葉淑瑩,王帆

?

·臨床護理·

腦性鹽耗綜合征早期護理干預(yù)

葉淑瑩,王帆

目的：通過對腦性鹽耗綜合征(CSWS)的患者實施早期護理干預(yù),協(xié)助醫(yī)生早期診斷、早期治療，促進患者早日康復(fù)。方法：將2014年12月前收住的的36例CSWS患者作為對照組, 查閱相關(guān)的臨床資料進行回顧性分析；將2015年1月-2016年1月收住院的36例CSWS患者作為觀察組，綜合分析其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，提早發(fā)現(xiàn)CSWS，及早進行有效的臨床干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者比對照組患者發(fā)現(xiàn)CSWS的時間和血鈉恢復(fù)正常的時間都明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在臨床工作中普及CSWS的臨床相關(guān)知識，提高護士對其全面認識，可及早發(fā)現(xiàn)CSWS,以協(xié)助醫(yī)生盡早明確診斷,給予及時有效的臨床干預(yù)，可以明顯縮短患者血鈉恢復(fù)正常的時間,減少對腦組織的進一步損害，減少致殘率和致死率，促進患者早日康復(fù)。

顱腦損傷； 腦性鹽耗綜合征； 護理干預(yù)

腦性鹽耗綜合征[1](CSWS)是指發(fā)生在顱內(nèi)的疾病,如重型顱腦損傷、腦血管疾病、顱咽管瘤及鞍區(qū)垂體瘤等腫瘤切除術(shù)后的患者在診治過程中出現(xiàn)的，以低血鈉(<135 mmol/L),高尿鈉(>80 mmol/24 h)和低血容量(<70 ml/kg)為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。CSWS的發(fā)病機制目前還不是很清楚，多數(shù)學(xué)者普遍認為，是下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致腎臟排鈉過多引起,多數(shù)患者伴有多尿，在神經(jīng)外科疾病的診治過程中，CSWS、抗利尿激素分泌不當綜合征( SIADH )及尿崩癥( DI)都是以低鈉血癥為主，很容易混淆,但它們有著截然不同的發(fā)病機制、治療方案,臨床極易引起誤診[2]，如果未能及早準確的做出判斷和處理，可能造成顱腦的二次損傷，造成不良后果。因此,臨床護士熟知CSWS的各種臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查特點，可以提前診斷CSWS,并經(jīng)過臨床措施，盡量縮短血鈉恢復(fù)到正常水平的時間,對患者的診治產(chǎn)生極其重要的影響。學(xué)會觀察病情，隨時察覺CSWS的出現(xiàn)，并通過知識加于判斷,以便更好的協(xié)助醫(yī)生，盡可能早的診斷,及時給予科學(xué)有效的治療。我科自2015年1月以來共收治CSWS患者36例,采用早期的臨床護理干預(yù)，與2014年12月前未實施早期護理干預(yù)患者進行對比,提出早期行臨床護理的具體措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者，男43例,女29例；年齡11～65歲，平均年齡(43±2.7)歲。病因:重型顱腦損傷58例(其中彌漫性軸索損傷11例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫25例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫6例，慢性硬膜下血腫5例)，鞍區(qū)占位術(shù)后8例，顱咽管瘤術(shù)后6例；入院時重型顱腦損傷患者格拉斯哥評分均低于7分，72例患者中15例行保守治療，57例行手術(shù)治療。將2014年12月前的36例患者作為對照組，2015年1月以來的36例患者作為觀察組,對照組通過回顧性的查閱患者的臨床資料進行分析，觀察組進行早期的臨床干預(yù)，2組病例在年齡、性別、病種和病情等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為精神及意識狀態(tài)不同程度的改變和消化道癥狀，如意識模糊、嗜睡或在原來精神狀態(tài)的基礎(chǔ)上意識障礙進一步加深，頭痛，心率加快，厭食乏力，惡心嘔吐，腹脹，肌無力，直立性頭暈等，口渴，尿量增多，其中尿量2 500～6 000 ml的有58例, 尿量6 000 ml以上的有14例,多數(shù)患者同時伴有不同程度的脫水癥狀如皮膚干燥、彈性差，血管充盈度差等，頭顱CT平掃等檢查發(fā)現(xiàn)，頭顱損傷部位、手術(shù)部位存在不同程度的腦水腫，未見遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，清醒的患者常在床頭抬高后訴頭痛、頭暈等不適加重，降低床頭后癥狀緩解。

