張斌，胡高軍

?

磁共振檢查在脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷中的價值(附36例分析)

張斌，胡高軍

目的：探討磁共振對脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷價值。方法：回顧性分析資料完整的36例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者MR平掃及增強表現(xiàn)。結(jié)果：36例脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例，共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶85枚，脊柱轉(zhuǎn)移瘤MR征象呈斑片狀，片狀、類圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，分三種：溶骨性轉(zhuǎn)移T1WI呈低信號或稍低信號，T2WI呈稍高信號或高信號，STIR序列上呈高信號，部分病灶周圍見軟組織腫塊形成，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；成骨性轉(zhuǎn)移T1WI呈低信號，T2WI呈低信號，STIR呈低信號；混合性轉(zhuǎn)移T1WI呈低信號，T2WI呈高低混雜信號，STIR呈高低混雜信號。結(jié)論：MR是脊柱轉(zhuǎn)移瘤最重要檢查方法，敏感性和特異性較高，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有較高的診斷價值。

脊柱； 轉(zhuǎn)移瘤； 磁共振成像； 診斷

脊柱血運豐富，是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位[1]。腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，往往有局部臨床癥狀。早期準(zhǔn)確的診斷，以及對病情嚴重程度的評估和早期臨床干預(yù)，可以延緩椎體病理性骨折和對脊髓的壓迫，對疾病及時治療及預(yù)后顯得尤為關(guān)鍵。以往X線片及CT片對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷價值有限，往往貽誤臨床治療，給患者增加痛苦和麻煩。MR對軟組織分辨力高，能多方位成像，對骨髓病變診斷十分敏感，現(xiàn)已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的首選檢查方法[2]。現(xiàn)收集我院2006年1月-2015年12月經(jīng)臨床治療和隨診的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者36例，分析脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MR表現(xiàn)，以期提高MR對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者都有腫瘤病史，臨床表現(xiàn)為：頸部、胸背部、腰骶部不同層度的疼痛等。36例患者均行X線及CT檢查，X線均未見異常發(fā)現(xiàn)，CT發(fā)現(xiàn)溶骨性轉(zhuǎn)移1例伴周圍軟組織腫塊形成，成骨性轉(zhuǎn)移2例，未見軟組織腫塊形成，混合性轉(zhuǎn)移1例，未見軟組織腫塊形成。36例患者，其中男21例，女15例，年齡44～73歲，平均年齡57.5歲。其中肺癌8例，胃癌6例，前列腺癌5例，腸癌5例，食道癌3例，卵巢癌3例，甲狀腺癌2例，宮頸癌2例，鼻咽癌1例。

1.2 檢查方法 36患者均行MR平掃及增強檢查。采用Philips Achieva 1.5T雙梯度MR機，頸椎為頭頸16通道聯(lián)合線圈掃描，胸椎、腰骶椎為脊柱相控征線圈，行常規(guī)軸位、冠狀位、矢狀位平掃及增強檢查，分別行T1WI、T2WI及STIR脂肪抑制及增強T1WI壓脂檢查，掃描參數(shù)：T1WI(TR400～550 ms，TE15～20 ms)，T2WI(TR3 000～3 300 ms，TE120～140 ms)，STIR(TR3 000～3 200 ms，T170～185 ms，TE120～135 ms)。層厚3.5 mm，層間距3.5 mm，F(xiàn)OV180～240 mm，矩陣256X512，NEX 2～3次。造影劑為北京北陸公司GD～DTPA，計量為0.2 ml/kg，行肘靜脈注射。

2 結(jié)果

2.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤分布部位及數(shù)目 36例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶85枚，其中胸椎椎體及附件21例43枚，腰椎椎體及附件13例25枚，頸椎椎體及附件7例13枚，骶椎4例4枚。

