陳偉強(qiáng)，沈志敏

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·綜 述·

脛骨平臺(tái)骨折治療進(jìn)展

陳偉強(qiáng)，沈志敏

脛骨骨折； 治療； 綜述

脛骨平臺(tái)骨折是累及膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。受損傷機(jī)制和骨折形態(tài)的影響，其軟組織的損傷程度也不盡相同，使診斷和治療的難度增加。脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%～2%[1-3]，在青壯年骨折中占相當(dāng)比例，且以男性居多，男女比例接近3:1，多由交通傷、壓砸傷、和高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致，約57%的患者伴有半月板損傷，25%的患者伴有前交叉韌帶損傷[4]。對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖及力線的認(rèn)識(shí)、骨折分型的判定及手術(shù)方法的選擇對(duì)減少并發(fā)癥的出現(xiàn)至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療還存在諸多爭(zhēng)議，本文就近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折治療的進(jìn)展作一綜述。

1 脛骨平臺(tái)骨折分型

通常認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折是由內(nèi)、外翻和軸向暴力單個(gè)或幾個(gè)合并作用引起，通過(guò)骨折塊的大小、移位方向和損傷程度可估判暴力的大小及方向[5]。臨床上常用的分型標(biāo)準(zhǔn)為Schatzker分型、AO分型。Hohl-Moore分型及三柱分型等，其中以Schatzker分型最為經(jīng)典，但目前尚無(wú)一種分型能涵蓋所有脛骨平臺(tái)骨折類(lèi)型。Schatzker分型將脛骨平臺(tái)骨折分為六型，且每型都有相應(yīng)的手術(shù)入路與固定方法。通過(guò)損傷能量的不同，可大致將SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型歸類(lèi)為由低能量損傷引起的骨折，而將復(fù)雜的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型歸類(lèi)為由高能量損傷引起的骨折。Schatzker分型是在X線片的基礎(chǔ)上提出的，這一分型方法也存在明顯的缺憾，存在較多誤差。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT及三維重建技術(shù)的應(yīng)用提高了分型的準(zhǔn)確度，在此基礎(chǔ)上羅從風(fēng)等[6-7]通過(guò)研究提出了脛骨平臺(tái)的“三柱”概念，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱3部分，以柱數(shù)作為分型依據(jù)，把骨折分為單純壓縮骨折(零柱骨折)、單柱骨折、雙柱骨折和三柱骨折4種類(lèi)型。三柱固定技術(shù)是一種治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的新概念[8]。Zhu等[9]通過(guò)研究Schatzker分型、AO分型、及三柱分型發(fā)現(xiàn)三柱分型與實(shí)際骨折情況的一致率最高，建議將三柱分型作為新的分類(lèi)方法在臨床上推廣。

2 脛骨平臺(tái)骨折治療

2.1 治療原則 脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常力線，進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定，減少軟組織的損傷，及時(shí)有效的功能鍛煉?；颊呤欠袷中g(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、骨折類(lèi)型、移位程度、周?chē)浗M織的損傷程度等綜合評(píng)估。通常對(duì)于不完全骨折、無(wú)明顯移位或移位<3 mm[10]且對(duì)預(yù)后要求低、有手術(shù)禁忌證者多采用非手術(shù)治療。而對(duì)于存在關(guān)節(jié)塌陷、分離>3 mm、干骺端移位明顯、側(cè)方成角>5°[3]和合并周?chē)匾窠?jīng)血管損傷的開(kāi)放性骨折等適應(yīng)證者應(yīng)采取手術(shù)治療。軟組織的損傷程度在很大程度上決定了治療方式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，從而決定手術(shù)的成敗。對(duì)于閉合性骨折，應(yīng)在皮膚腫脹和水泡消退后進(jìn)行手術(shù)[11]，對(duì)于開(kāi)放性骨折或合并重要血管神經(jīng)損傷的骨折應(yīng)行急診手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是否恰當(dāng)，以及對(duì)骨折類(lèi)型、軟組織損傷的判斷是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前做出合理的評(píng)估對(duì)于手術(shù)入路的選擇、減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間至關(guān)重要。通常我們通過(guò)影像學(xué)檢查可確定手術(shù)入路，X線作為常規(guī)影像學(xué)檢查方法，可初步判斷骨折的類(lèi)型，但不能明確關(guān)節(jié)面塌陷和骨折塊移位程度，CT檢查彌補(bǔ)了X線檢查的不足，尤其是三維重建技術(shù)的應(yīng)用，可以進(jìn)一步了解關(guān)節(jié)面的損傷程度。對(duì)于半月板、韌帶損傷情況的判斷宜行MRI檢查，但對(duì)于新鮮骨折是否常規(guī)進(jìn)行MRI檢查目前尚未達(dá)成共識(shí)。

隨著數(shù)字化成像技術(shù)與3D打印技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，借助3D打印模型，能夠更全面的了解脛骨平臺(tái)三柱骨折具體情況，指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方案，初步確定手術(shù)中可能存在的難點(diǎn)。王欣文等對(duì)23例患者的研究證實(shí)，在模型上進(jìn)行手術(shù)方案的模擬操作，結(jié)合骨折類(lèi)型選擇合適的手術(shù)入路，可減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。3D打印技術(shù)可將脛骨平臺(tái)骨折實(shí)體化呈現(xiàn)，并可對(duì)骨折塊進(jìn)行操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，可作為術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)項(xiàng)目。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 外固定支架 在患者全身情況較差、軟組織損傷嚴(yán)重、污染嚴(yán)重的開(kāi)放性創(chuàng)傷或難以?xún)?nèi)固定治療的創(chuàng)傷時(shí)常使用外固定支架。Babis等通過(guò)對(duì)脛骨平臺(tái)雙髁骨折的雙鋼板治療與雙環(huán)型組合外固定支架的支撐強(qiáng)度比較，認(rèn)為兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。外固定支架大多作為臨時(shí)固定治療，也有學(xué)者研究認(rèn)為在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折和/或伴有嚴(yán)重軟組織損傷時(shí)采用Ilizarov環(huán)形外固定支架治療能取得良好效果[14]。由于外固定支架治療時(shí)間長(zhǎng)，不能完全解剖復(fù)位、術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)，外固定支架技術(shù)不作為臨床治療的首選方法。

