劉中莉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 貴州貴陽 550000

一例高齡呼吸機(jī)依賴患者成功脫機(jī)的護(hù)理體會

劉中莉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 貴州貴陽 550000

目的：探討高齡呼吸機(jī)依賴患者的臨床護(hù)理措施。方法：針對高齡患者存在的呼吸機(jī)依賴的原因進(jìn)行分析、再針對原因進(jìn)行對癥護(hù)理，首先做好患者氣道護(hù)理和加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。其次早期腸內(nèi)營養(yǎng)、增強(qiáng)患者體質(zhì)、促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。接著指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌的鍛煉，增加膈肌和腹肌的活動，改善呼吸功能，增強(qiáng)患者信心，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。最后加強(qiáng)患者病情觀察，掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)、逐步、間斷脫機(jī)。結(jié)果：患者于呼吸機(jī)治療180天后成功脫離呼吸機(jī)。結(jié)論：高齡患者對呼吸機(jī)容易產(chǎn)生依賴，但是我們護(hù)理人員應(yīng)有耐心、信心，應(yīng)積極有效尋找原因?qū)颊哌M(jìn)行針對性的臨床護(hù)理，可以減少通氣后的各種并發(fā)癥、增強(qiáng)患者信心，從而使患者成功脫離呼吸機(jī)。

呼吸機(jī)依賴；脫機(jī)；護(hù)理

隨著呼吸機(jī)在臨床治療上的廣泛應(yīng)用,機(jī)械通氣技術(shù)已成為ICU搶救高齡患者呼吸衰竭最有效的手段之一，而高齡患者因生理上的多種原因容易患上呼吸機(jī)依賴癥成為脫機(jī)困難人群，甚至于終身帶機(jī)至死亡。呼吸機(jī)依賴是病人已具備脫機(jī)指征，但脫離呼吸機(jī)后不能自行調(diào)節(jié)，從而干擾并延長了脫機(jī)的過程。呼吸機(jī)依賴的判定標(biāo)準(zhǔn)為:應(yīng)用呼吸機(jī)＞72 h,脫機(jī)后情緒激動,動脈血?dú)猱惓?血壓增高＞2.7 kPa,心率增快＞20次/min,呼吸速率增快,可伴胸悶、大汗等[1]。我科2014年11月收治一例88歲呼吸衰竭患者，期間經(jīng)氣管插管后氣管切開，經(jīng)呼吸機(jī)治療達(dá)180天后逐步成功脫機(jī)，現(xiàn)將對其呼吸機(jī)治療和脫機(jī)期間的護(hù)理體會報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男性，88歲，因“乏力納差7天，加重伴干咳3天，呼吸困難3小時(shí)”入院，患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力納差，神志清楚，不思飲食，不愿言語，3天前上述癥狀加重并伴有干咳、胸悶，與急診留觀處理中出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降，急行氣管插管術(shù)收治我科予呼吸機(jī)輔助呼吸，診斷：1.重癥社區(qū)獲得性肺炎，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。因患者病情重呼吸機(jī)使用時(shí)間長，予氣管切開接呼吸機(jī)應(yīng)用，后在治療期間予患者逐步脫機(jī)，予呼吸機(jī)治療180天后成功脫機(jī)。

2 對老年患者呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴原因的分析

2.1 機(jī)械通氣患者由于不能說話等原因普遍存在著一些不良心理，如緊張、恐懼、孤獨(dú)、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等情緒給脫機(jī)帶來不利影響。

2.2 引起呼吸衰竭原因長期得不到解決，會使病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。如肺部嚴(yán)重病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴(yán)重肺部感染時(shí)，容易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。

2.3 老年人因?yàn)槟挲g因素容易呼吸肌疲勞使呼吸肌作功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機(jī)依賴產(chǎn)生的主要原因[2]。

2.4 老年人因生理原因自身營養(yǎng)吸收差加上機(jī)械通氣不能正常經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)激狀態(tài)、PEEP模式使胃腸道吸收功能下降，感染、發(fā)燒等原因機(jī)體消耗增加，營養(yǎng)不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力減退，更增加病人撤機(jī)的依賴性[3]。營養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體分解蛋白質(zhì)來提供能量，低蛋白血癥和貧血一直認(rèn)為是呼吸機(jī)依賴和拔管失敗的重要原因。另外，營養(yǎng)不良會加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全，從而增加病人脫機(jī)的難度。

2.5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生機(jī)率越高，感染反復(fù)發(fā)生且難以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反過來又使機(jī)械通氣時(shí)間延長，形成惡性循環(huán)。

3 護(hù)理

3.1 人工氣道的護(hù)理

3.1.1 做好氣管切開護(hù)理，每日更換氣切紗布，有滲液、污染時(shí)隨時(shí)更換，保持干燥，觀察傷口情況，固定氣切系帶松緊適宜，皮膚與系帶之間一指為宜，防止導(dǎo)管松脫和局部皮膚破損。

3.1.2 氣道內(nèi)吸痰，遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防交叉感染，吸痰前后予純氧吸入2分鐘，動作輕柔，以旋轉(zhuǎn)方式邊吸邊往上提吸痰管，先吸氣管分泌物，再吸凈口鼻分泌物，時(shí)間不超過15秒，同時(shí)觀察患者臉色、血氧飽和度、生命體征等，有異常停止吸痰。

3.1.3 氣道濕化 定時(shí)向呼吸機(jī)濕化器加入無菌注射用水，調(diào)節(jié)濕化溫度在36-37℃，并遵醫(yī)囑予患者每日兩次霧化吸入，保持呼吸道濕潤。