1.3 實驗室檢查 入院時患者的肝功能、腎功能均正常水平,開顱術(shù)后或顱腦損傷后6～10 d出現(xiàn)不同程度的血鈉下降、尿鈉升高以及血容量不足的變化,其中血鈉120～134 mmol/L 49例，<120 mmol/L 23例。

1.4 觀察指標 患者經(jīng)治療后，意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，尿鈉水平逐漸下降，血鈉逐漸上升至正常范圍135～145 mmol/L，血容量上升。

1.5 方法 給予充分補水、補鈉，并給予降顱內(nèi)壓、止血、補液、營養(yǎng)腦細胞、預(yù)防感染、補鈉、維持水電解質(zhì)平衡、給予適量的抗利尿激素和鹽皮質(zhì)激素等；因為血鈉水平過高會導(dǎo)致尿鈉排出的進一步增加，因此應(yīng)將血鈉控制在正常范圍的中下限水平135～140 mmol/L，臨床也觀察到了一部分特殊病例，患者尤其是病程長的患者，對持續(xù)性低鈉產(chǎn)生耐受性，表現(xiàn)為雖然低鈉狀態(tài)，病情并沒有進一步惡化的趨勢。

2 護理干預(yù)

嚴密觀察病情，結(jié)合病史評估患者狀態(tài),對于GSC評分<7分的患者(特別是腦干傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或術(shù)前就已出現(xiàn)腦疝的患者),鞍區(qū)腫瘤術(shù)后的患者,應(yīng)實時警惕CSWS的發(fā)生。護士應(yīng)了解患者的全面病情,掌握CSWS的可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，包括低鈉血癥、低血容量以及尿鈉持續(xù)性升高，密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征和尿量的變化,如患者經(jīng)1～2周治療,生命體征維持平穩(wěn),但意識狀態(tài)表現(xiàn)與病情不相符,表現(xiàn)為躁動、精神狀態(tài)萎靡，有些神志清醒的患者,訴頭痛頭暈、厭食、嘔吐、腹脹、坐起時容易暈倒、無力等，體檢可見皮膚血管充盈差、體位性低血壓，心率快等低血容量等表現(xiàn)，遇到此類情況,應(yīng)及時報告醫(yī)生，立即采取相應(yīng)措施，如急查腎功能、急診生化、尿常規(guī)、頭部CT等，復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶有加重趨勢，檢查瞳孔無明顯變化，這有別于遲發(fā)型顱內(nèi)出血、腦疝等情況，復(fù)查生化全套，提示低鈉血癥，CSWS發(fā)生的可能性大，但還需與SIADH引起的低鈉血癥相鑒別[3]。

細心觀察CSWS,DI及SIADH三者的實驗室檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)有許多相似之處,應(yīng)注意加以區(qū)別，SIADH患者的血容量通常偏高，總鈉量不缺,鈉代謝為正平衡，是稀釋性低鈉血癥,中心靜脈壓升高；CSWS患者的血容量減少和鈉代謝為負平衡，中心靜脈壓降低，這是兩者最主要的區(qū)別特征[4]，都有低鈉血癥和高尿鈉,區(qū)別在于血容量不同,如果對患者限制液體攝入時血鈉有升高趨勢，通?？紤]的是SIADH；而稀釋性多尿則是DI的最主要臨床特點，對于嚴重顱腦損傷患者，出現(xiàn)低鈉血癥，有時可能是強力脫水藥物所致，要注意鑒別。在進行病情觀察時,要密切注意患者的意識狀態(tài)變化、血壓、脈搏、皮膚的彈性、肢端血運等血容量情況,CSWS患者脈搏較為細速,為低血容量所致，易發(fā)生直立性低血壓,皮膚干燥且彈性極差,靜脈穿刺很難見回血等,而SIADH由于血容量的大量增加導(dǎo)致皮下組織水腫，皮膚張力較高,為非凹陷性水腫；護士在觀察病情的時候,不可過分依賴心電監(jiān)護的監(jiān)測結(jié)果,對于重癥患者要親自摸一摸脈搏,感受患者皮膚彈性及溫、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，治療原則三者完全不同,SIADH限水治療,DI最重要的是維持水電平衡，CSWS則主要是補充血容量及鈉鹽,維持鈉代謝的正平衡，一旦治療的方法和措施錯誤,會加重患者病情的發(fā)展[5]。