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤MR信號特點 36例脊柱轉(zhuǎn)移瘤MR信號特征，分為三類：第一類為溶骨性轉(zhuǎn)移19例，T1WI呈低或稍低信號，T2WI呈稍高或高信號，STIR脂肪抑制序列呈高信號，邊緣清或欠清；第二類為成骨性轉(zhuǎn)移6例，T1WI呈稍低信號或低信號，T2I呈低信號或稍低信號，STIR序列呈低信號或稍低信號；第三類為混合性轉(zhuǎn)移11例，T1WI呈低信號或稍低信號，T2WI呈高低混雜信號，STIR序列呈高低混雜信號。病灶形態(tài)呈大片狀、小片狀、斑片狀類圓形，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。36例患者椎間盤均未見異常信號。

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并征象 36例轉(zhuǎn)移瘤患者，其中5例伴椎體壓縮性改變，12例伴椎體周圍軟組織腫塊形成，T1WI呈低信號或稍低信號，T2WI呈稍高信號或高信號，STIR序列呈稍高信號或高信號，5例腫塊信號不均，內(nèi)見液化壞死，呈更低TI信號及更高T2信號。

3 討論

脊柱是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，文獻報道[3]約40%的惡性腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，約占骨轉(zhuǎn)移瘤的90%。以往X線及CT診斷準(zhǔn)確率較低，往往出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞和周圍軟組織腫塊形成，才能做出明確的診斷，這已經(jīng)是中晚期轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。對于惡性腫瘤患者，若能早期發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，臨床可以有效的干預(yù)，能夠極大的避免椎體病理性壓縮性骨折和對脊髓的損傷，從而明顯減輕患者的痛苦和提高生存質(zhì)量。MR對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的檢出率及準(zhǔn)確性明顯高于X線及CT檢查，是由脊柱本身的生理病理基礎(chǔ)以及MR多種成像方式所決定[4]。

