嚴(yán)桂珍教授治療胸悶變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

嚴(yán)桂珍教授治療胸悶變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)

張 晶，盧 峰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

胸悶變異性哮喘；中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)桂珍

胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）為近些年發(fā)現(xiàn)的一種新的哮喘類型，患者以胸悶為唯一臨床癥狀，可在活動(dòng)或感染后誘發(fā)，以中青年多見，起病隱匿，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，可有季節(jié)性，患者肺功能檢查及依照哮喘治療，癥狀改善均符合哮喘的特征［1-2］。查閱既往文獻(xiàn)資料，中醫(yī)方面本病無(wú)統(tǒng)一病名，有“胸悶”“哮病”等病名，吾師根據(jù)患者主訴為胸悶這一癥狀，考慮命名為“胸悶”，病機(jī)為氣機(jī)不暢，阻滯胸肺，并辨證施治，臨床均取得了較好的療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肺臟論治

《證治心得》有論“風(fēng)寒之邪受自皮毛，故得以入肺而為喘。”肺臟嬌嫩，且通過(guò)鼻和皮毛與外界相聯(lián)，五臟之中其最易受外邪侵襲；邪氣內(nèi)伏說(shuō)亦認(rèn)為如果外感邪氣過(guò)于強(qiáng)大，初期治療未予成功疏散表邪，則外邪留于肺絡(luò)而成夙根，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“故犯賊風(fēng)虛邪者……上為喘呼?！蓖飧辛?，尤以風(fēng)邪為主，與西醫(yī)所講氣候突變，出現(xiàn)上呼吸道感染及聞到花粉、香水等刺激物引起胸悶有關(guān)，即為西醫(yī)講的環(huán)境危險(xiǎn)因素。

另外，各種原因?qū)е路闻K虧虛，肺氣不足，其主氣的運(yùn)動(dòng)及衛(wèi)表防御功能減弱，六氣變六淫之邪，未能及時(shí)從表疏散，內(nèi)應(yīng)于肺，氣滯心胸，出現(xiàn)胸部憋悶癥狀。即上呼吸道感染使具有哮喘“遺傳素質(zhì)”者支氣管上皮細(xì)胞活化，釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子和趨化因子，進(jìn)而導(dǎo)致炎性細(xì)胞在氣道局部引發(fā)炎癥，發(fā)生哮喘，出現(xiàn)胸悶的癥狀。治療方面可予以疏散穢濁表邪，調(diào)理氣機(jī)。方選藿香正氣散，方中包括藿香、大腹皮、厚樸、紫蘇、桔梗、白芷、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草11味中藥。全方具有疏散表邪、理氣和中、芳香化濕的功效。經(jīng)過(guò)嚴(yán)桂珍教授的多年研究表明，應(yīng)用藿香正氣水和藿香正氣軟膠囊進(jìn)行口服，或采用超聲霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作患者均能夠取得良好的效果［3-4］。

2 從脾臟論治

脾屬土，肺屬金，兩者為母子關(guān)系，胃為五臟六腑之海，與脾同居于中焦，皆為氣血化生之源?！夺t(yī)碥》載:“飲食入胃，……肺先受其益?！逼⒛钢鬟\(yùn)化，生成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，濡養(yǎng)其子肺臟，肺主氣功能正常，氣機(jī)調(diào)暢。若脾胃虧虛，運(yùn)化功能減弱，津液不歸正化，生成痰濕，內(nèi)阻于肺；母病及子，肺臟得不到充分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng)，不能主持正常氣的運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)不暢，氣結(jié)于胸肺，發(fā)為胸悶。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃……上歸于肺?！憋嬍巢划?dāng)也是導(dǎo)致哮喘病發(fā)作的重要因素，歷代醫(yī)家根據(jù)患者因進(jìn)食魚腥、酒、醋、辛辣、油膩之品而發(fā)生哮喘，提出了哮喘患者的飲食禁忌?！端氖バ脑础吩唬骸拔改鎰t肺金不降?！边M(jìn)食肥甘厚膩辛辣之品，影響脾胃的升降功能，飲食物反流后可被吸入氣管及支氣管，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道的一系列急性刺激癥狀和慢性炎癥；支氣管由迷走神經(jīng)支配，胃酸反流可引起迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致支氣管收縮，產(chǎn)生反復(fù)胸悶癥狀。國(guó)外有人研究表明: 45%～65%哮喘患者伴有胃食管反流癥（GER）［5］。

