按管腔容積80%封管在血透長(zhǎng)期導(dǎo)管中的臨床應(yīng)用

梁紅麗，楊娟，莫世松，溫莉玲，鐘桂英

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院血液凈化科，海南 三亞 572000)

按管腔容積80%封管在血透長(zhǎng)期導(dǎo)管中的臨床應(yīng)用

梁紅麗，楊娟，莫世松，溫莉玲，鐘桂英

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院血液凈化科，海南 三亞 572000)

目的總結(jié)按管腔容積80%封管在血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管)中的應(yīng)用效果。方法收集我科2014年2月至2015年9月從右頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析的患者16例，采取按透析導(dǎo)管標(biāo)注管腔容積80%的封管液量進(jìn)行封管?；仡櫺苑治鰧?dǎo)管相關(guān)感染和透析導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況。結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)感染率為0.36次/1 000導(dǎo)管日，未發(fā)生堵管事件，拔除導(dǎo)管1例，導(dǎo)管退出使用改為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析2例，死亡1例?，F(xiàn)階段應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析者12例，血泵流量介于300～250 mL/min之間,靜脈壓≤180 mmHg。結(jié)論血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管采取按管腔容積80%封管的方法，不僅有效減少導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，而且減少20%封管液量的注入能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

管腔容積80%；長(zhǎng)期導(dǎo)管功能；感染

血管通路是血液透析患者進(jìn)行有效透析、延長(zhǎng)生存期的基本條件。對(duì)于腎移植前過(guò)渡期或肢體血管條件差、心功能差無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者，常常應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。為了確保導(dǎo)管通暢，每次血液透析結(jié)束必須使用封管液封管，由于封管液泄漏，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生系統(tǒng)抗凝，對(duì)于高危出血患者，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2014年2月，我科改進(jìn)封管液量的使用，對(duì)應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者，由原來(lái)按管腔容積封管改為按管腔容積80%進(jìn)行封管，不僅能有效減少導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，而且減少20%封管液量的使用，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2014年2月至2015年9月從右頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析的患者16例，其中男性7例，女性9例。年齡15～85歲，平均(58.4±5.58)歲。導(dǎo)管使用時(shí)間3個(gè)月～63個(gè)月，平均(16.6±5.28)個(gè)月。原發(fā)病為慢性腎炎7例，紅斑狼瘡腎1例，糖尿病腎病4例，多囊腎2例，高血壓腎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 材料 導(dǎo)管選用14.5Fr帶隧道帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管，總長(zhǎng)度36 cm，從導(dǎo)管尖端到Cuff長(zhǎng)度19 cm，動(dòng)脈腔容量1.6 mL，靜脈腔容量1.6 mL。

1.3 封管方法 患者每次血液透析結(jié)束后分別消毒導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端口，用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_凈雙腔導(dǎo)管內(nèi)殘留血液，然后用5 mL注射器抽取肝素鈉2 mL(12 500 IU)+林可霉素1 mL(300 mg)封管液，按導(dǎo)管管腔容積80%正壓推注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)(動(dòng)脈端1.28 mL，靜脈端1.28 mL)，快速夾閉導(dǎo)管夾，再次分別消毒導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端口，接上肝素帽，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管并妥善固定。每周1次使用肝素鈉2 mL (12 500 IU)+林可霉素1 mL(300 mg)+尿激酶10萬(wàn)U封管液按管腔容積80%封管。

1.4 導(dǎo)管功能不良判定標(biāo)準(zhǔn)[1]我國(guó)成年人導(dǎo)管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min，動(dòng)脈壓小于-250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、或者靜脈壓大于250 mmHg時(shí)無(wú)法達(dá)到充分透析，確定為導(dǎo)管功能不良。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)感染情況 監(jiān)測(cè)透析導(dǎo)管日為5 544 d。導(dǎo)管隧道感染1例，經(jīng)過(guò)局部加強(qiáng)換藥，沿著導(dǎo)管隧道注入林可霉素治療后治愈。導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例，患者透析30 min后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、距離導(dǎo)管口2.5 cm處皮膚局部紅腫，有膿液從導(dǎo)管口流出，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，給予拔出導(dǎo)管，同時(shí)使用抗生素治療后癥狀消失。導(dǎo)管相關(guān)感染率為0.36次/ 1 000導(dǎo)管日。(2例/5 544日)

