任佳忠 李永梅 劉巖 楊國仁

250117，濟南大學·山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院（任佳忠、李永梅、劉巖）；250117濟南，山東大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科（任佳忠、劉巖、楊國仁）；272000，濟寧市第一人民醫(yī)院放射科（李永梅）

99Tcm-MDP骨顯像胸部異常放射性攝取的原因分析

任佳忠 李永梅 劉巖 楊國仁

250117，濟南大學·山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院（任佳忠、李永梅、劉巖）；250117濟南，山東大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科（任佳忠、劉巖、楊國仁）；272000，濟寧市第一人民醫(yī)院放射科（李永梅）

在99Tcm-MDP骨顯像時除全身正常組織及病變骨組織顯影外，骨外組織也常不同程度地攝取顯像劑而顯影，尤以胸部軟組織最為常見。研究胸部骨與骨外組織攝取顯像劑顯像的不同原因，分析其可能蘊含的病變信息，給臨床診療提供必要的幫助。筆者就近年來有關(guān)這方面國內(nèi)外的研究進行綜述。

腫瘤；99m锝美羅酸鹽；胸部；異常攝取

99Tcm-MDP全身骨顯像是核醫(yī)學常規(guī)檢查項目之一，主要用于篩查腫瘤患者有無骨轉(zhuǎn)移及診斷其他良惡性病變，并進行腫瘤分期、療效評價和預測預后。99Tcm-MDP骨顯像現(xiàn)已明確作為診斷肺癌患者有無骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查[1]。在正常情況下，99Tcm-MDP骨顯像在年輕女性雙側(cè)乳腺對稱顯影，其他骨外軟組織幾乎均不顯影。多種病變可致軟組織異常攝取顯像劑，其原因為炎癥、各種原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、外傷、胸腹腔積液、鈣化、間質(zhì)容積擴大、手術(shù)創(chuàng)傷、放射治療等[2-3]。

99Tcm-MDP全身骨平面顯像顯示病變的空間分布信息，常不能精確定位病變，雖靈敏度高，但特異度低，即使99Tcm-MDP骨顯像也能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤放射性異常分布的病灶，但仍需與骨的其他病變相鑒別。SPECT/CT除了能發(fā)現(xiàn)骨平面像放射性異常分布的病灶，還能提供更豐富的解剖信息，提高診斷的特異度及靈敏度[4]?，F(xiàn)對正常和病變骨組織及骨外組織攝取顯像劑原因的研究分析已有大量報道，但不夠全面。本文就99Tcm-MDP骨顯像胸部異常攝取顯像劑研究的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 胸部骨組織異常攝取顯像劑

1.1 骨腫瘤性病變攝取顯像劑

胸部原發(fā)骨腫瘤在臨床上較少見。SPECT/CT聯(lián)合骨動態(tài)顯像可提高對原發(fā)性骨腫瘤診斷的準確率[5]。

骨轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生在血運豐富的紅骨髓中，多見于胸部的胸椎、肋骨、胸骨等。腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)病灶為主，符合血行隨機播散特點。部分惡性腫瘤可早期甚至在原發(fā)病灶未發(fā)現(xiàn)之前已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。99Tcm-MDP全身骨顯像可顯示肋脊關(guān)節(jié)處異常放射性濃聚灶，尤其當病灶中心靠肋骨側(cè)或橫向條形濃聚時，應警惕骨轉(zhuǎn)移瘤的可能[6]。乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，多為溶骨性破壞，表現(xiàn)為放射性缺損，但病變周圍有成骨性改變時可攝取顯像劑而顯影。有些腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶經(jīng)放療或化療后，其成骨反應增強，出現(xiàn)病灶攝取顯像劑更加明顯且與患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)不相符的“閃爍”反應，需注意與新發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別。若腫瘤患者99Tcm-MDP骨顯像發(fā)現(xiàn)非骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位異常代謝灶時，應警惕“雙癌”，需結(jié)合其他影像學檢查甚至骨穿刺來進一步確診，以免誤診[7]。