3.2 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)

在不存在禁忌癥的情況下，機(jī)械通氣病人早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)有：有利于早期改善患者負(fù)氮平衡，維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。方法：機(jī)械通氣后即刻給予留置胃管，采用24h持續(xù)滴注的方式，用輸液泵均勻鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，開始為25-35ml/h，以后逐漸增加至50-100ml/h，營養(yǎng)液以37℃左右為宜，輔以加熱棒加溫。腸內(nèi)營養(yǎng)無法進(jìn)行時(shí)予靜脈營養(yǎng)，保證病人每日所需熱卡，腸外營養(yǎng)支持的方法為采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，由中心靜脈緩慢輸入，一般在機(jī)械通氣后48小時(shí)實(shí)施，給予24小時(shí)內(nèi)緩慢滴注，嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)感染。

3.3 呼吸機(jī)的管理

監(jiān)測呼吸機(jī)性能，如聲音、節(jié)律、各管道連接情況，呼吸機(jī)各工作參數(shù)如：呼吸模式、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、吸氧濃度等，并根據(jù)患者情況調(diào)整參數(shù)。觀察呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒積水瓶液體，呼吸機(jī)管路、濕化罐每周更換，送到供應(yīng)室消毒，防止交叉感染[4]。

3.4 指導(dǎo)患者呼吸肌訓(xùn)練

腹式呼吸鍛煉可以增加膈肌和腹肌的活動，改善呼吸功能，讓患者模仿護(hù)士腹式呼吸，指導(dǎo)患者深吸氣和慢呼氣，頻率控制在16-18次分，每天練習(xí)4-5次，時(shí)間30mim，鼓勵患者雙手上下、左右旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，間接鍛煉呼吸肌為脫機(jī)作準(zhǔn)備。對于呼吸機(jī)參數(shù)較低、自主呼吸功能尚可但心理依賴較明顯的患者，可使用間斷脫機(jī)鍛煉法，即：每次吸痰后不忙于連接呼吸機(jī)，用親切輕松的話語與患者交談、分散患者注意力，使患者無意識地增加自主呼吸，待spo2下降至85%時(shí)連接呼吸機(jī)，反復(fù)進(jìn)行、逐漸增加停機(jī)時(shí)間，對患者的每一次進(jìn)步及時(shí)肯定、鼓勵、以增強(qiáng)患者信心。

3.5 加強(qiáng)病情觀察

觀察患者的意識、瞳孔、心率、體溫、尿量、呼吸、有無紫紺缺氧、有無腹脹等，痰液的量、顏色、氣味、性狀、粘稠度，定期做痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)，監(jiān)測電解質(zhì)變化、出入量、血?dú)夥治龅?。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步、有無報(bào)警、分析報(bào)警原因及時(shí)處理。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

患者系老年、高齡，極易并發(fā)各種合并癥，所以我們更要嚴(yán)密做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理和尿道口護(hù)理，每日兩次，給予低坡臥位，防止誤吸。予氣墊床應(yīng)用，Q2H予翻身防褥，每日擦浴兩次，并及時(shí)清理大小便，保持皮膚干凈增加抵抗力，保持肢體功能位，進(jìn)行肢體的主動和被動功能訓(xùn)練。對患者保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，減少人員走到，探視者均應(yīng)戴口罩、帽子和穿隔離衣，接觸患者應(yīng)洗凈雙手，禁止呼吸道疾病者的探視。

4 撤機(jī)方法及注意事項(xiàng)

采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣準(zhǔn)備脫機(jī)的病人，撤機(jī)時(shí)間宜選擇在病人良好的睡眠后如清晨或上午，撤機(jī)時(shí)協(xié)助病人取臥位或半臥位，以減輕腹腔臟器對隔肌的壓迫，以改善隔肌的運(yùn)動。開始時(shí)停用3-5次/d、30min/次，以后逐漸增加到每次停用1-2h。在停用期間病人如無異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)2d病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)。間斷脫機(jī)主要適用于脫機(jī)比較困難的病人，必須經(jīng)過一段時(shí)間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，脫離呼吸機(jī)后病人情況良好，才可考慮封管。對病情發(fā)展難以預(yù)料的病人可適當(dāng)延長人工氣道的封閉和對病人的觀察時(shí)間，必要時(shí)隨時(shí)準(zhǔn)備再次應(yīng)用呼吸機(jī)治療[2]。

5 小結(jié)

呼吸機(jī)治療是重癥監(jiān)護(hù)室搶救高齡患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多種原因使高齡患者成為ICU脫機(jī)困難主要人群，只有及時(shí)正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和全面細(xì)致有效的跟蹤護(hù)理才能有效脫機(jī)。護(hù)理方面，我們要積極處理病人存在的各種問題、不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，針對患者不同的病情特點(diǎn)、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學(xué)的撤機(jī)計(jì)劃，進(jìn)行身心兩方面的護(hù)理，才能實(shí)現(xiàn)成功撤機(jī)。

[1]關(guān)尊紅,潘銀蒼,靳汀雁.呼吸機(jī)依賴的原因和護(hù)理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009.18（7）：621-622.

[2]胡明艷，杭小華.呼吸機(jī)依賴的原因及對策［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，16（6）：56.

[3]張葉英.呼吸機(jī)依賴的常見原因分析和護(hù)理對策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006,（6）：33-34.

[4]王園園.一例長期呼吸機(jī)依賴患者的護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,（9）：24.

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1672-5018（2016）10-308-02

劉中莉（1980年—），女，貴州惠水人，本科，漢族，主管護(hù)師，主要從事：臨床護(hù)理。