2.2 導(dǎo)管功能不良情況 未發(fā)生堵管事件，導(dǎo)管內(nèi)抽出血栓5例8次，透析過(guò)程血泵流量小于200 mL/min4例21次，靜脈壓≤180 mmHg。1例通過(guò)從導(dǎo)管動(dòng)靜脈端輸入0.9%生理鹽水(NS)100 ml+尿激酶10萬(wàn)U(動(dòng)靜脈端各50 mL，60 min輸完)進(jìn)行溶栓后血泵流量達(dá)250 mL/min；此外3例重新調(diào)整封管方案，改為每次血液透析結(jié)束后使用肝素鈉2 mL(12 500 IU)+林可霉素1 mL(300 mg)+尿激酶10萬(wàn)U封管液按管腔容積80%封管，血泵流量等于300 mL/min。

2.3 現(xiàn)階段導(dǎo)管使用情況 監(jiān)測(cè)右頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期導(dǎo)管血透患者16例，死亡1例，感染拔出導(dǎo)管1例，導(dǎo)管退出使用改為應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析2例，目前應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管進(jìn)行血液透析者12例，血泵流量為300～250 mL/min之間，靜脈壓≤180 mmHg，透析導(dǎo)管功能良好。

3 討 論

一條通暢的血管通路是患者進(jìn)行充分性血液透析的基本條件。導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)感染是血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，也是被迫拔管的主要原因。正確的封管技術(shù)可以減少導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。血液透析用血管通路專家建議每次透析結(jié)束后必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液[1]。有研究證實(shí)封管液存在泄漏現(xiàn)象，如果根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)容積作為封管液量，結(jié)果約20%的封管液泄漏[2]，而減少20%的導(dǎo)管容積封管液量，將減少封管液泄漏[3]。

肝素鈉因?yàn)槠淞己玫目鼓阅艹蔀榕R床常用的封管溶液，但是泄漏現(xiàn)象會(huì)影響透析患者的凝血系統(tǒng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，使用臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路的患者，無(wú)肝素透析后采用1:1肝素鹽水(3 125 IU/mL)等容積封管，結(jié)果肝素封管后30 min部分凝血活酶時(shí)間(APTT)與透析結(jié)束后相比，延長(zhǎng)了69.6%[4]。這就意味著高危出血患者即使采用無(wú)肝素進(jìn)行血液透析，透析結(jié)束使用肝素鹽水按管腔容積封管，仍然會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本文通過(guò)回顧性分析應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析的患者，采用按管腔容積80%的封管液量進(jìn)行封管的方法，血透導(dǎo)管相關(guān)感染率為0.36次/ 1 000導(dǎo)管日，低于文獻(xiàn)報(bào)道(1.29次/1 000導(dǎo)管日)[5]，血泵流量為300～250 mL/min，靜脈壓≤180 mmHg，導(dǎo)管功能良好。減少20%導(dǎo)管容積封管液量的注入，相應(yīng)減少肝素溢出對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用有效安全。由于本方法局限于長(zhǎng)期導(dǎo)管置管位置在右頸內(nèi)靜脈的血液透析患者，分析樣本量偏小，是否適用于臨時(shí)血透導(dǎo)管或置管位置在股靜脈、鎖骨下靜脈的血液透析患者，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。

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R459.5

B

1003—6350（2016）09—1547—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.065

2015-10-13)

梁紅麗。E-mail：13876206677@139.com