脊柱正常椎體主要由骨組織、紅骨髓、黃骨髓組成。正常成人椎體內(nèi)紅骨髓脂肪含量為25%～30%，隨著年齡的增大紅骨髓逐漸減少，黃骨髓逐漸增加。黃骨髓和正常骨質(zhì)相比，T1WI呈高信號，T2WI呈稍高信號，形成明顯的對比。轉(zhuǎn)移瘤具有親和紅骨髓的特征[5]，所以癌栓進入椎體后，早期形成代謝方面的改變，后期形成形態(tài)結(jié)構(gòu)方面的改變。癌栓進入椎體后首先破壞的是血管壁或延血管壁細胞間隙浸潤黃骨髓，形成腫瘤組織，而不破壞椎體的形態(tài)結(jié)構(gòu)。腫瘤組織相對于椎體黃骨髓，含水量明顯增多，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，STIR序列呈高信號，與正常混雜黃骨髓的椎體形成對比差異，稱為骨髓水腫期[6]，形成骨髓脂肪替代征。隨著病情的進展，椎體結(jié)構(gòu)進一步破壞，形成椎體壓縮性改變和周圍軟組織侵犯。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移途徑：(1)靜脈轉(zhuǎn)移最多見[7]，椎靜脈為獨立的靜脈系統(tǒng)，無瓣膜，有廣泛的分支，分別同胸腔靜脈叢、腹腔靜脈叢以及肺靜脈相交通，血流緩慢，當(dāng)受到胸腔、腹腔壓力增加時，胸腹腔靜脈系統(tǒng)中的癌栓不進入胸腹腔臟器，而直接進入椎體靜脈叢，從而進入椎體生長。椎體靜脈叢正常位于椎體后緣中央，呈條狀信號，T1WI呈稍高信號，T2WI呈高信號。這也是轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于椎體后緣的原因。(2)動脈轉(zhuǎn)移，脊柱為中軸骨，紅骨髓中毛細血管網(wǎng)豐富，易于癌栓停留，尤其以肺癌胸椎轉(zhuǎn)移多見。(3)直接侵犯，主要以盆腔腫瘤，前列腺癌、直腸癌、食道癌多見。(4)淋巴道轉(zhuǎn)移，相對少見。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷：(1)多發(fā)性骨髓瘤：表現(xiàn)為多個椎體受累，呈穿鑿樣溶骨性骨質(zhì)破壞[8]，MRI表現(xiàn)為椎體斑片狀或大片狀信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，STIR呈高信號，附件破壞相對少見。而轉(zhuǎn)移瘤一般表現(xiàn)為多個椎體轉(zhuǎn)移，多呈跳躍征改變，椎體及附件均可累及，同時椎體周圍見軟組織腫塊形成，成骨性轉(zhuǎn)移及混合性破壞，多見于轉(zhuǎn)移瘤，而骨髓瘤少見。(2)脊柱結(jié)核：表現(xiàn)為椎體呈蟲蝕狀骨質(zhì)破壞伴周邊骨質(zhì)增生硬化[9]，需要跟成骨性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。脊柱結(jié)核多有結(jié)核病史，病變多位于椎體前中部，較少累及附件，破壞區(qū)內(nèi)常見死骨形成，表現(xiàn)為T2WI高信號內(nèi)見斑點狀低信號，另外結(jié)核容易累及相鄰的椎體，椎間隙狹窄，同時見椎間盤破壞伴信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后見輕中度強化，有時可見冷膿腫形成。而轉(zhuǎn)移瘤呈跳躍式破壞，很少累及相鄰的椎體，也不破壞椎間盤。(3)老年性骨質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折：多見于全身廣泛性骨質(zhì)疏松的老年女性[10]，椎體壓縮性骨折，一般多為單個椎體受累，多個椎體少見，表現(xiàn)為椎體上下緣內(nèi)凹，呈魚脊樣改變，椎間隙增寬，椎旁附件未見累及，椎旁無軟組織腫塊形成，椎體信號多呈T1WI低信號，T2WI高信號，合并出血則T1WI高低混雜信號，T2WI呈高信號。而轉(zhuǎn)移瘤多為多發(fā)，可為成骨性、溶骨性、混合性破壞，信號多樣。一般鑒別診斷較為容易。若鑒別困難，可行CT檢查，壓縮性骨折，CT可見骨折線，無骨質(zhì)破壞，而轉(zhuǎn)移瘤無骨折線，可見骨質(zhì)破壞，鑒別容易。

綜上分析，脊柱轉(zhuǎn)移瘤，一般具有原發(fā)瘤病史，具有三種骨質(zhì)破壞形式，MR信號特征較為典型，診斷一般較為容易。對于不典型病例，需注意鑒別診斷。

[1] 周偉，葛崇華.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2003,13(3):171-173.

[2] 丁建平，蔣學(xué)祥，肖江喜，等.正常腰椎骨髓MRI信號觀察[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003,19(1)：76-78.

[3] 張甫政，劉利.MRI對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011,12(4)：235-237.

[4] 付坤玥，紀志英，秦昕東，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MR不同序列診斷價值比較[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014,24(9)：1604-1607.

[5] 盛茂，李萍珍，晉丹丹，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的CT影像特點及鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志，2015,11(4)：104-106.

[6] 馬宜傳，孫景秋.脊柱轉(zhuǎn)移瘤11例MRI診斷及鑒別診斷[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,38(1)：90-92.

[7] 王炳強，楊雍提.脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2011,21(9)：791-792.

[8] 于愛紅，程克斌，梁偉，等.多發(fā)性骨髓瘤脊柱病變臨床及MRI分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012,18(11)：996-998.

[9] 黃光海，趙麗，林月，等.脊柱結(jié)核的MRI診斷價值(附40例報告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014,24(3)：503-504.

[10] 莫旭林，劉彪，黃波，等.MRI在良惡性脊柱壓縮性骨折的診斷價值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012,29(5)：730-732.

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，212300

張斌(1972-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.040

R 445.2；R 738.1

A

1008-7044(2016)06-0707-03

2016-03-28)