其他腫瘤性病變亦可致骨組織異常放射性分布。非霍奇金淋巴瘤可侵犯肋骨使其在99Tcm-MDP骨顯像中放射性濃聚[8]。多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性血液病，其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、溶骨性骨質(zhì)破壞、病理性骨折等，好發(fā)于肋骨、脊柱、骨盆等。多發(fā)性骨髓瘤患者在99Tcm-MDP骨顯像中肋骨病變多表現(xiàn)為串珠樣或散點狀，腰椎、胸椎上病變則以扁平橫條狀、點狀多見；當部分病變區(qū)域同時有新生骨形成時，則出現(xiàn)放射性濃聚與稀疏、缺損并存，形成“炸面圈”[9]。

99Tcm-MDP骨顯像對骨轉(zhuǎn)移早期或非典型病變顯示不佳，常會漏診或誤診。SPECT/CT通過顯示腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶溶骨或成骨性的改變和減小骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重疊影像的影響，了解局部軟組織浸潤的情況及其與毗鄰器官的關(guān)系，提高了對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷與鑒別診斷的能力。張一秋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，99Tcm-MDP全身骨顯像和SPECT/CT斷層圖像對肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的準確率分別為40.4%和89.7%。

1.2 骨非腫瘤性病變攝取顯像劑

常見的良性病變有骨折、骨軟化、各種骨炎、內(nèi)分泌及代謝性疾病、退行性變等。骨折可引起骨局部放射性濃聚。位于肋骨或肋骨與肋軟骨連接處的異常放射性濃聚，多為閉合性外傷所致。99Tcm-MDP骨顯像不僅可以早期發(fā)現(xiàn)因骨轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松等疾病引起的壓縮性骨折，而且還可以根據(jù)病灶攝取顯像劑程度等鑒別新發(fā)骨折與陳舊性骨折。新發(fā)骨折99Tcm-MDP骨顯像顯示放射性濃聚，而陳舊性骨折顯示放射性可輕度增加或正常。骨質(zhì)疏松患者因骨含量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞易發(fā)生骨折，顯像特點為骨攝取顯像劑普遍減少，病灶攝取顯像劑程度明顯低于骨轉(zhuǎn)移瘤。若在99Tcm-MDP骨顯像中骨折性質(zhì)不能明確，需結(jié)合SPECT/CT確診。絕經(jīng)后老年女性出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性骨折，周身骨痛，在查不到原發(fā)惡性病灶的情況下，首先應考慮原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥[11]。

瘤源性骨軟化癥骨密度呈嚴重骨質(zhì)疏松樣改變，全身骨顯像呈多發(fā)骨攝取增高、濃聚及“串珠肋”征象[12]。對腎性骨病患者99Tcm-MDP骨顯像發(fā)現(xiàn)胸椎攝取顯像劑增高及肋骨和肋軟骨交界處對稱性點狀顯像劑濃聚（串珠樣肋骨）[13]。以上兩種病變需注意與外傷所致的肋骨串珠樣表現(xiàn)相鑒別。原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥及骨軟化癥（如維生素D系列缺乏性、腎小管酸中毒性、低血磷性）均在99Tcm-MDP骨顯像中表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、代謝性骨病征；其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進99Tcm-MDP骨顯像多表現(xiàn)為黑顱、四肢骨皮質(zhì)普遍攝取增高，骨軟化癥常表現(xiàn)為肋骨點狀濃聚、脊柱條狀濃聚，全身大關(guān)節(jié)尤其是承重關(guān)節(jié)放射性濃聚[14]。關(guān)節(jié)外軟骨鈣化病致肩胛區(qū)異常濃聚99Tcm-MDP，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等[15]。鐮刀型細胞貧血引起的多個肋骨梗死在99Tcm-MDP骨顯像表現(xiàn)為肋骨不均勻攝取顯像劑[16]。在滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎綜合征的診斷中，除骨硬化和骨肥厚等病灶可攝取顯像劑外，99Tcm-MDP骨顯像還可以發(fā)現(xiàn)其他影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)的病灶，主要分布在第一胸肋連接、胸鎖關(guān)節(jié)和脊柱；“牛頭征”的出現(xiàn)即是胸肋鎖區(qū)骨代謝活動增加的一個高度特異性的表現(xiàn)[17]。

