22例外傷性脾破裂的臨床治療

蔡郁輝

河南濮陽市人民醫(yī)院普外一科　濮陽　457000

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22例外傷性脾破裂的臨床治療

蔡郁輝

河南濮陽市人民醫(yī)院普外一科濮陽457000

【摘要】目的 分析外傷性脾破裂的治療方法。方法2014-01—2015-03間共收治22例外傷性脾破裂患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析 。結(jié)果本組15例行急診剖腹探查術(shù)，行脾臟修補(bǔ)術(shù)5例，脾部分切除術(shù)4例，全脾切除4例，全脾切除加自體脾組織移植術(shù)2例。全脾切除術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)1例膈下感染，經(jīng)對癥處理后痊愈。7例實(shí)施保守治療，其中1例中轉(zhuǎn)開腹實(shí)施全脾切除術(shù)。22例患者均獲痊愈，出院后隨訪6個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。 結(jié)論外傷性脾破裂治療應(yīng)遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，及時(shí)全面評估脾損傷傷情并選擇適當(dāng)治療方式，可提高救治成功率。

【關(guān)鍵詞】脾破裂；外傷性；保守治療；脾切除

脾臟血運(yùn)豐富，實(shí)質(zhì)脆弱，受到外力沖擊時(shí)極易引起破裂出血[1]，是普外科常見的急腹癥之一。2014-01—2015-03間，我科對22例外傷性脾破裂患者選擇個(gè)體化治療方案，均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組22例患者均有明確外傷史，傷后均出現(xiàn)不同程度的腹膜刺激征，以左上腹最為明顯。經(jīng)行1～2次診斷性腹腔穿刺可穿刺出不凝固血液。結(jié)合病史、癥狀、體征及超聲等明確診斷。其中男17例，女5例; 年齡12～59歲，平均年齡32.86歲。閉合性損傷20例，開放性損傷2例。致傷原因: 交通車禍傷14例，暴力撞擊傷6例，銳器傷2例。合并四肢或肋骨骨折3例，胃腸損傷3例，輕度肝臟挫裂傷2例，腎挫傷1例，血?dú)庑?例，顱腦傷1例，6出現(xiàn)不同程度的休克。根據(jù)2000年第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ級6例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。傷后至就診時(shí)間30 min ～32 h。其中發(fā)病24 h后入院2例。

1.2治療方法本組7例患者給予禁食水、抗感染、止血、補(bǔ)液等非手術(shù)治療。動態(tài)觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。余15例患者均采取手術(shù)治療。其中行脾臟修補(bǔ)術(shù)6例，脾部分切除術(shù)4例(含保守治療無效中轉(zhuǎn)手術(shù)患者1例)，全脾切除4例，全脾切除加自體脾組織移植術(shù)2例。

2結(jié)果

本組1例全脾切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)膈下感染，給予通暢引流、應(yīng)用廣譜抗生素及對癥治療后痊愈。 1例保守治療患者因生命體征出現(xiàn)波動及時(shí)行中轉(zhuǎn)剖腹探查并實(shí)施全脾切除術(shù)。 22例患者均獲痊愈，出院后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生并發(fā)癥及死亡病例。

3討論

脾切除手術(shù)為傳統(tǒng)治療外傷性脾破裂的方式，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，手術(shù)操作相對簡單。但全脾切除術(shù)后存在兇險(xiǎn)性感染(OPSI)的危險(xiǎn)。隨著人們對脾外傷修復(fù)機(jī)制認(rèn)識的逐漸深入和高質(zhì)量成像設(shè)備的應(yīng)用，非手術(shù)治療及保脾手術(shù)在臨床中逐漸廣泛應(yīng)用，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵循 “搶救患者生命第一，保留脾臟功能第二”的原則[3]。同時(shí)按輕重緩急原則進(jìn)行多科室的密切配合，是挽救患者的生命[4]。

詳細(xì)詢問外傷史及受傷細(xì)節(jié)，認(rèn)真做好腹部體格檢查，對高度懷疑脾破裂者可常規(guī)行診斷性腹穿，抽出不凝血可證實(shí)腹內(nèi)出血，腹穿陰性不能排除腹內(nèi)出血可能。對于失血性休克患者，因病情危急,不應(yīng)做過多檢查，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查。對無休克表現(xiàn)、血壓穩(wěn)定、腹膜炎體征輕且局限的Ⅰ～Ⅱ級脾破裂患者，B超、CT檢查腹腔積液少又未合并其他腹腔臟器損傷，或經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血400～800 mL后，血液動力學(xué)穩(wěn)定，可在嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量及腹部體征等基礎(chǔ)上，實(shí)施保守治療(絕對臥床休息、禁食水、吸氧、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)充血容量糾正水電解質(zhì)紊亂，部分適當(dāng)輸血等)，并做好做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。本組1例患者在保守治療24 h后出現(xiàn)血壓驟然下降，考慮繼發(fā)性出血，遂及時(shí)行剖腹探查實(shí)施脾切除術(shù)。為保留脾臟的造血、免疫等功能，可以通過修補(bǔ)、部分切除或自體脾組織移植等方法實(shí)施，術(shù)中注意規(guī)范操作[4], 修補(bǔ)時(shí)縫線穿過裂口基底部并將大網(wǎng)膜填塞裂口處一起打結(jié)，打結(jié)時(shí)保持松緊適度，防止脾臟組織被縫線割裂導(dǎo)致止血效果不佳。若縫合困難或創(chuàng)面撕裂，應(yīng)改行脾切除術(shù)。全脾切除術(shù)主要適用于Ⅲ～Ⅳ級脾破裂患者，或合并有嚴(yán)重腦外傷、胸外傷生命安全受到威脅的患者[5]。在患者條件許可情況下，全脾切除術(shù)后盡量做自體脾組織移植術(shù)，以保證術(shù)后其免疫功能(特別是兒童)。近年羅光輝等[6]在肝脾破裂救治中應(yīng)用動脈介入栓塞術(shù)治療可縮短救治時(shí)間，提高救治成功率。腹腔鏡下脾修補(bǔ)術(shù)也豐富了脾破裂的治療手段[7]。但除自體脾組織移植術(shù)外，修補(bǔ)術(shù)和脾部分切除術(shù)難度較脾切除術(shù)大，介入、腹腔鏡等治療均受到手術(shù)技術(shù)和設(shè)備制約，在部分基層醫(yī)院尚不具備開展條件。術(shù)者需根據(jù)脾外傷的病情、所在醫(yī)院條件及自身技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等做出合適選擇。

4參考文獻(xiàn)

[1]鄧友松，胡繼，龔紹江.外傷性脾破裂保脾治療體會[J].肝膽外科雜志，2011，19(5)：380-381.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1 442.

[3]劉新亮.外傷性脾破裂治療85例分析[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(6):76.

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[5]張濤. 外傷性脾破裂修補(bǔ)術(shù)與保守治療的對比分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015,20(5) :948-949.

[6]羅光輝,宋濤.急診動脈介入栓塞術(shù)在肝脾破裂救治中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(11):1 424-1 425.

[7]李國梁，藺覓.腹腔鏡下脾修補(bǔ)術(shù)治療外傷性脾破裂32例體會[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013， 6(1)：62-63.

(收稿2015-10-11)

【中圖分類號】R657.6+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0056-02