章琰

?

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)臨床療效觀察

章琰

目的：觀察乳磨牙慢性閉鎖性牙髓炎STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)的臨床應(yīng)用療效。方法：臨床選擇167顆罹患慢性閉鎖性牙髓炎的乳磨牙進(jìn)行STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)治療，隨訪6～12個(gè)月。結(jié)果：167顆患牙術(shù)后7 d內(nèi)，無疼痛感(-)109例(65.27%)，輕度疼痛(+)52例(31.14%)，中度疼痛(++)6例(3.59%)，無重度疼痛(+++)。復(fù)診時(shí)167顆患牙，痊愈129顆(77.25%)，有效31例(18.56%)。失敗7顆(4.19%)?？傆行蕿?5.81%。結(jié)論：乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)療程短，患者依從性好，如能嚴(yán)格控制適應(yīng)證、規(guī)范操作可達(dá)到理想效果。

牙髓炎； 一次性牙髓摘除術(shù)； STA髓腔麻醉； 乳磨牙

乳牙牙髓病及根尖周病是兒童乳牙最為常見的疾病之一，也是導(dǎo)致乳牙早失的主要原因，乳牙的早失可影響牙列的完整、乳恒牙的排序及正常功能的發(fā)揮。因此，及早徹底地治療乳牙疾患對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有積極的作用[1]。引起兒童牙髓病和根尖周病的首要原因是齲病，齲源性的露髓均伴有牙髓的感染[2]。臨床上對(duì)于齲源性乳牙牙髓病及根尖周病常采用牙髓摘除術(shù)。乳牙牙髓摘除術(shù)(亦稱根管治療術(shù))是乳牙牙髓治療的一種重要方法，其適應(yīng)證廣泛[2]。其目的是去除感染牙髓，消除兒童疼痛或不適癥狀，通過治療使患牙在無炎癥狀態(tài)下行使正常功能，防止對(duì)繼承恒牙胚發(fā)育和萌出造成病理性影響，保證乳恒牙順利替換和牙牙合、頜正常發(fā)育。牙髓摘除術(shù)是比較復(fù)雜的治療，步驟多，耗時(shí)長(zhǎng)，乳磨牙牙根及根管數(shù)目多，形態(tài)彎曲，增加了牙髓摘除術(shù)的操作難度。行乳磨牙牙髓摘除術(shù)的兒童適宜年齡一般在3～8歲，目前由于齲患的低齡化，門診以3～6歲兒童更為常見，此年齡段的兒童心理遠(yuǎn)未成熟，在口腔診療中都會(huì)產(chǎn)生焦慮和緊張情緒，尤其是對(duì)疼痛的恐懼，因此臨床上越來越多的采用局部麻醉的方法，在無痛狀態(tài)下行牙髓摘除術(shù)。本文回顧性分析了因慢性閉鎖性牙髓炎行乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)167例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月-2015年12月來我院口腔科門診就診的兒童167例，其中男90例，女77例，年齡3～9歲，平均年齡5歲7個(gè)月。齲患乳磨牙167顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：齲洞洞深，腐質(zhì)多，無牙髓暴露及增生，有或無自發(fā)痛病史，無明顯叩痛，牙齦無充血腫脹和瘺管，X線片顯示齲損極近髓或與髓腔相通，牙周膜連續(xù)清晰，周圍骨質(zhì)沒有破壞的慢性閉鎖性牙髓炎[2]。既往有深齲充填治療經(jīng)歷。

