秦茵茵　張德華　張?bào)銒埂￡P(guān)偉杰　謝燕清　李時(shí)悅　周承志

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室　廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病國(guó)家臨床研究中心 廣州呼吸疾病研究所,廣東 廣州 510120)

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·醫(yī)學(xué)教育·

以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)模式的探討

秦茵茵張德華張?bào)銒龟P(guān)偉杰謝燕清李時(shí)悅周承志*

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病國(guó)家臨床研究中心 廣州呼吸疾病研究所,廣東 廣州 510120)

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢(shì)。各醫(yī)學(xué)院校根據(jù)不同的整合理念和目標(biāo)，紛紛開(kāi)展基于器官系統(tǒng)教學(xué)模式的課程整合，提出“結(jié)構(gòu)功能與疾病”的課程整合模式，但目前仍處于探索階段且存在不少問(wèn)題。本文結(jié)合文獻(xiàn)及實(shí)際情況，探討基于器官系統(tǒng)、以“結(jié)構(gòu)功能與疾病” 為方式整合的課程模式的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題及其對(duì)策。

教學(xué)改革；課程整合；器官系統(tǒng)

1　引言

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)課程(Organ Systems Based Curriculum，OSBC)打破傳統(tǒng)學(xué)科界限，以器官系統(tǒng)為框架重新整理與組合各學(xué)科知識(shí)；采用整合教學(xué)，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、生理與病理、診斷與治療等多種知識(shí)的綜合，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床的結(jié)合，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和完善，OSBC成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)，已經(jīng)被很多歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校采用。例如，在美國(guó)約超過(guò)三分之一的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)運(yùn)行該模式并取得了良好教學(xué)效果[1]。然而，OSBC的實(shí)踐應(yīng)用在我國(guó)尚處于探索階段。

2　課程整合的背景

目前我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校一直沿用“以學(xué)科為中心”的三階段教學(xué)模式；該模式創(chuàng)于20世紀(jì)20年代初，是由美國(guó)教育學(xué)家Flexner根據(jù)歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的，主要由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、“橋梁”課以及臨床專業(yè)課三部分組成。該教學(xué)模式以學(xué)科設(shè)置為中心，每個(gè)學(xué)科自成一門課程。主要優(yōu)點(diǎn)是具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、完整性，有利于學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)，同時(shí)也方便教學(xué)和管理。但其弊端在于基礎(chǔ)課和“橋梁”課涉及到眾多學(xué)科，且每個(gè)學(xué)科都十分強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科知識(shí)的全面性和完整性；學(xué)生需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)段才能完成全部基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，從基礎(chǔ)課到臨床課中間的時(shí)間跨度過(guò)長(zhǎng)，待進(jìn)入臨床課學(xué)習(xí)時(shí),學(xué)生前期所學(xué)的很多基礎(chǔ)知識(shí)已經(jīng)淡忘。因此，醫(yī)學(xué)課程整合改革勢(shì)在必行。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個(gè)新的概念[2]。早在19世紀(jì)末,西方的學(xué)者認(rèn)為，知識(shí)是一個(gè)緊密聯(lián)系的有機(jī)整體，人為地將知識(shí)分解為不同的學(xué)科，導(dǎo)致學(xué)科與學(xué)科之間的分離，不利于知識(shí)的系統(tǒng)掌握。20世紀(jì)50年代，歐美國(guó)家為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)保健需求的變化，開(kāi)始了對(duì)傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的教學(xué)模式改革的初步嘗試[3]。1993年愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出在醫(yī)學(xué)院校全面推進(jìn)“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的綜合型課程模式。該模式將傳統(tǒng)學(xué)科按學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系，以器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，形成一種新的結(jié)構(gòu)，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合[4]，被視為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的里程碑。課程整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的重要途徑與目標(biāo)，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合是目前醫(yī)學(xué)教育模式改革的發(fā)展趨勢(shì)。

