王亭皓 王華民 范智勇 紀(jì)向輝

解放軍第371中心醫(yī)院(全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中心) 新鄉(xiāng) 453000

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依據(jù)血流動動力學(xué)變化治療開放性TileC型骨盆骨折臨床分析

王亭皓 王華民 范智勇 紀(jì)向輝

解放軍第371中心醫(yī)院(全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中心) 新鄉(xiāng) 453000

開放性；TileC型骨盆骨折；血流動力學(xué)變化

2009-10—2015-10間，我科對24例開放性TileC型骨盆骨折患者依據(jù)血流動力學(xué)變化進行治療，取得一定效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男18例，女6例；年齡17～68歲，平均47.6歲。交通事故傷7例，高處墜落傷17例。均為TileC型骨盆骨折，C1型14例，C2型7例，C3型3例。伴失血性休克15例，腹腔臟器損傷6例，股骨骨折4例，雙跟骨骨折6例，顱腦損傷3例，血氣胸5例，尿道斷裂6例。 分組依據(jù)：(1)失血性休克患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定組：輸血>800 mL，收縮壓<90 mmHg，血清乳酸濃度>2.5 mmol/L，剩余堿>6 mmol/L，尿量<50 mL/h。(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定組：收縮壓>90 mmHg，生命體征穩(wěn)定。

1.2 治療方法 血流動力學(xué)不穩(wěn)定組(15例)：給予輸液、輸血及多巴胺等治療措施。平均輸血量1 200 mL，復(fù)方林格紙液3 000 mL。血壓穩(wěn)定后急診全麻手術(shù)。10例行股骨髁止?fàn)恳g(shù)，4例行骨盆帶牽引術(shù)。對合并創(chuàng)面污染4例行清創(chuàng)后采用VSD負壓引流術(shù)。手術(shù)中聯(lián)合其他科室積極治療腹腔臟器出血，血氣胸、尿道斷裂及顱腦損傷。一期急救患者病情穩(wěn)定后，10～21 d再行二期解剖重建手術(shù)。手術(shù)方法同血流動力學(xué)穩(wěn)定組解剖重建內(nèi)固定手術(shù)方法。血流動力學(xué)穩(wěn)定組(9例)：患者入院7 d內(nèi)全麻行前后入路切開復(fù)位內(nèi)固定。前方入路：在近恥骨聯(lián)合沿恥骨支上方約1 cm取5 cm左右切口，逐漸分離顯露恥骨支。使用復(fù)位鉗，克氏針臨時固定。以髂前上束為起點，向外沿髂嵴切開5 cm左右剝離到恥骨上支，打一“隧道”。經(jīng)隧道放置合適長度塑形重建鋼板，螺釘內(nèi)固定。后方入路：全麻下行側(cè)臥位或俯臥位。沿髂嵴后側(cè)弧形切口，分離顯露骨盆后外側(cè)，骶髂關(guān)節(jié)。選擇塑形重建鋼板內(nèi)固定。手術(shù)中均在C型臂X線下透視監(jiān)測復(fù)骨折復(fù)位、螺釘長短及鋼板情況 。24例在內(nèi)固定術(shù)前行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)4例有下肢深靜脈血栓形成。其中3例行下肢深靜脈慮網(wǎng)手術(shù)，1例經(jīng)注射低分子肝素鈣治療，血栓消失。

1.3 療效評判 根據(jù)Matta評分評價骨折復(fù)位質(zhì)量。優(yōu)：骨折移位<5 mm。良：骨折移位5～10 mm。一般：骨折移位10～20 mm。差：骨折移位>20 mm。依據(jù)Majeed功能評價標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后疼痛，工作能力，站立坐評分。優(yōu)>85分，良；70～84分，中：55～69分，差：<55分。

2 結(jié)果

血流動力學(xué)不穩(wěn)定組：4例行胸腔閉式引流術(shù)，4例行尿道會師術(shù)，4例行脾切除術(shù)并肝修補術(shù)，3例行開顱去骨瓣減壓術(shù)，無死亡病例。二期手術(shù)均達到解剖復(fù)位。VSD治療2～8周。穩(wěn)定組：均行前后入路內(nèi)固定術(shù)。2組24例骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)20例，良3例，優(yōu)良率95.8%。動能評價，24例術(shù)后17～36個月恢復(fù)傷前工作及生活，優(yōu)良率75%，1例伴有骶叢神經(jīng)損傷。

3 討論

開放TileC型骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，病死率極高。對并發(fā)創(chuàng)傷休克及合并其他臟器損傷者，應(yīng)首先進行損傷性控制手術(shù)，盡可能減少額外創(chuàng)傷，可延期到傷后7 d～3周進行二期解剖重建內(nèi)固定。對血流動力學(xué)穩(wěn)定者，在1周內(nèi)手術(shù)有利于獲得解剖重建。對骨盆骨折引起創(chuàng)傷休克的急救，應(yīng)按創(chuàng)傷高級生命支持(HTLS)原則進行。在搶救的同時做好穩(wěn)定骨盆骨折，縮小骨盆容積等措施。本組采用的股骨髁上牽引及術(shù)中骨盆帶牽引，以治療其他學(xué)科急癥為主。對15例創(chuàng)傷性休克先期急救治療，二期實施解剖重建手術(shù)，未發(fā)生死亡病例。故通過以血流動力學(xué)分組重視骨盆骨折出血急救環(huán)節(jié)，在治療上把握分步聚處理原則，可提高骨盆骨折治療水平，減少病死率。

TileC型骨折常伴傷口污染，皮膚撕脫。 VSD促進創(chuàng)面愈合，減少污染，為二期植皮獲得滿意療效。術(shù)前全部做下肢深靜脈血栓預(yù)警是我科加強防范圍術(shù)期肺栓塞有效措施。通過下肢深靜脈彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)4例(16.6%)存在下肢深靜脈血栓，高于報道的發(fā)生率12%[1]，說明多發(fā)傷墜落傷股骨牽引后肢體不活動，患者下肢深靜脈發(fā)生血栓機率大，故應(yīng)重視圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防。此外后入路手術(shù)多適用TileC2型骨折，術(shù)中應(yīng)實施C型臂X線監(jiān)測并規(guī)范操作，有利于解剖重建內(nèi)固定的臨床效果，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。

[1] 唐穎，郭慶山，趙玉峰，等，創(chuàng)傷骨折并發(fā)下肢深靜脈的危險因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(12)：1 122-1 125.

(收稿 2016-03-22)

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