1.2 治療方法 (1)安放橡皮障。使用與齲洞大小相適宜的高速金剛砂球鉆去凈齲洞邊緣的無基釉質(zhì)及位于釉質(zhì)牙本質(zhì)界部位的腐質(zhì)[3]，明確齲損近髓點(diǎn)，冠根向提拉、勿向髓壁施壓輕柔去除部分腐質(zhì)，探明透髓點(diǎn)，置放一浸潤阿替卡因腎上腺素藥液小棉球于窩洞中約10 s后，一次性復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽消毒，將STA無痛麻醉儀的注射針頭斜面向內(nèi)，自中間或偏上一點(diǎn)處預(yù)彎約135度，自透髓點(diǎn)輕旋入髓腔壁進(jìn)行髓腔麻醉，用藥量約0.1 ml，用時(shí)約10 s，快速揭頂，根據(jù)各根管口的位置需要略微調(diào)整針頭預(yù)彎的角度，各根管內(nèi)追加麻醉，用藥量約0.2 ml左右(包括滲漏)，用時(shí)約30 s。(2)使用與髓腔相適宜的低速球鉆去除根管口牙本質(zhì)領(lǐng)，順暢根管口，沖洗，拔髓交替進(jìn)行。(3)預(yù)彎21 mm長(zhǎng)K銼，按30#-25#-20#-15#順序冠向下法側(cè)方加壓向上提拉預(yù)備根管，用2%的氯亞明交替大量徹底沖洗。(4)用21 mm長(zhǎng)25#螺旋輸送器將氧化鋅-丁香油-碘仿糊劑少量多次，逐步后退輸入根管，充盈至根管口。髓腔內(nèi)放置小棉球，吸除糊劑中的液體，同時(shí)輕輕加壓，使根管內(nèi)藥物充填更嚴(yán)密，X線片顯示充填完善。清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，用玻璃離子有效封閉根管口和髓腔窩洞[4]。(5)采用不銹鋼預(yù)成冠修復(fù)牙體組織。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：無疼痛感(-)：根管充填后，并無疼痛感；輕度疼痛(+)：根管充填后僅有輕微疼痛，咬合或叩診時(shí)有輕微疼痛不適；中度疼痛(++)：根管充填后，自發(fā)出現(xiàn)疼痛，叩診明顯疼痛，根尖區(qū)無明顯腫脹；重度疼痛 (+++)：根管充填后，自發(fā)疼痛，根尖區(qū)有明顯的腫脹，叩診疼痛劇烈。治療后半年～1年的療效判定。(1)治愈：患者無癥狀和體征，牙齒的咀嚼功能恢復(fù)良好，X線示根充嚴(yán)密合適，牙周膜連續(xù)清晰，周圍骨質(zhì)沒有破壞。(2)有效：患者無自覺癥狀和體征，牙齒的咀嚼功能正常。X線示根尖高密度影像欠佳，根尖周骨質(zhì)無破壞。(3)失?。夯颊哂谢驘o自覺癥狀和體征，X線示根尖低密度影像，根尖周骨質(zhì)有破壞。

2 結(jié)果

本組167顆患牙術(shù)后7d內(nèi)，無疼痛感(-)109例(65.27%)，輕度疼痛(+)52例(31.14%)，中度疼痛(++)6例(3.59%)，無重度疼痛(+++)。復(fù)診時(shí)167顆患牙，痊愈129顆(77.25%)，有效31顆(18.56%)。失敗7顆(4.19%)。總有效率為95.81%。接受治療的兒童均能堅(jiān)持整個(gè)治療過程，既使是采取保護(hù)性固定方法治療的兒童，術(shù)后緊張、恐懼情緒明顯減輕。治療中兒童依從性良好，療效上能夠取得較為滿意的結(jié)果。

3 討論

根管治療是牙髓病和根尖周病的首選和重要的治療方法[5]。根管治療中，有效控制根管內(nèi)感染源非常重要[6]。正確放置橡皮障可以隔離患牙，防止唾液和舌等阻礙操作，改善視野，避免意外，節(jié)省操作時(shí)間，提高患者舒適度，使口腔治療更無菌，更安全[7]。兒童牙髓摘除術(shù)(特別是乳磨牙)應(yīng)該在橡皮障的保護(hù)下操作[2]。

兒童對(duì)牙病治療過程中疼痛的反應(yīng)敏感，稍有不適即引起患兒不合作，導(dǎo)致治療失敗[8]。無痛治療是兒童牙病治療成功的關(guān)鍵[9]。有研究[10]認(rèn)為，較長(zhǎng)的注射時(shí)間會(huì)讓患兒長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致干擾性行為增加。一次性根充法必須在絕對(duì)無痛的情況下進(jìn)行，因而對(duì)麻醉的要求較高[11]。STA髓腔麻醉法注射時(shí)間短暫，疼痛極輕微，麻醉效果好。術(shù)前在給兒童行為誘導(dǎo)時(shí)可明確的告知只有小蚊子叮一下的疼，能很好的緩解兒童及其監(jiān)護(hù)人的緊張焦慮的情緒。對(duì)于麻藥的使用，部分監(jiān)護(hù)人有誤區(qū)，認(rèn)為注射了麻藥后對(duì)智力發(fā)育不好，而髓腔麻醉用藥量極少，并且注射在牙體硬組織內(nèi)，通過牙髓拔除，根管清理后能大部分清除，通過解釋及操作結(jié)束后，均顧慮消除。髓腔麻醉不接觸牙齦，術(shù)后無唇頰黏膜腫脹不適，避免唇頰黏膜意外損傷，無需特殊護(hù)理，從另一個(gè)角度保護(hù)了兒童。無痛能使兒童及其監(jiān)護(hù)人放松情緒，消除顧慮，不會(huì)產(chǎn)生因不良治療經(jīng)歷對(duì)兒童的行為發(fā)生負(fù)面的影響，對(duì)其日后的口腔檢查及治療能產(chǎn)生積極的作用。