3　傳統(tǒng)教學(xué)的不足

隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式越來(lái)越不適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科間交叉融合的需要。一方面，學(xué)科間橫向聯(lián)系不足。偏重知識(shí)點(diǎn)和考核點(diǎn)的傳授，不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床診療問(wèn)題的能力，導(dǎo)致學(xué)生的臨床分析能力不足[5]。傳統(tǒng)教學(xué)方法講述順序通常是已知疾病再描述其臨床特征；而臨床工作則是根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行分析從而診斷疾病,然后根據(jù)診斷和患者個(gè)體差異選擇最佳治療方案的過(guò)程；兩者的思路完全不一樣。例如，為掌握冠心病的治療原則，在特定情況下是選擇保守治療還是選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，或是選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)這個(gè)問(wèn)題，學(xué)生必須完成幾個(gè)學(xué)科相關(guān)部分的學(xué)習(xí)并自行歸納總結(jié)才能掌握。另一方面，知識(shí)重疊和教學(xué)盲區(qū)并存。因?yàn)榻虒W(xué)目標(biāo)設(shè)置為不同科目，相互溝通較少，不可避免會(huì)出現(xiàn)知識(shí)重疊和教學(xué)盲區(qū)[6]。例如，心臟雜音的理論知識(shí)很抽象，對(duì)于內(nèi)外科都是重要的基礎(chǔ)知識(shí)，而《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》的循環(huán)系統(tǒng)部分和《診斷學(xué)》講授心臟雜音部分三者間的時(shí)間間隔較大，因此《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》的教師都會(huì)花時(shí)間重復(fù)講授《診斷學(xué)》已經(jīng)提及過(guò)的內(nèi)容。同時(shí)，由于各學(xué)科的前后課程分離，教師間溝通不充分，相互不知道對(duì)方講授的廣度和深度；而對(duì)于教學(xué)重疊部分，則可能出現(xiàn)基礎(chǔ)理論和技能內(nèi)容相互推諉的情況，導(dǎo)致脫節(jié)而形成教學(xué)死角。

4　課程整合目標(biāo)、內(nèi)容和方式

4.1課程整合的目標(biāo)

課程整合的目標(biāo)是為打破以學(xué)科為中心的課程模式，對(duì)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置進(jìn)行總體設(shè)計(jì)與整體優(yōu)化，以“器官系統(tǒng)”為主線重組課程體系，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科間以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的有機(jī)整合。實(shí)現(xiàn)學(xué)生早期接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生整體的臨床思維能力；在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與基本臨床技能學(xué)習(xí)的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力和提高他們的人文素養(yǎng)。

4.2課程整合的內(nèi)容

“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合原則上完全打破學(xué)科的界限，以器官系統(tǒng)為中心,每個(gè)系統(tǒng)以“結(jié)構(gòu)功能與疾病”的方式整合。課程體系包括三個(gè)模塊：醫(yī)學(xué)概論模塊(人體形態(tài)學(xué)概論、人體機(jī)能學(xué)概論、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、病原生物學(xué)與免疫學(xué))，實(shí)驗(yàn)技能模塊(病原生物學(xué)與免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、臨床技能學(xué))，九大系統(tǒng)“結(jié)構(gòu)功能與疾病”模塊(運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng))。教學(xué)方法上采用融入PBL(problem based learning，基于問(wèn)題式教學(xué))教學(xué)方法，每個(gè)系統(tǒng)模塊每學(xué)期安排6～7個(gè)案例，每個(gè)案例安排4～6學(xué)時(shí)PBL教學(xué)，并引入形成性評(píng)價(jià)。在完成醫(yī)學(xué)概論板塊課程的學(xué)習(xí)后，學(xué)生就進(jìn)入系統(tǒng)板塊的學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)技能課程配合不同系統(tǒng)的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行。