2.3.2 內(nèi)固定治療 目前內(nèi)固定治療方案有拉力螺釘、解剖鋼板、鎖定鋼板等，臨床上內(nèi)固定治療方案通常根據(jù)Schatzker分型來(lái)決定。傳統(tǒng)內(nèi)固定主要強(qiáng)調(diào)骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，多采用內(nèi)外側(cè)雙解剖鋼板的方法以達(dá)到骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，此種方法忽略了對(duì)周?chē)浗M織的保護(hù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織損傷重，術(shù)后容易引起感染、骨折不愈合等不良并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)生物學(xué)因素研究的不斷進(jìn)步，對(duì)周?chē)浗M織的保護(hù)逐漸得到重視，現(xiàn)臨床上多采用單純外側(cè)鎖定鋼板或外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)拉力螺釘?shù)墓潭ǚ椒?，這種術(shù)式明顯改善了傳統(tǒng)術(shù)式的諸多不足之處。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家通過(guò)研究證實(shí)該方法與傳統(tǒng)方法在最大失效載荷方面相比沒(méi)有顯著差異[15-16]。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果及臨床觀察，筆者認(rèn)為在采用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)拉力螺釘固定時(shí)，內(nèi)側(cè)拉力螺釘應(yīng)當(dāng)加用墊片，能起到微鋼板的作用，可在盡量保護(hù)軟組織的同時(shí)，達(dá)到預(yù)期的固定效果。

2.3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助治療 脛骨平臺(tái)骨折常伴有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等重要軟組織的損傷，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于這些軟組織損傷的一期或二期處理。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，一些脛骨平臺(tái)骨折可在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行復(fù)位，其主要適用于SchatzkerⅠ型-Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折。對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，由于骨折碎裂嚴(yán)重，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位難度大，故多不采用。對(duì)于Ⅰ型-Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位的療效無(wú)顯著差異，Burdin通過(guò)研究證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡治療SchatzkerⅠ型-Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、解剖復(fù)位率高以及功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[17]。

2.3.4 脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折的治療 隨著CT等先進(jìn)影像手段的應(yīng)用，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折被廣泛關(guān)注[10]，羅從風(fēng)[6-7]等專(zhuān)家提出的脛骨平臺(tái)三柱理論為脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折治療奠定了理論基礎(chǔ)。再此基礎(chǔ)上又可對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折進(jìn)一步細(xì)分為脛骨平臺(tái)后側(cè)柱內(nèi)側(cè)骨折和外側(cè)骨折。對(duì)于后側(cè)柱骨折多采用后側(cè)入路和前外側(cè)入路。后側(cè)入路可分為后內(nèi)側(cè)入路、后正中入路和后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)入路多用于后側(cè)柱內(nèi)側(cè)骨折[18]，而后兩種手術(shù)入路多用于后側(cè)柱外側(cè)骨折。后內(nèi)側(cè)入路解剖簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,后側(cè)柱外側(cè)骨折采用此入路，由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，部分患者不能很好地顯露后外髁，需要部分或全部切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，不利于術(shù)后康復(fù)。后正中入路由于腘窩區(qū)是重要的血管神經(jīng)經(jīng)行處，需對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行分離，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。后外側(cè)入路可細(xì)分為腓骨后方入路和經(jīng)腓骨入路，由于該處存在腓總神經(jīng)、脛前血管、腘肌腱等手術(shù)時(shí)容易造成損傷，不利于骨折固定物的放入和取出，且經(jīng)腓骨入路需對(duì)腓骨頸截骨，手術(shù)創(chuàng)傷較大。前外側(cè)入路都需截骨才能顯露后外側(cè)骨折塊，損傷了正常的結(jié)構(gòu)，增加患者的痛苦，盡管有學(xué)者研究認(rèn)為可取得滿意的手術(shù)效果，但不應(yīng)作為最佳手術(shù)入路。由于這些手術(shù)入路均存在較大手術(shù)弊端，故均未得到廣泛應(yīng)用。具體手術(shù)入路需術(shù)者根據(jù)患者損傷情況及自己對(duì)手術(shù)入路的理解進(jìn)行選擇。

綜上所述，目前脛骨平臺(tái)骨折分類(lèi)體系仍需進(jìn)一步完善，縱觀脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)方法，尚無(wú)一種分類(lèi)方法能涵蓋骨折的損傷機(jī)制與形態(tài)學(xué)特征，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。外固定支架治療技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)各自都存在其局限性，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)只適用于低能量損傷引起的脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)高能量損傷引起的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折不能達(dá)到預(yù)期療效。

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新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830002

陳偉強(qiáng)(1986-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

沈志敏，男，主任醫(yī)師，E-mail:gjshenzhimin@126.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.070

R 683.42

A

1008-7044(2016)06-0760-03

2016-05-03)