熟悉牙齒根管口部的解剖特點(diǎn)，對(duì)于成功的牙髓治療是非常重要的[12]。乳牙髓腔形態(tài)隨年齡增長(zhǎng)根管口位置向上移動(dòng)，逐漸狹窄，髓腔變化乳磨牙較顯著[13-14]。外源性刺激可使髓腔變小，在開髓和根管治療的過程中應(yīng)注意相關(guān)的動(dòng)態(tài)變化[15-16]。牙髓治療時(shí)應(yīng)根據(jù)髓腔和根管解剖形態(tài)來選擇不同型號(hào)器械，否則會(huì)影響治療效果[17]。根管預(yù)備術(shù)前應(yīng)檢查銼是否具有柔韌性，溝槽有否變平及損壞，避免影響清理效果及折斷的發(fā)生。操作時(shí)，建議先用30#或25#清理根管中上段部分，大量沖洗干凈后，逐號(hào)遞減，逐步深入清理根管中下段，交替大量沖洗。銼應(yīng)順勢(shì)進(jìn)入根管，緊貼根管壁，側(cè)方加壓向上旋轉(zhuǎn)提拉清理根管壁。忌動(dòng)作粗暴，垂直加壓，將根管內(nèi)炎性物質(zhì)及碎屑推出根尖孔外，導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷及感染。根管充填術(shù)前應(yīng)檢查輸送針是否有很好的柔韌性，避免折斷于根管。操作時(shí)建議輕踩腳踏，將糊劑少量多次、逐步后退式低速旋入根尖及至根管口，充盈整個(gè)根管。少量多次低速旋入可以防止充填藥物超出根尖孔外，引起根充術(shù)后牙齒疼痛(尤其是夜間痛)、松動(dòng)和牙齦腫脹等術(shù)后反應(yīng)。對(duì)于寬大的根管中上部分充填，在根尖充滿后，將沾取糊劑的輸送針，緊貼一側(cè)根管壁，輕踩腳踏，低速將針按順時(shí)針方向沿著根管壁將藥物旋入根管，如此數(shù)次即可充盈根管，避免氣泡的產(chǎn)生。根充藥物采用氧化鋅-丁香油-碘仿糊劑，其優(yōu)點(diǎn)是(1)易于操作。(2)抗菌協(xié)同作用，增加抗菌性能。氧化鋅糊劑具有可吸收性，在根管內(nèi)硬化后具有較理想的成型性和體積穩(wěn)定性，有利于根管封閉。也具有一定的抗菌性能[18]。碘仿遇組織液后能夠分解出游離碘，使蛋白質(zhì)氨基酸變性，具有良好的殺菌防腐消毒作用[19]。(3)碘仿的使用降低了氧化鋅的用量，從而降低了對(duì)根尖周組織可能存在的刺激作用。由于乳牙根尖狹窄部常不明顯，特別是在根吸收的情況下，臨床上不易確定準(zhǔn)確的根管工作長(zhǎng)度[2]。術(shù)前平行投照的X光片非常重要。由于乳磨牙的根干很短，常采用“目測(cè)冠根比例法”粗略估計(jì)牙根的長(zhǎng)度，就是目測(cè)牙片顯示牙冠及牙根的比例，再在口腔內(nèi)結(jié)合實(shí)際牙冠的長(zhǎng)度粗略估計(jì)牙根的長(zhǎng)度，同時(shí)操作時(shí)結(jié)合手感，此方法在對(duì)于根尖略有吸收的慢性根尖周炎的根管治療操作中很有幫助。另外，臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)髓腔麻醉藥效局限于髓腔及根管內(nèi)，在根管預(yù)備及充填時(shí)觀察患兒的細(xì)微反應(yīng)，對(duì)防止超出根尖孔也有一定的幫助。

乳牙患齲后進(jìn)展速度快，造成穿髓，因乳牙髓腔較大，根管較粗，牙髓的炎癥很容易擴(kuò)散到根尖，引起根尖的感染[20]。及時(shí)有效的根管治療不但能控制牙髓炎的癥狀，還可以防止牙髓病通過側(cè)副根管等根管系統(tǒng)途徑引起根尖周病。對(duì)于乳牙牙髓炎及部分根尖周病采用一次性根管治療，可以及時(shí)控制病情的發(fā)展，降低根管內(nèi)因反復(fù)換藥引起的感染物誤推入根尖周引發(fā)根尖周炎，避免出現(xiàn)暫封藥物脫落造成的再感染，有效減少復(fù)診次數(shù)，縮短治療時(shí)間，減少兒童頻發(fā)就診的恐懼感。