4.3課程整合的教學(xué)方式

在教學(xué)內(nèi)容上，“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合并不是將以前的教學(xué)內(nèi)容拆分后按器官系統(tǒng)單元進(jìn)行簡(jiǎn)單“拼盤”，而是根據(jù)國(guó)家教育部規(guī)定的“基礎(chǔ)理論教學(xué)以應(yīng)用為目的，以必需、夠用為度，以講清概念、強(qiáng)化應(yīng)用為教學(xué)重點(diǎn)”的原則進(jìn)行重組。在新的教學(xué)模式下，原有的某些重要教學(xué)內(nèi)容必需進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和重新分配。首先刪除陳舊、重復(fù)的內(nèi)容；然后結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求(《臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試大綱》)，增加和擴(kuò)充新知識(shí)、新技術(shù)；再者密切聯(lián)系臨床，將全新的內(nèi)容按人體器官系統(tǒng)進(jìn)行重新分配，并且注重與其他學(xué)科的密切聯(lián)系，有助于學(xué)生理解知識(shí)的相關(guān)性。在新的教學(xué)模式下，更突出知識(shí)的系統(tǒng)性，按人體器官系統(tǒng)將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的諸多內(nèi)容分成若干板塊逐一學(xué)習(xí)。例如，在心血管系統(tǒng)的教學(xué)中，首先介紹心臟和血管的基本結(jié)構(gòu)以及循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)生；再?gòu)纳砟繕?biāo)入手,講解心臟最簡(jiǎn)要的功能及其正常運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的條件,血管舒縮對(duì)血壓的影響，心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)等；然后提出心血管系統(tǒng)的相關(guān)疾?。盒乃?、高血壓、休克、缺血再灌注損傷等發(fā)生的原因及其基本病理生理改變，為相應(yīng)的治療提供理論基礎(chǔ)；最后介紹心血管疾病的防治方法、相關(guān)的藥物以及合理應(yīng)用。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程遵循從形態(tài)到功能、從生理到病理、從疾病到治療的步驟，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律；課程內(nèi)容的合理性、實(shí)用性進(jìn)一步優(yōu)化完善，避免了原來(lái)多門課程教學(xué)內(nèi)容在時(shí)間上的脫節(jié)以及無(wú)效的重復(fù)。新的教學(xué)模式既可以節(jié)省課時(shí)、避免不必要的重復(fù)，又能極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

5　教學(xué)模式整合存在的問(wèn)題及對(duì)策

目前以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)整合模式尚處于起步階段，很多問(wèn)題有待完善。我們?cè)趯?shí)踐中也體會(huì)到新的模式存在一些問(wèn)題，亟待我們?nèi)ヌ剿骱透倪M(jìn)。

5.1缺乏配套教材

目前國(guó)內(nèi)仍缺乏權(quán)威的“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的系統(tǒng)教材，這是目前“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”教學(xué)中存在的最重要問(wèn)題[7][8]。許多醫(yī)學(xué)院校在“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”整合課程教學(xué)中仍沿用以學(xué)科為綱編寫(xiě)的教材，根據(jù)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生的要求編寫(xiě)教學(xué)大綱。學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)必須同時(shí)閱讀《解剖學(xué)》、《組胚學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》等多本教材，課后卻沒(méi)有一本系統(tǒng)的教材和參考書(shū)指導(dǎo)他們復(fù)習(xí)和臨床實(shí)踐，因而在學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)過(guò)程中存在很多不便。隨著改革的推進(jìn)，對(duì)配套教材的需求已迫在眉睫。

5.2師資隊(duì)伍建設(shè)與管理

長(zhǎng)期以來(lái)，以學(xué)科為中心的教育模式已被廣大教師所熟悉和認(rèn)可。在器官系統(tǒng)教學(xué)的過(guò)程中，教師不可避免的要講授自身并非特別熟悉的亞?？苾?nèi)容，自然增加了教師備課、授課的難度。首先，我們選擇熱心教學(xué)改革、主動(dòng)參與教學(xué)研究的教師為模塊教師；教師中有教研室主任、教學(xué)秘書(shū)，保證教學(xué)團(tuán)隊(duì)合作氛圍良好，避免讓教師以被改革者的被動(dòng)姿態(tài)進(jìn)入整合課程。其次，通過(guò)沙龍、工作坊等形式加強(qiáng)教師培訓(xùn)[9]，通過(guò)集體備課、示范教學(xué)等形式加強(qiáng)組織和協(xié)調(diào)管理。再者，通過(guò)分派教師到其他器官系統(tǒng)教學(xué)典范醫(yī)院(包括國(guó)內(nèi)外)進(jìn)行參觀培訓(xùn)，通過(guò)相互交流，積累編寫(xiě)教材和教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。