甲狀旁腺功能亢進導致纖維囊性骨炎，常表現(xiàn)為多處骨異常的放射性增高和缺損，酷似多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，易造成誤診[18]。多骨型骨纖維異常增殖癥（纖維性骨炎）患者除其他部位骨異常濃聚顯像劑外，該病變常致胸部肋骨彌漫性異常濃聚顯像劑，濃聚影常與受累骨橫徑一致，邊界較清[19]。Paget病患者鎖骨與胸椎異常攝取顯像劑，骨顯影特點為受累骨骼變大、變形，明顯濃聚顯像劑，并且放射性呈均勻分布；胃癌患者同時患Paget病并感覺局部骨痛時常誤認為骨轉(zhuǎn)移，應注意鑒別[20-21]。胸椎結(jié)核和炎癥、胸椎退行性變與骨腫瘤形態(tài)、放射性濃聚程度相似，僅從影像學表現(xiàn)上很難鑒別，需結(jié)合其他相關(guān)檢查確診。局部放射治療可引起放療病變區(qū)域在99Tcm-MDP骨顯像中骨的放射性減低或增高，常表現(xiàn)為一側(cè)肋骨放射性增加或減少，需與骨轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。乳腺癌患者經(jīng)類固醇藥物治療后，在轉(zhuǎn)移灶部位會出現(xiàn)非細菌性壞死，使病變范圍略有變化，常被誤認為是新發(fā)的骨轉(zhuǎn)移灶[22]。

2 胸部骨外軟組織異常攝取顯像劑

2.1 胸廓內(nèi)軟組織攝取顯像劑

在肺組織異常攝取方面，甲狀旁腺功能亢進患者可見雙肺彌漫性攝取顯像劑，可能與微小彌漫性鈣化有關(guān)，此現(xiàn)象雖在甲狀旁腺功能亢進患者中常見但非特異[23]。肺癌伴阻塞性肺炎也可引起病變的肺組織異常攝取顯像劑，可能是炎性因子使病變肺血流和血管通透性增加所致。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌可局限性攝取顯像劑。各種原因所致的高鈣血癥（如白血?。┛墒?9Tcm-MDP在肺部等軟組織沉積[24-25]。肺部錯構(gòu)瘤和炎性假瘤等良性腫瘤可攝取顯像劑。胸膜的原發(fā)肺泡狀軟組織肉瘤和骨肉瘤發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移灶可攝取顯像劑[26-27]。

肺癌引起的胸膜增厚可異常攝取顯像劑。各種原因引起的胸膜鈣化可攝取顯像劑。石棉沉著引起的胸膜斑在放射性核素骨顯像中異常濃聚顯像劑[28]。肺癌術(shù)后可見患側(cè)胸部胸膜局限性攝取骨顯像劑，經(jīng)長期隨訪，所有患者可于半年至一年后消失，無特殊的臨床意義。胸膜的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤可使胸膜異常濃聚顯像劑。肺癌放射治療與病變側(cè)胸壁單側(cè)軟組織攝取顯像劑有明顯的相關(guān)性，可引起血液中顯像劑在局部沉著增加。放療所致的軟組織攝取顯像劑增加會被誤認為腫瘤殘存或復發(fā)[29]。原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌所致的惡性胸腔積液可彌漫性攝取顯像劑。胸腔積液可引起胸肺部彌漫性攝取顯像劑，可能是顯像劑漏出或滲出至體腔所致[30]。當伴有惡性胸水的腫瘤患者胸水彌漫攝取顯像劑時，患者可能已經(jīng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[31]。

乳腺癌患者發(fā)生心包轉(zhuǎn)移可使其異常濃聚顯像劑[32]。心肌梗死、重癥心肌炎可致心肌攝取顯像劑。骨肉瘤不僅可轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)，而且可轉(zhuǎn)移到胸膜、縱隔淋巴結(jié)、肺內(nèi)血管（瘤栓），轉(zhuǎn)移灶伴有鈣化或成骨性改變，在99Tcm-MDP骨顯像中可攝取顯像劑[27]。胸部的動脈瘤和靜脈血栓可攝取99Tcm-MDP。