準確記錄24 h出入液量、定時監(jiān)測各項指標遵醫(yī)囑定時監(jiān)測中心靜脈壓、急診全套、尿的比重，重型顱腦損傷以及鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者遵醫(yī)囑定時監(jiān)測CVP,以了解血容量情況[6]；定時檢查電解質(zhì)情況,采集血標本時機應(yīng)選擇在輸液前或補鈉2h后，同時持續(xù)輸液的患者，采集標本要遠離輸液側(cè)肢體，這樣才能保證檢驗結(jié)果的真實準確性，同時分析檢查結(jié)果，盡早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥,及時匯報,及時處理。準確記錄24 h出入液量，明確各項檢測的目的和意義, 特別是血鈉、尿鈉濃度的檢測。留置尿管,以便實時準確監(jiān)測患者尿量和尿比重,如每小時尿量>500 ml,要及時處置，必要時記錄24 h尿標本。本組患者中心靜脈壓均<6 cmH2O,提示血容量不足,及時糾正。

嚴格輸液管理，維持水電解質(zhì)平衡，需要護士要遵醫(yī)囑執(zhí)行,掌握合理的補液技巧[7]和補液順序。由于體內(nèi)血鈉流失、血容量持續(xù)減少,因此，CSWS的治療通常需要快速補足血容量,在補充鈉鹽的同時，另一路需要補充膠體溶液,這樣才能提高血漿滲透壓,改善腦血供狀態(tài)。鈉的補充根據(jù)缺鈉程度而定,嚴格遵醫(yī)囑補充鈉鹽，靜脈滴注高滲鹽水時應(yīng)注意勻速緩慢滴注，以防單位時間內(nèi)血鈉濃度升高過快導(dǎo)致橋腦脫髓鞘病變致腦干變形，同時可減少藥物對血管的刺激，一般血鈉升高以每天不超過10～12 mmol/L或每小時不超過0.5 mmol/L為宜,此階段治療一直持續(xù)到血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固3～7 d，每天監(jiān)測血鈉1～3次,根據(jù)血鈉監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整補鈉量，水鈉補充的同時給于激素如氫化可的松的使用是治療CSWS的有效方法,起到減少水鈉從尿中流失,從而減少鈉鹽的補充量,臨床上簡便易行，大大的降低因大量補充鈉鹽的風(fēng)險,使用激素過程中滴速要慢并注意觀察其副作用?；颊咧委熯^程中應(yīng)注意生命體征、定期監(jiān)測電解質(zhì)情況,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，科學(xué)調(diào)整治療方案,對老年人或腎功能障礙的患者，甘露醇等脫水藥及其它腎毒性的藥物，盡量少用，甚至不用。

加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染和壓瘡，加強呼吸道管理，做好各種管道護理工作；保證營養(yǎng)攝入，給予高鈉鹽飲食，昏迷者給予鼻飼，意識清醒者指導(dǎo)口服溫鹽水,適量進食含鈉高的食物如芥菜、霉干菜、話梅等，同時多食富含維生素的水果，攝入足夠的蛋白質(zhì)、微量元素，保持大便暢通；重視心理護理，建立良好的護患關(guān)系,盡量消除不良情緒,使其積極配合治療。

治愈標準血鈉恢復(fù)到正常范圍，同時尿鈉也恢復(fù)到正常值，在治療過程中，在尿鈉恢復(fù)正常的情況下，對血鈉的生理需要量進行補充，否則，晶體滲透壓過高導(dǎo)致尿量異常，通常會引起血鈉降低，在臨床治療過程中，多數(shù)患者血漿滲透壓的異常，仍然需要持續(xù)補鈉治療，才能將血鈉維持在正常范圍內(nèi)。