5.3從形式上的“拼合”到內(nèi)容上的“融合”

目前處于教改的初級(jí)階段，在缺乏配套教材的情況下整合內(nèi)容時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)只是形式上把基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的內(nèi)容“拼合”在一起，沒(méi)有注重基礎(chǔ)與臨床的內(nèi)在關(guān)聯(lián)而達(dá)到內(nèi)容上的相互滲透與有機(jī)融合。但“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”課程整合需要的是對(duì)整個(gè)系統(tǒng)從基礎(chǔ)到臨床內(nèi)容上有深度和廣度的“融合”，這需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間與過(guò)程。我們從管理層到教師都應(yīng)高度重視，在課程整合和教學(xué)實(shí)踐中力爭(zhēng)做到內(nèi)容上的“融合”。在管理上采用了教改課題立項(xiàng)和課程負(fù)責(zé)人的形式，每個(gè)系統(tǒng)遴選一位臨床教師作為課程總負(fù)責(zé)人，每個(gè)學(xué)科選一位教師作為該學(xué)科負(fù)責(zé)人組成課程小組，參與教學(xué)的教師都是具有“整合”理念、知識(shí)淵博、綜合能力強(qiáng)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師。課程小組在教改課題立項(xiàng)后立即召集課程小組教師通過(guò)反復(fù)討論，商榷制定教學(xué)大綱，在課程開(kāi)始前、課程中、課程結(jié)束考試前進(jìn)行集體備課，并與學(xué)生進(jìn)行溝通，共同討論，不斷發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容。這種由教學(xué)管理部門組織協(xié)調(diào)、教師積極參與、教師與學(xué)生及時(shí)溝通的模式有利于教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)和完善。

5.4在某專業(yè)或班級(jí)開(kāi)展教學(xué)試點(diǎn)

在目前器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)與傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的兩大教學(xué)模式并不能相互取代的現(xiàn)狀中，我們可以嘗試在某些學(xué)科專業(yè)，或在某些高年級(jí)中開(kāi)設(shè)器官系統(tǒng)專題選修課，或者在已經(jīng)綜合設(shè)科的醫(yī)院改變?cè)械膬?nèi)外科實(shí)習(xí)模式等等。正如本校通過(guò)充分調(diào)研國(guó)內(nèi)外“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學(xué)改革，根據(jù)現(xiàn)有課程整合的理論，結(jié)合自身特點(diǎn)及實(shí)際情況，已經(jīng)著手以臨床醫(yī)學(xué)五年制本科“南山班”為試點(diǎn)開(kāi)展器官系統(tǒng)課程整合的工作。

6　小結(jié)

“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”課程整合中，在結(jié)構(gòu)功能與疾病的模式方面實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合和滲透，臨床橋梁學(xué)科與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合，臨床內(nèi)外科的重組，有助于建立完整的知識(shí)體系；理解學(xué)科之間的有機(jī)聯(lián)系，是器官系統(tǒng)模式教學(xué)改革的大膽探索和有益嘗試。盡管在目前實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多問(wèn)題，但相信隨著配套教材的出版、教師理念的轉(zhuǎn)變和實(shí)踐的探索，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的課程整合將不斷改進(jìn)和完善。

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(本文編輯:董莉)

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2014年廣州市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(1201430392);2015 年廣東省高等教育“創(chuàng)新強(qiáng)校工程”專項(xiàng)

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2015-12-15)