引起乳牙牙髓炎和慢性根尖周炎的齲損面積通常較大，由于根管治療的需要，需去除較多的牙體組織，因此在臨床操作上去凈腐質(zhì)后，應(yīng)平衡切割與正常組織的得失[3]。根管治療后及時(shí)的牙體修復(fù)不僅能恢復(fù)牙齒的功能美觀，而且防止來自冠方的滲漏，保障根管治療療效。相對(duì)而言，乳牙髓腔大、牙體組織薄，根管治療后容易造成牙體組織劈裂，且乳牙易發(fā)生繼發(fā)齲，故乳磨牙根管治療后，牙體組織修復(fù)的首選方法是不銹鋼預(yù)成冠[2]。金屬預(yù)成冠修復(fù)，可以很好地恢復(fù)牙體解剖外形，恢復(fù)咬合高度，固位良好，抗壓耐磨[21]。金屬預(yù)成冠制作方法包括直接法和間接法，直接法一次完成治療，節(jié)省病人的時(shí)間，但單次治療耗時(shí)長(zhǎng)，特別是年齡較小的兒童難以長(zhǎng)時(shí)間配合治療，在制作精度上不及間接法[22]。可以在術(shù)前先取印模，在模型上初步試冠、修剪，從而減少患兒口腔內(nèi)的操作時(shí)間，及時(shí)修復(fù)牙體。

有臨床研究表明：根管治療術(shù)的有效率在73%～90%之間[23]，乳磨牙STA髓腔麻醉下一次性牙髓摘除術(shù)，尋求為臨床上多見的慢性閉鎖性牙髓炎[1]患兒提供一種快速、舒適、高效的治療，筆者在近幾年臨床工作中，因?yàn)閮和純旱奶厥庑?，汲取很多?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合兒童口腔生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和牙齒解剖特殊性一點(diǎn)一點(diǎn)摸索而來，供同行們參考。

[1] 肖丹，張德輝.感染根管一次性治療的療效觀察[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,28(1):57-60.

[2] 葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：35.

[3] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì).復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)指南[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，49(5):275-278.

[4] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì).根管治療技術(shù)指南[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014，49(5):272-274.

[5] 白雪，賈斌，李翠蘭.橡皮障在兒童口腔根管治療中的臨床評(píng)價(jià)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012,21(12)：112-113.

[6] HILL EE,RUBEL BS.Do dental educators need to improve their approach to teaching rubber dam use[J].J Debt Educ,2008,72(10):1177.

[7] MARSHALL K,PAGE J.The use of rubber dam in the UK[J].Br Dent J,1990,169(9):286-291.

[8] 沈浩林，陳文霞，鄭玉萍.門診全身麻醉下行小兒牙科的治療探討[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(1):140.

[9] 岳保利，楊蕊.阿替卡因在牙髓病治療中的應(yīng)用[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2001,11(5):334.

[10] POLLARD M,BLY J,NELSON RF.Comfort and effectiveness of the AMSA nerve block[J].Access,2007,12:19-21.

[11] KHAN AA,OWATZ CB,SCHINDLER WG.Measurement of mechanical allodynia and local anesthetic efficacy in patients with irreversible pulpitis and acute periradicular periodontitis[J].J Endod,2007,33(5):153-157.

[12] FUKS AB,HOLAM G.Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpoltomized primary molars:long term follow up[J].Pediatric Dent,1997,19(5):327-330.

[13] THOMAS RP,MOULE AJ,BRYANT R.Root canal morphology of maxillary permanent first molar teeth at various ages[J].Int Endod J,1993,26(5):257-267.

[14] MORSE PR,ESPLSITO JV,SCHOR RS.A radiographic study of aging changes of the dental pulp and dentin in normal teeth[J].Quintessence Int,1993,24(5):329-333.

[15] 樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：105-106.

[16] 謝軍，羅小蘭.一次性根管充填治療慢性牙髓炎及根尖周炎[J].西南軍醫(yī)，2010,12(2):224-225.

[17] 葛立宏，鄭樹國，張鐵軍，等.乳磨牙根管口部形態(tài)的增齡變化研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002,16(4)：363-365.

[18] 聶德洲，宋光泰，胡林英.氫氧化鈣糊劑用于乳牙根管充填的療效觀察[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2003,13(1):40-41.

[19] 陳英.Vitapex 糊劑在乳牙感染根管消毒的療效觀察[J].口腔醫(yī)學(xué),2011,31(6):378-379.

[20] 石四箴.兒童口腔病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：102-109.

[21] SXMAN JA.Stainless steel crown and pulpotomy:procedure and technique for primary molars[J].Gen Dent,2000,48(3):294-307.

[22] 宋光泰，樊明文，聶德洲.兒童后牙牙體大面積缺損的修復(fù)治療[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,2002,18(4)：98-99.

[23] FRIEDMAN S.Prognosis of initial endodontic therapy[J].Endodontic Topics,2002,2(1):59-88.

北京市海淀區(qū)婦幼保健院 口腔科,100080

章琰(1972-)，女，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.018

R 781.31

A

1008-7044(2016)06-0670-03

2016-08-17)