治療上予參苓白術(shù)散加減，方中予人參、白術(shù)、茯苓配伍山藥、炒甘草以益氣健脾，疏利氣機(jī)；砂仁醒脾和胃，紫蘇梗、厚樸溫中行氣化滯，加強(qiáng)調(diào)理氣機(jī)；桔梗宣肺利氣，通暢氣道；全方補(bǔ)脾理氣，調(diào)暢氣機(jī)。

3 從肝臟論治

肝肺之間關(guān)系密切，古人有“肝生于左，肺藏于右”“肺肝相關(guān)”之說(shuō)，即“龍虎回環(huán)”。肝氣主升，肝氣從左升發(fā)，肺氣主降，肺氣由右肅降，生理上共司氣機(jī)升降。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣郁結(jié)、暴怒傷肝或氣郁日久化火則導(dǎo)致肝臟疏泄太過(guò)，木火刑金，肝火犯肺，則肺失清肅以致胸悶陣作，即《時(shí)方妙用·哮證》言：“哮喘之病……動(dòng)怒動(dòng)氣易發(fā)。”因此肝臟致病機(jī)制主要是抑郁和暴怒的“過(guò)極”反應(yīng)，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降出入的異常。情志所導(dǎo)致的胸悶，正是從其“過(guò)極”反應(yīng)開始，即西醫(yī)所講的“應(yīng)激”，引起人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂，免疫功能的失調(diào)，誘發(fā)或加重哮喘出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)；另一方面，情志所致免疫功能的低下，勢(shì)必加劇氣道炎癥反應(yīng)，反過(guò)來(lái)影響神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而加重哮喘［6］。治療可予四逆散加減，其為透邪解郁、調(diào)暢氣機(jī)的重要方劑。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，聯(lián)合白芍以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，配以枳實(shí)理氣解郁，與柴胡一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，甘草調(diào)和諸藥。氣郁甚者，可加用郁金、香附增強(qiáng)疏肝行氣解郁。肝火旺者，可加用梔子、黃芩、天麻、鉤藤清熱平肝熄風(fēng)。

4 從腎臟論治

哮喘患者多有家族遺傳的特點(diǎn)，父母雙方均為哮喘患者的子女，為哮喘性體質(zhì)的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于父母中一方為哮喘患者，即先天稟賦不足，具有易患哮喘的體質(zhì)，中醫(yī)謂“夙根”。而腎為先天之本，因此與腎亦關(guān)系密切。另腎居下焦，為氣之根，腎主納氣，何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中曰“氣，根于腎，亦歸于腎”，腎臟功能正常，氣機(jī)向下、向內(nèi)，配合肺臟向外、向上宣發(fā)衛(wèi)氣，氣機(jī)正常，而無(wú)氣滯胸悶之弊。陳修園在《時(shí)方妙用》中曰：“哮喘之病……一遇……勞役房勞亦發(fā)?！贝蟛【貌?、房勞過(guò)度，傷及于腎，腎虛失其攝納功能，氣不歸元，可致胸悶。

肺為金臟，為陽(yáng)中之陰；腎為水臟，為陰中之陰，肺腎為母子關(guān)系，另肺為水之上源，若肺氣受損，母病及子，導(dǎo)致腎臟虧虛，因此肺腎關(guān)系十分密切，肺腎兩虛型胸悶變異性哮喘除表現(xiàn)胸悶外，尚有聲低，面色蒼白，汗出、動(dòng)則加劇，畏寒，腰膝痠軟，病情反復(fù)發(fā)作，舌淡，脈沉細(xì)，治以補(bǔ)肺益氣、溫腎納氣為法。方選補(bǔ)肺散合金水六君煎加減，方中黃芪、黨參補(bǔ)元?dú)?，益肺氣，五味子收斂耗散之氣，附子、巴戟天溫?yáng)補(bǔ)腎，熟地黃養(yǎng)血滋陰補(bǔ)腎，半夏、陳皮理氣燥濕化痰，桑白皮、紫菀止咳平喘。