3 結(jié)果

觀察組患者經(jīng)治療后的1～2 d，尿鈉水平進行性下降, 9～17 d血鈉恢復(fù)正常，達到穩(wěn)定狀態(tài)，神志及、生命體征及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示：護士運用自己豐富的專科知識和臨床經(jīng)驗進行有效干預(yù)，可以提早發(fā)現(xiàn)CSWS的出現(xiàn),以協(xié)助醫(yī)生及早診斷、積極治療，能夠縮短血鈉恢復(fù)正常的時間,2組資料比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者發(fā)現(xiàn)CSWS時間與血鈉恢復(fù)的時間 (±s)

表1 2組患者發(fā)現(xiàn)CSWS時間與血鈉恢復(fù)的時間 (±s)

注：發(fā)現(xiàn)時間是指出現(xiàn)臨床癥狀到確診時間。

組別例數(shù)發(fā)現(xiàn)時間/d血鈉恢復(fù)正常時間/d觀察組241.33±1.1810.25±1.64對照組242.10±1.3111.67±1.97t值2.13952.7139

4 討論

腦性鹽耗綜合征(CSWS)是重型顱腦損傷與鞍區(qū)腫瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥,與SIADH及DI難以鑒別,三者都是以低鈉血癥為主,究其根本，三者發(fā)病機制、治療原則截然不同,護理及臨床上極易引起誤診,造成因治療不當而產(chǎn)生嚴重的水電解質(zhì)紊亂,給患者的康復(fù)造成影響,甚至可危及生命，故正確的診斷和治療非常重要[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn),通過早期護理干預(yù),及時將結(jié)果報告醫(yī)生,協(xié)助診斷并注意與SIADH及DI相鑒別，以免給患者造成嚴重的影響,甚至危及生命[8]。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，采用早期護理干預(yù),一方面在CSWS發(fā)生的時間發(fā)現(xiàn)上顯著提高(P<0.05)，另外一方面縮短了血鈉恢復(fù)正常的時間(P<0.05),對患者的診治，具有積極的重要影響[9]，這樣能夠更好的做到早期診斷、早期治療，進而改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量；長時間的電解質(zhì)紊亂，可能導(dǎo)致機體其他結(jié)構(gòu)功能的紊亂，特別是腦功能的紊亂，進一步影響到腦功能的恢復(fù)[10]。顱腦外傷的患者電解質(zhì)紊亂為常見并發(fā)癥，因此正確、有效的預(yù)防在顱腦損傷患者的預(yù)后中有著重要的臨床意義。

綜上所述,在神經(jīng)外科專科護理中,護士應(yīng)熟悉CSWS的各種臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點,通過積極的護理干預(yù)，及時為醫(yī)生提供診斷和治療依據(jù)，控制病情的發(fā)展，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，促進患者早日康復(fù)。

[1] 黃紹寬,袁邦清,蘇同剛,等.顱腦損傷并低鈉血癥的診斷與治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(9):548-549.

[2] WU X,ZHOU X,GAO L,et al.Diagnosis and Management of Combined Central Diabetes Insipidus and Cerebral Salt Wasting Syndrome after Traumatic Brain Injury[J].World Neurosurg,2016,88:483-487.

[3] JOHN CA,DAY MW.Central neurogenic diabetes insipidus, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, and cerebral salt-wasting syndrome in traumatic brain injury[J].Crit Care Nurse,2012,32(2):e1-7.

[4] 張孫富,楊曉濱,李徳康,等.腦外傷后SIADH和CSWS的鑒別診斷和治療[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(9):1396-1397.

[5] 張翼,趙子進,李光亮,等.顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)低鈉血癥118例診療分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,41(4):327-331.

[6] WRIGHT WL.Sodium and fluid management in acute brain injury[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2012,12(4):466-473.

[7] 趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學(xué)出版社,2004:146.

[8] AUDIBERT G, HOCHE J, BAUMANN A, et al.Water and electrolytes disorders after brain injury: mechanism and treatment[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(6):109-115.

[9] 鄭金平,牛彥龍,李東,等.高血鈉對重型顱腦損傷患者預(yù)后影響的探討[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2016,38(2):156-157.

[10] 李海蒙,趙耀東,侯典琦,等.中-重型顱腦損傷患者血鈉異常與損傷類型的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(5):805-807.

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院 神經(jīng)外科,361100

葉淑瑩(1971-)，女，副主任護師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.062

R 473.6；R 651.1

A

1008-7044(2016)06-0747-03

2016-07-21)