部分腹腔臟器（肝、胃、脾等）發(fā)生病變時可在胸廓內(nèi)異常顯像。原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌導致的肝血流的變化和腫瘤的壞死及鈣化是肝臟攝取顯像劑的常見原因。在高鈣血癥下，胃黏膜的堿性環(huán)境可使血清鈣和磷沉積，從而致99Tcm-MDP濃聚。乳腺癌導致的高鈣血癥使胃攝取大量顯像劑[27]。右側(cè)胸廓下方的腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤濃聚顯像劑[33]。腹腔內(nèi)的上腹部淋巴瘤可攝取顯像劑。鐮刀紅細胞貧血導致反復梗死的脾臟組織可攝取顯像劑[16]。胸廓內(nèi)腹腔臟器的異常顯影，若99Tcm-MDP骨平面顯像不能準確診斷，可結(jié)合SPECT/CT斷層融合圖像確診。

2.2 胸廓外軟組織攝取顯像劑

乳腺組織攝取99Tcm-MDP可見于正常組織及各種良性病變或惡性損傷，如原發(fā)、復發(fā)及轉(zhuǎn)移性乳腺癌、乳腺炎、纖維囊性病和乳腺小葉增生等。正常乳腺對稱性攝取顯像劑，其原因多為生理性，如發(fā)現(xiàn)不對稱攝取應警惕病變的可能。乳腺內(nèi)鈣化灶也可攝取99Tcm-MDP。當乳腺癌患者患側(cè)乳腺切除后，其術(shù)后胸壁組織可攝取顯像劑。卵巢癌乳腺轉(zhuǎn)移灶攝取顯像劑較高，較易與正常乳腺組織相鑒別[34]。

食管癌患者放療后可見兩側(cè)胸部、胸壁軟組織呈散在點、片狀濃聚顯像劑顯影，同期CT顯示雙側(cè)胸壁增厚[35]。胸壁肌肉肉瘤的瘤組織可異常濃聚顯像劑[36]。皮膚T細胞淋巴瘤常致血鈣升高，可使病變（皮膚斑塊）攝取較多顯像劑[37]。在99Tcm-MDP骨顯像中顯影的胸部骨外組織可能與胸部骨組織發(fā)生重疊，使病變的軟組織漏診或誤診為骨病變，必要時行SPECT/CT斷層融合圖像以鑒別診斷。

3 小結(jié)

99Tcm-MDP骨顯像主要用于診斷骨骼系統(tǒng)病變，在排除其他因素引起顯像劑異常濃聚的前提下，不僅要鑒別胸部骨的良惡性病變，還要識別胸部骨外組織顯影的特點和性質(zhì)，必要時結(jié)合患者SPECT/ CT融合圖像以準確定位及定性病變，為臨床提供更有價值的信息。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。作者貢獻聲明 任佳忠主要負責撰寫論文；李永梅、劉巖負責論文的起草；楊國仁負責提出寫作題目，修訂審閱論文。

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Reasons for the abnormal99Tcm-MDP uptake in the thoracic tissue on bone scintigraphy

Ren Jiazhong，Li Yongmei，Liu Yan，Yang Guoren
School of Medicine and Life Sciences,University of Jinan-Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250117,China（Ren JZ,Li YM,Liu Y）;Department of Nuclear Medicine,Shandong Cancer Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250117,China（Ren JZ,Liu Y,Yang GR）;Department of Radiology,Jining No.1 People′s Hospital,Jining 272000,China（Li YM）

Yang Guoren,Email：guorenyang@163.com

When it comes to99Tcm-MDP bone scintigraphy,normal and abnormal bone tissue can uptake skeletal imaging agent,so does the extraosseous tissue,especially the thorax soft tissue.The understanding of the possible explanations for the abnormal99Tcm-MDP uptake in the thoracic tissue on bone scintigraphy is of great importance to clinical diagnosis.The relevant reports about this field in recent years are reviewed.

Neoplasms;Technetium Tc 99m medronate;Thorax;Abnormal uptake

楊國仁，Email：guorenyang@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.06.011

2016-07-07）