5 從心論治

心主血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行，統(tǒng)攝血液在血管內(nèi)運(yùn)行，心肺同居上焦，心臟功能不全，統(tǒng)攝失司，內(nèi)生瘀血，影響及肺，肺功能減退，肺氣不能宣發(fā)肅降，氣道不易通暢，哮喘反復(fù)發(fā)作，胸悶癥狀不能得到良好控制，日久可致氣道上皮細(xì)胞黏液化生、網(wǎng)狀基底膜增厚、平滑肌肥大或增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，故胸悶難平?！端貑?wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通……暴上氣而喘?！敝委熡柩痧鰷纤钠邷訙p，方中桃仁、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，川芎辛香行氣，柴胡疏肝解郁，厚樸下氣除滿，茯苓滲濕健脾，蘇葉理肺舒肝，半夏化痰散結(jié)、降逆和胃，牛膝活血通經(jīng)、引血下行，配合枳殼、桔梗破氣消積、調(diào)達(dá)氣機(jī)，甘草調(diào)合諸藥。

6 典型病案

患者，男性，51歲，2016年8月11日首次至門診就診。主證：胸悶2周?；颊?周前因感冒后即出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，考慮為感冒，就診當(dāng)?shù)卦\所，口服“泰諾”后畏冷、發(fā)熱癥狀消失，出現(xiàn)胸部憋悶，周身乏力，困重，無(wú)氣喘及咳嗽等癥狀，后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT提示：雙側(cè)紋理稍增多，心電圖提示輕度心肌缺血，診為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛，病毒性心肌炎？”，含服“速效救心丸、硝酸甘油”后癥狀可稍緩解，遂來(lái)就診。證見：胸部憋悶，頭稍昏重，納差，大便溏薄，小便短赤，舌苔薄白而膩，脈濡數(shù)。行肺通氣功能檢查，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，追問(wèn)家族史，其父有“支氣管哮喘”病史。遂診斷為胸悶變異性哮喘。中醫(yī)病機(jī)為外感暑濕穢濁之邪，內(nèi)壅于肺，肺失宣肅，氣滯心胸，發(fā)為胸悶，治予藿香正氣散加減：藿香15 g，紫蘇梗10 g，白芷12 g，半夏9 g，陳皮9 g，桔梗9 g，白術(shù)9 g，茯苓12 g，厚樸9 g，大腹皮12 g，甘草3 g。服用7劑后胸悶等癥狀明顯改善，續(xù)服3劑而愈，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者于夏月暑濕季節(jié)感受暑濕穢濁之氣，侵犯口鼻、皮毛，入里犯肺，肺失宣降，氣機(jī)不利，氣滯心胸，故胸悶憋氣；濕邪重著粘膩，濕邪困表，衛(wèi)氣被郁，濕滯經(jīng)絡(luò)則周身乏力，困重；濕邪困遏，阻滯氣機(jī)的升降出入，在上則頭稍昏重，在中則納差；濕邪傷陽(yáng)，氣化不利，則大便溏薄。故予藿香正氣散解表化濕，調(diào)理氣機(jī)。方中藿香解表之風(fēng)寒，化里之濕濁為主藥；紫蘇梗、白芷解散表邪，調(diào)暢氣機(jī)；半夏、陳皮、桔梗理氣化痰；厚樸、大腹皮行氣除滿，化濕消滯；白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，消痞除滿；甘草和中。全方起到疏散表邪、芳化濕濁、補(bǔ)中健脾、疏通氣機(jī)之功效。故對(duì)外感暑濕，氣滯心胸，病發(fā)胸悶者使用藿香正氣散切中病機(jī)，從而可以收獲良效。

吾師根據(jù)多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病除與肺臟密切相關(guān)外，尚與脾、肝、腎、心諸臟有密切關(guān)系，辨證之時(shí)多靈活變通，方能取得較好療效。

［1］Shen H H，Hua W，Wang P L，et al.A new phenotype of asthma:chest tightness as the sole presenting manifestation［J］.Annals of Allergy Asthma＆Immunology，2013，111（3）:226-227.

［2］楊嵐，沈華浩.呼吸系統(tǒng)疾?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:204.

［3］余傳星，王啟國(guó)，嚴(yán)桂珍.藿香正氣散治療寒哮38例［J］.新中醫(yī)，1999，31（1）：31－32.

［4］嚴(yán)桂珍，余傳星.藿香正氣水超聲霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作的療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1999，8（增刊）：34.

［5］紀(jì)樹國(guó)，羅慰慈.胃食管反流與肺疾患［J］.中華結(jié)核和呼吸病雜志，1989，10（6）：351－353.

［6］楊保林.淺析情志與哮喘發(fā)?。跩］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：196.

（編輯 楊繼峰）

R256.12

B

2095-4441（2016）04－0035－02

2016－08－26

張晶（1978-），主治醫(yī)師，碩士學(xué)位，主要從事支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作