攻補兼施，既推動氣化，又消散病邪，使氣血精微得以正常轉化布輸，化物歸正。

同時病證關系一直是中西醫(yī)結合醫(yī)學的一個重大科學問題，王教授在總結長期臨床經驗的基礎上首次提出“同病類證、同病類治”的病證結合觀。表現在代謝綜合征的治療上，即為該病在臨床上包括有不同的組分疾病，患者在大同(都有聚證)的基礎上可辨出不同的亞型(類證)，對不同的類證，可以在益氣化聚主方的基礎上稍作加減，組成不同的類方進行治療，實踐證明遵循這樣的原則處理取得了很好的療效[3]。

本組3例患者同為代謝綜合征，其伴有的組分疾病各有不同，分別為糖尿病、高血壓和糖尿病腎病、蛋白尿，在治療上王教授均以益氣散聚方為主方，對其類證分別進行相應加減，如合并糖尿病者兼陰虛內熱，予加用玉竹、天花粉、梔子等滋陰清熱；對合并高血壓患者兼肝陽上亢，予加用夏枯草、石決明、石菖蒲等平肝熄風；對糖尿病腎病、蛋白尿患者兼腎虛血瘀，予加用川芎、牛膝、黃精、山萸肉等活血補腎，在臨床上均取得顯著療效，其原因即在于這些患者的核心病機即胰島素抵抗是一致的，中醫(yī)辨證的基本證型應該也是大同的。針對這一基本證型予以一個基本方治療，同時對于疾病大同前提下的小異予以不同的“類方”進行個體化治療，從而充分體現了其“同病類證”和“同病類治”的學術思想，在對疾病共性改變有效干預和治療的同時充分保持和發(fā)揚中醫(yī)個性化治療的特色，是適用于代謝綜合征群體患者治療的規(guī)劃化方案。

[1]康海靜,王化良.代謝綜合征的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2007,13 (1)∶68-70.

[2]阮曄,李銳,黎衍云,等.上海市成人代謝綜合征的流行特征[J].中華內分泌代謝雜志,2010,26∶740-744.

[3]王文健.“同病類證”與中醫(yī)辨病論治[J].世界科學技術——中醫(yī)藥現代化,2011,23(2)∶1-6.

R442.8

B

1003—6350（2016）16—2731—02

2016-03-23)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.056

上海市高級中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)計劃（編號：ZY3-RCPY-1-2071）

范朝華。E-mail：lanlanfanfan@sina.com